普外科進(jìn)展課件

普通外科醫(yī)療及護(hù)理進(jìn)展協(xié)和醫(yī)院●學(xué)科內(nèi)涵的變更與重建●微創(chuàng)觀點(diǎn)與微創(chuàng)外科●移植外科與置換觀念普通外科新進(jìn)展學(xué)科內(nèi)涵變更與重建傳統(tǒng)分科模式遭遇挑戰(zhàn)普通外科陸續(xù)?？苹鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(MDT)遠(yuǎn)程外科（telesurgery)加速康復(fù)外科（fasttracksurgery)

●學(xué)科內(nèi)涵的變更與重建●微創(chuàng)觀點(diǎn)與微創(chuàng)外科●移植外科與置換信念普通外科新進(jìn)展微創(chuàng)觀點(diǎn)與微創(chuàng)外科

微創(chuàng)并不是一門專業(yè)，也不是獨(dú)立于其他專業(yè)之外的單一學(xué)科，更不是和傳統(tǒng)學(xué)科相對(duì)立，而是外科的一個(gè)基本觀點(diǎn)，和無菌觀念一樣，貫穿于整個(gè)臨床外科的診斷治療實(shí)踐中微創(chuàng)觀念與微創(chuàng)外科內(nèi)鏡治療

微波治療激光治療介入治療病人經(jīng)受最小的打擊而得到相同或更好的治療結(jié)果授課內(nèi)容2022/11/301.我國普通外科進(jìn)展的回顧與展望2.傷口、造口護(hù)理進(jìn)展腹腔鏡外科三個(gè)階段：20世紀(jì)90年代初

腹腔鏡膽囊切除為主的病變臟器的切除90年代中后期

消化道良性病變的切除與功能恢復(fù)90年代末及21世紀(jì)初腫瘤微創(chuàng)外科時(shí)代腔鏡及微創(chuàng)外科——優(yōu)勢(shì)

安全創(chuàng)傷小出血少術(shù)前傳統(tǒng)手術(shù)后Nuss術(shù)后2022/11/30移植外科2022/11/30肝移植胰腺移植小腸移植脾移植聯(lián)合移植移植外科移植物有功能率不斷地大幅度上升

1年有功能率：肝移植達(dá)80％，少數(shù)達(dá)90％；胰腺移植同樣達(dá)到80%～90%

5年有功能率：肝與胰腺移植均達(dá)70～80％移植適應(yīng)證進(jìn)行了合理的調(diào)整新移植術(shù)式得到進(jìn)一步推廣應(yīng)用

一肝二受胰腎聯(lián)合移植小腸二期手術(shù)取代一期原位移植免疫抑制劑應(yīng)用規(guī)范

基本方案：三聯(lián)用藥（CsA為主+Aza＋強(qiáng)的松）

2022/11/30胰腺移植活體胰腺移植胰腎聯(lián)合移植小腸移植：二期手術(shù)取代一期原位移植

小腸移植肝腸聯(lián)合移植腹部全器官聯(lián)合移植

2004年親體小腸移植疝和腹壁外科2022/11/30無張力疝修補(bǔ)術(shù)

最活躍的研究領(lǐng)域傳統(tǒng)手術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)的比較比較項(xiàng)目傳統(tǒng)手術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)時(shí)間長（＞1h）短（25~30min）創(chuàng)傷大小術(shù)后疼痛時(shí)間長（3～6m）短（＜1w）恢復(fù)慢快（24～72h可出院）復(fù)發(fā)率約10％1％～5.8％恢復(fù)正常生活3m1w術(shù)前術(shù)后禁忌癥多少血管外科傳統(tǒng)開腹手術(shù)人造血管置入術(shù)腔內(nèi)治療

美麗的美女樹乳腺癌根治術(shù)后保留乳房外觀的乳腺切除術(shù)乳腺與內(nèi)分泌外科保乳手術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢胰腺外科2022/11/30

胰腺癌

早期診斷：手術(shù)療效檢測(cè)高危人群中晚期規(guī)范治療：以手術(shù)為主的綜合治療模式重癥急性胰腺炎：個(gè)體化治療方案脾與門脈高壓外科脾外科脾保留性手術(shù)脾臟移植門脈高壓外科

