影響內(nèi)分泌系統(tǒng)和其他代謝的藥物

影響內(nèi)分泌系統(tǒng)和其他代謝的藥物第五篇第五篇第1頁(yè)，共58頁(yè)。概述腎上腺皮質(zhì)激素性激素與避孕藥甲狀腺激素與抗甲狀腺藥胰島素與口服降血糖藥影響其他代謝的藥物主要內(nèi)容第2頁(yè)，共58頁(yè)。生命活動(dòng)的調(diào)節(jié)神經(jīng)體液內(nèi)分泌系統(tǒng)

是指一群特殊分化的細(xì)胞組成的內(nèi)分泌腺（包括垂體、甲狀腺、腎上腺、性腺、胰島、松果體等）和分散存在于機(jī)體各處的內(nèi)分泌細(xì)胞。激素內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌的化學(xué)物質(zhì)。是內(nèi)分泌腺或組織分泌的高效能的有機(jī)化合物，分泌量甚少，故在體液內(nèi)含量極低，但效能很高。概述第3頁(yè)，共58頁(yè)。激素分類1.甾體化合物：糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素、雄激素和維生素D。血漿濃度10-7～10-9mol/L。2.肽和氨基酸衍生物：血漿濃度10-9～10-11mol/L。半衰期短:5～30min第4頁(yè)，共58頁(yè)。

激素的生理功能

調(diào)節(jié)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水、鹽等的代謝促進(jìn)細(xì)胞的增殖與分化促進(jìn)生殖器官的發(fā)育成熟。影響中樞系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)密切配合調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)

激素起著信使作用，對(duì)生理過程起著加速或減慢的作用，不能引起任何新的生理活動(dòng)。第5頁(yè)，共58頁(yè)。應(yīng)用激素去替代或增加天然激素的作用；應(yīng)用藥理劑量的激素產(chǎn)生特殊效應(yīng)；應(yīng)用藥物改變特定激素的濃度或作用；調(diào)節(jié)激素分泌。內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂時(shí)的藥物治療第6頁(yè)，共58頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥腎上腺皮質(zhì)激素

AdrenocorticalHormone第二十九章第7頁(yè)，共58頁(yè)。位于腎臟的上方，左右各一，腎上腺分為兩部分：外周部分為皮質(zhì)，占大部分；中心部分為髓質(zhì)，占小部分。簡(jiǎn)稱皮質(zhì)激素，是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，主要有鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素。腎上腺腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticalhormones）第8頁(yè)，共58頁(yè)。髄質(zhì)球狀帯束狀帯網(wǎng)狀帯

束狀帯

糖皮質(zhì)激素

網(wǎng)狀帶

性激素皮質(zhì)球狀帶鹽皮質(zhì)激素

第9頁(yè)，共58頁(yè)。球狀帶：鹽皮質(zhì)激素(Mineralocorticoids)

醛固酮(aldosterone);影響水鹽代謝受腎素-血管緊張素(Renine-Angiotensin)調(diào)節(jié)，束狀帶：糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids)

皮質(zhì)醇(cortisol);影響糖代謝及其他受ACTH(AdrenocorticotropicHormone)調(diào)節(jié),網(wǎng)狀帶：性激素(SexHormones)第10頁(yè)，共58頁(yè)。構(gòu)效關(guān)系基本結(jié)構(gòu)：甾核共同點(diǎn)：C3的酮基C4-5的雙鍵C17的二碳側(cè)鏈

都是保持生理功能所必需第11頁(yè)，共58頁(yè)。糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上有-OHC11上有=O或-OH；第12頁(yè)，共58頁(yè)。

糖皮質(zhì)激素構(gòu)效②

C6引入-CH3，抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝減弱:甲基潑尼松龍③

加氟：C9引入-F，C16引入-OH則抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝更弱；曲安奈德C16以-CH3取代，抗炎作用大增，幾乎無水鹽代謝作用；（地塞米松、倍他米松）C6再加一個(gè)F，同時(shí)在C16和C17上接以縮酮基，抗炎及水鹽代謝都強(qiáng)。①

C1～2引入雙鍵，糖代謝和抗炎增強(qiáng):潑尼松第13頁(yè)，共58頁(yè)。④

C9以α-Cl取代α-F，并制成二丙酸酯，抗炎作用更強(qiáng)且持久：倍氯米松⑤

酯化C21-OH，作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)第14頁(yè)，共58頁(yè)。第一節(jié)、糖皮質(zhì)激素