傾向于采用藥物治療預(yù)防性手術(shù)一般不做術(shù)式選擇更趨個(gè)體化2022/11/30胃腸外科

胃腸外科是一門古老的學(xué)科，歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)成熟。隨著內(nèi)鏡技術(shù)、腔鏡技術(shù)、釘合（stapling）技術(shù)、移植技術(shù)的應(yīng)用以及輔助治療觀念的進(jìn)展，在一定程度上開創(chuàng)了胃腸外科的新紀(jì)元。胃腸外科基礎(chǔ)研究與臨床研究的結(jié)合更趨密切

分子生物學(xué)P53免疫治療微注射基因治療胃癌的外科治療

早期胃癌的微創(chuàng)外科治療晚期胃癌的綜合治療胃腸道出血

定位和病因診斷進(jìn)展很大內(nèi)鏡、選擇性內(nèi)臟動(dòng)脈造影、放射性核素檢查小腸外科

重視黏膜屏障作用阻止腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位2022/11/30胃癌治療進(jìn)展

近年來越來越多的研究表明內(nèi)鏡下介入治療具有創(chuàng)傷小、完全切除率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、病人生活質(zhì)量高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因此已經(jīng)成為早期胃癌（EarlyGastricCancer，EGC）的首選治療方法。直腸癌的新輔助治療

新輔助治療即術(shù)前的輔助放、化療被越來越多地應(yīng)用于低位直腸癌，尤其是局部進(jìn)展期（T3～T4）或有系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低位直腸癌患者（Ⅱ～Ⅲ期）的治療中，新輔助治療能使低位直腸癌腫瘤縮小、浸潤減輕、甚至腫瘤完全消退，故能明顯增加切除率、提高保肛率、降低局部復(fù)發(fā)率，從而使病人獲得最佳的治愈機(jī)會(huì)而伴隨最小的功能喪失。胃癌治療進(jìn)展內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EndoscopicMucosalResection，EMR）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）治療進(jìn)展新輔助化療早期胃癌治療內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）EMR也稱黏膜大活檢術(shù)，是指在內(nèi)鏡下行黏膜切除，深度可以達(dá)到黏膜下組織，從而對(duì)EGC進(jìn)行診斷及治療。EMR術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查超聲內(nèi)鏡（EUS）以明確病變浸潤深度、以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。EMR注射、切割技術(shù)

EMR技術(shù)全過程

a:注射(靛胭脂)、切割技術(shù)；b:注射、抓取、切割技術(shù)；c:透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)；d:套扎輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）

過去認(rèn)為直徑大于2cm或有潰瘍形成的EGC因其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率升高而不推薦進(jìn)行EMR治療，近年研究發(fā)現(xiàn)這種觀點(diǎn)并不完全正確。很多學(xué)者嘗試通過EMR切除直徑大于2cm或有潰瘍形成的病變，但由于技術(shù)條件的限制往往不能完全切除。ESD技術(shù)

首先通過電凝方法在病變周圍進(jìn)行標(biāo)記，之后黏膜下注射使病變隆起；利用針狀電切刀或尖端絕緣針狀電切刀(Insulated-TipKnife)沿標(biāo)記部位環(huán)形切割黏膜，使黏膜層與黏膜下層部分分離；繼續(xù)向黏膜下注射，使已經(jīng)切開的病變進(jìn)一步隆起；最后用高頻圈套器切割使病變完全切除。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)

及內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）及內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)（PercutaneousEndoscopicJejunostomy,PEJ）是在內(nèi)鏡引導(dǎo)及介入下，經(jīng)皮穿刺放置胃造瘺管和（或）空腸營養(yǎng)管，以進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)和（或）進(jìn)行胃腸減壓的目的。相對(duì)于傳統(tǒng)的通過外科手術(shù)的胃造瘺及空腸造瘺術(shù)，PEG及PEJ具有操作簡便、快捷、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，且只需要局部麻醉，從而減少了全身麻醉可能的危險(xiǎn)及副作用。

小腸移植

小腸移植是治療終末期小腸功能衰竭的理想方法。現(xiàn)在小腸移植不再是一項(xiàng)被認(rèn)為成實(shí)驗(yàn)性的技術(shù)，而是治療不可逆腸衰竭的可行選擇。國際小腸移植登記處數(shù)據(jù)顯示開展的移植手術(shù)持續(xù)增加，已達(dá)每年180例，移植腸和移植患者的一年存活率均達(dá)到80%，但感染和排斥反應(yīng)仍然是術(shù)后治療過程中遇到的最棘手問題。

自1988年世界首例小腸移植開展以來，全球僅有1210例病人進(jìn)行了小腸移植手術(shù)，目前存活658例，其中最長一例生存了16年，并且95%的存活患者已完全停用TPN小腸移植

小腸移植肝腸聯(lián)合移植腹部全器官聯(lián)合移植

2008年8月6日南京軍區(qū)總醫(yī)院行同種異體全小腸移植手術(shù)謝謝！多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(MDT)避免了片面性治療、過度治療、錯(cuò)誤治療使醫(yī)療資源得以合理利用更能體現(xiàn)治療的人性化是利益關(guān)系、利益格局的調(diào)整，是利益關(guān)系的重新洗牌與重組中山醫(yī)院胃癌多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、內(nèi)鏡中心以及放射科）多學(xué)科聯(lián)合查房

2001年9月19日，遠(yuǎn)程外科治療得到突破性的發(fā)展；紐約外科醫(yī)生JacquesMarescaux教授和他的IRCAD小組（消化器官抗癌研究院）使用一臺(tái)由

ComputerMotion設(shè)計(jì)的Zeus

機(jī)器手，通過法國電信綜合多個(gè)實(shí)體技術(shù)構(gòu)成的寬頻光纜設(shè)備，替一個(gè)身在法國斯塔斯堡的女病人做手術(shù)，切除其身上的膽囊。遠(yuǎn)程外科加速康復(fù)外科核心思想在圍手術(shù)期采用各種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的方法處理病人，期望減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。加速康復(fù)外科

目前已在許多外科手術(shù)患者中獲得成功，尤其是結(jié)直腸癌患者中最為突出國外一項(xiàng)納入60例患者（平均年齡74歲）的研究結(jié)果顯示，53.3%患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出院，傳統(tǒng)治療需要10~14天國內(nèi)南京軍區(qū)總醫(yī)院普外研究所率先開展消化道腫瘤患者快速康復(fù)外科治療的臨床研究，結(jié)果顯示，患者術(shù)后4~6天即可出院主要觀點(diǎn)術(shù)前詳盡宣教，讓患者了解圍手術(shù)期治療相關(guān)知識(shí)并主動(dòng)配合結(jié)直腸手術(shù)不做腸道準(zhǔn)備無需手術(shù)禁食，主張手術(shù)前2h飲用200～400ml碳水化合物飲料緩解術(shù)前口渴、饑餓感，減少應(yīng)激，并可顯著減少術(shù)后胰島素阻抗，術(shù)前不常規(guī)放置胃管無需麻醉前用藥，更好的麻醉操作、術(shù)中保溫、術(shù)后止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早期進(jìn)食，盡早拔除導(dǎo)尿管內(nèi)鏡治療消化道息肉消化道急診止血食管、胃、結(jié)腸瘺栓堵食道胃底曲張靜脈套扎早期胃癌粘膜切除逆行膽胰管造影、十二指腸乳頭切開成形術(shù)介入內(nèi)鏡超聲

……內(nèi)鏡介入治療的優(yōu)勢(shì)不開腹、操作精巧準(zhǔn)確適應(yīng)癥寬病人損傷小、痛苦少、恢復(fù)快、費(fèi)用低可以反復(fù)進(jìn)行（這對(duì)于反復(fù)發(fā)作的息肉、結(jié)石患者特別重要）擴(kuò)大了救治范圍，一些不能耐受剖腹的危重病人，經(jīng)內(nèi)鏡介入治療取得了滿意療效

微波治療在外科的應(yīng)用治療炎癥治療腫瘤腫瘤細(xì)胞在42.5-43.5℃的溫度下就會(huì)萎縮以至于死亡治療外傷出血預(yù)防手術(shù)中出血激光治療靜脈曲張?jiān)恚焊鶕?jù)激光的熱能與特殊組織的激光效應(yīng)，充分破壞靜脈壁以達(dá)到