皮質(zhì)醇（cortisol,氫化可的松,hydrocordisone）

可的松(cortisone)：少量第15頁(yè)，共58頁(yè)?！痉置谡{(diào)節(jié)】下丘腦----垂體----腎上腺皮質(zhì)軸。下丘腦（CRH）

垂體前葉（ACTH）

腎上腺皮質(zhì)（皮質(zhì)醇，可的松）長(zhǎng)反饋和短反饋調(diào)節(jié)作用；應(yīng)激狀態(tài)分泌量可高于正常10倍。晝夜節(jié)律性：午夜最低，清晨最高。第16頁(yè)，共58頁(yè)?！舅巹?dòng)學(xué)】吸收

口服，肌注，皮下注射均可，吸收快而完全。可經(jīng)皮膚吸收。分布?xì)浠傻乃杉s90%與血漿蛋白結(jié)合,主要與皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白（皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，運(yùn)皮素）結(jié)合，少量與白蛋白結(jié)合。肝中分布最多代謝肝臟，合成品代謝少排泄

與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合后由尿排出第17頁(yè)，共58頁(yè)。【生理效應(yīng)】生理劑量下主要影響正常物質(zhì)代謝過程，維持其自身穩(wěn)定。1.糖代謝2.蛋白質(zhì)代謝3.脂肪代謝4.對(duì)水鹽代謝的影響

第18頁(yè)，共58頁(yè)。糖代謝血糖升高，糖異生↑，攝取利用↓。糖原合成增加過量時(shí)：引起血糖明顯升高，有加重或誘發(fā)糖尿病的傾向。蛋白質(zhì)代謝

抑制合成，促進(jìn)分解，

肝外組織蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)，蛋白質(zhì)合成抑制，血中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成負(fù)氮平衡。使氨基酸在肝中轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃缓铣伞?。過量時(shí)：生長(zhǎng)減慢，肌肉萎縮、皮膚變薄，傷口愈合不良等。第19頁(yè)，共58頁(yè)。回到不良反應(yīng)分解↑，合成↓。過量時(shí)：可使四肢皮下脂肪減少，脂肪重新分布，向心性肥胖。脂肪代謝第20頁(yè)，共58頁(yè)。機(jī)制激活脂酶CA和其他激素通過cAMP-依賴性激酶激活脂酶，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，促進(jìn)脂肪分解；本激素能促進(jìn)激酶的合成，具有“允許作用”；大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)升高血漿Ch，激活四肢皮下脂酶，使脂肪重新分布，產(chǎn)生向心性肥胖。第21頁(yè)，共58頁(yè)。對(duì)水鹽代謝的影響

鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，留Na+排K+長(zhǎng)期用藥可致水鈉潴留。抑制Ca2+、P在腸道的吸收和腎小管的重吸收，血鈣降低長(zhǎng)期用藥造成骨質(zhì)疏松。第22頁(yè)，共58頁(yè)?！咎瞧べ|(zhì)激素的藥理作用】1.抗炎作用2.免疫抑制作用3.增強(qiáng)對(duì)應(yīng)激的抵抗力4.血液與造血系統(tǒng)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用6.骨骼肌7.抗毒作用8.抗休克作用9.其它作用去作用機(jī)制第23頁(yè)，共58頁(yè)。1.抗炎作用增加機(jī)體對(duì)炎癥的耐受性以及降低炎癥的血管反應(yīng)與細(xì)胞反應(yīng)。各種炎癥各個(gè)階段第24頁(yè)，共58頁(yè)。炎癥早期（急性階段）降低毛細(xì)血管通透性，減輕充血、滲出、細(xì)胞浸潤(rùn)，改善紅、腫、熱、痛癥狀；炎癥后期抑制成纖維細(xì)胞增生和肉芽組織形成，減輕組織粘連和瘢痕形成，但可延緩傷口愈合。

退熱作用第25頁(yè)，共58頁(yè)?？寡鬃饔脵C(jī)制（1）抑制炎癥細(xì)胞的募集:抑制黏附分子，細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄（2）抑制磷脂酶A2和環(huán)氧合酶2（COX-2）；（3）抑制基因轉(zhuǎn)錄，降低細(xì)胞因子生成；IL-1-6,8,TNF（4）降低血漿補(bǔ)體濃度；（5）抑制誘導(dǎo)型NO合酶，減少NO生成；NO能增加炎性部位的滲出、水腫形成及組織損傷等?！⒁猓涸跍p輕癥狀的同時(shí)，也降低了防御功能，也使炎癥后期組織的修復(fù)功能降低，易使病灶擴(kuò)散，傷口愈合障礙?；氐椒诸惖?6頁(yè)，共58頁(yè)。2.免疫抑制作用免疫反應(yīng)是機(jī)體免疫系統(tǒng)在抗原刺激下所發(fā)生的一系列變化?？煞譃楦袘?yīng)期、增殖分化期及效應(yīng)期。超生理劑量能對(duì)免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用。第27頁(yè)，共58頁(yè)。機(jī)制①抑制抗原的吞噬加工；②抑制原淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化；急淋③抑制淋巴因子引起的炎癥反應(yīng)；DTH小劑量抑制細(xì)胞免疫；大劑量抑制體液免疫。回到分類第28頁(yè)，共58頁(yè)。3.增強(qiáng)對(duì)應(yīng)激的抵抗力

對(duì)血管反應(yīng)的影響：

提高血管對(duì)其他血管活性物質(zhì)的敏感性，降低毛細(xì)血管的通透性，并中等程度升高血壓。

在應(yīng)激反應(yīng)中的作用：環(huán)境中一切有害刺激，如麻醉、感染、中毒、創(chuàng)傷、寒冷、恐懼等因素作用于機(jī)體，引起機(jī)體一系列生理功能變化，以適應(yīng)上述種種有害刺激，都稱為應(yīng)激反應(yīng)。在這一反應(yīng)中，分泌量相應(yīng)增加，能增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力。

回到分類第29頁(yè)，共58頁(yè)。4.血液與造血系統(tǒng)①使外周血淋巴細(xì)胞，嗜酸、嗜堿和單核細(xì)胞減少，用于治療白血病。②刺激骨髓造血，使血液中紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加；③大劑量使血小板增加，纖維蛋白原增多，凝血時(shí)間縮短；回到分類第30頁(yè)，共58頁(yè)。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性欣快、激動(dòng)、失眠偶致精神失常大劑量誘發(fā)驚厥和癲癇發(fā)作?；氐椒诸惖?1頁(yè)，共58頁(yè)。6.骨骼肌正常濃度能維持肌肉的正常功能，缺乏時(shí)表現(xiàn)為軟弱、疲勞，過量可致類固醇肌病。第32頁(yè)，共58頁(yè)。7.抗毒作用抗細(xì)菌內(nèi)毒素作用。

不是直接地中和毒素，而是提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。穩(wěn)定溶酶體膜，減少致炎物質(zhì)產(chǎn)生以及內(nèi)源性致熱源釋放，具有退熱作用并改善中毒癥狀。第33頁(yè)，共58頁(yè)。8.抗休克作用擴(kuò)張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加;抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性—擴(kuò)管，改善微循環(huán);穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子MDF的形成;MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內(nèi)臟血管收縮提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。8.抗休克作用超大劑量有抗休克作用第34頁(yè)，共58頁(yè)。9.其他促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌；抑制松果體褪黑素分泌；減少甲狀腺對(duì)I-的攝取、清除和轉(zhuǎn)化。第35頁(yè)，共58頁(yè)。糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制機(jī)制甾體激素脂溶性大，進(jìn)入細(xì)胞后，與胞質(zhì)受體結(jié)合，形成二聚體的復(fù)合物，然后進(jìn)入胞核結(jié)合到DNA的類固醇反應(yīng)元件上，阻遏或誘導(dǎo)特殊基因轉(zhuǎn)錄。阻遏作用

通過抑制轉(zhuǎn)錄因子AP-1和NF-κB來抑制基因表達(dá)。如COX-2及iNOS誘導(dǎo)作用

產(chǎn)生特異mRNA，以合成特殊蛋白質(zhì)，如cAMP依賴性激酶，脂皮質(zhì)蛋白-1等（負(fù)反饋，PLA2）?！咀饔脵C(jī)制】第36頁(yè)，共58頁(yè)。第37頁(yè)，共58頁(yè)?！居猛尽?.替代療法2.嚴(yán)重感染3.自身免疫性疾病和過敏性疾病4.解除炎癥及抑制疤痕形成5.血液病6.皮膚病7.眼部疾病8.腦水腫9.急性脊髓損傷第38頁(yè)，共58頁(yè)。1.替代療法

適用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全癥、腦垂體前葉功能減退癥等。2.急性嚴(yán)重感染

用于嚴(yán)重感染并伴有明顯毒血癥或休克者，如中毒性菌痢，爆發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎等。利用其抗炎和抗過敏、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激的耐受力等作用，迅速緩解癥狀，防止腦、心等重要器官的損害，有助于病人渡過危險(xiǎn)期。

應(yīng)同時(shí)應(yīng)用足量抗生素,病毒感染一般不用第39頁(yè)，共58頁(yè)。3.自身免疫性疾病和過敏性疾病

（1）自身免疫性疾病

緩解癥狀，常綜合治療。（2）過敏性疾病其他抗過敏藥無效時(shí)應(yīng)用（3）抑制異體皮膚或臟器移植后的排斥反應(yīng)（4）支氣管哮喘吸入給藥

主要應(yīng)用其免疫抑制作用來緩解癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)。

第40頁(yè)，共58頁(yè)。4.解除炎癥及抑制疤痕形成早期可防止或減輕腦膜等重要器官的炎癥損害；炎癥后期抑制粘連、阻塞，改善疤痕過度形成造成的功能障礙。第41頁(yè)，共58頁(yè)。5.血液病可用于治療急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血等。停藥后易復(fù)發(fā)。6.皮膚病可用于治療接觸性皮炎、濕疹等7.眼部疾病

局部應(yīng)用于前眼色素層炎、外眼炎癥性疾病、內(nèi)眼術(shù)后炎癥等。第42頁(yè)，共58頁(yè)。8.腦水腫減輕或預(yù)防寄生蟲或新生物所致水腫9.急性脊髓損傷在損傷的24-36h內(nèi)大劑量靜注能減輕神經(jīng)功能損害，因抑制了自由基介導(dǎo)的細(xì)胞損傷。

10.休克

適用于各種休克，有助于病人渡過危險(xiǎn)期。對(duì)感染中毒性休克，為首選，須與抗生素同用；對(duì)過敏性休克，次選?？膳c首選藥腎上腺素合用。心源性休克要結(jié)合病因，低血容量休克補(bǔ)液。第43頁(yè)，共58頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)有兩大類：持續(xù)超生理劑量應(yīng)用所引起的不良反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)誘發(fā)或加重感染其它停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全反跳現(xiàn)象與停藥癥狀第44頁(yè)，共58頁(yè)。（一）持續(xù)超生理劑量應(yīng)用1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥生理作用增強(qiáng)，引起代謝紊亂。主要表現(xiàn)為糖尿、高血壓、向心性肥胖、乏力、浮腫、低血鉀等。負(fù)氮平衡可引起肌肉萎縮、皮膚變薄、傷口愈合延緩。阻礙骨質(zhì)形成并對(duì)抗維生素D的作用，減少鈣、磷在腸道內(nèi)的吸收，易致骨質(zhì)疏松。第45頁(yè)，共58頁(yè)。2.誘發(fā)或加重感染或使體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散：

因抗炎而不抗菌，且抑制機(jī)體的免疫力，需與敏感、足量抗菌藥物合用。3.誘發(fā)或加重潰瘍：

刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，且降低胃粘膜屏障功能。出血，穿孔等4.少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。第46頁(yè)，共58頁(yè)。5.引起胎兒畸形或腎上腺皮質(zhì)功能不全6.白內(nèi)障

兒童更易發(fā)生7.影響生長(zhǎng)發(fā)育和傷口愈合：兒童長(zhǎng)期應(yīng)用可致生長(zhǎng)發(fā)育停滯。由于延緩肉芽組織形成，外傷、手術(shù)后、角膜潰瘍等應(yīng)慎用。8.神經(jīng)精神癥狀：

欣快、激動(dòng)、失眠；可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作等。第47頁(yè)，共58頁(yè)。（二）、停藥后不良反應(yīng)1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退：因長(zhǎng)期使用抑制垂體分泌ACTH若突然停藥或停藥半年內(nèi)遇有嚴(yán)重應(yīng)激情況可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心嘔吐、無力、低血壓、休克等。

預(yù)防措施：①逐漸減量；②使用ACTH；③遇應(yīng)激情況及時(shí)給以足量皮質(zhì)激素。第48頁(yè)，共58頁(yè)。2.反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量太快使原有癥狀復(fù)發(fā)或加重。3.停藥癥狀：停藥時(shí)，出現(xiàn)一些新的癥狀：疲乏、發(fā)熱、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等，稱停藥癥狀或戒斷綜合癥。

二者都應(yīng)重新使用，癥狀控制后逐漸減量→停藥。第49頁(yè)，共58頁(yè)?！居梅ê童煶獭恳艘蛉艘虿《ǎ瑒┝侩S時(shí)調(diào)整1.小劑量替代療法：用于垂體前葉功能減退、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全，給予生理劑量2.大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克，一日量可達(dá)1g以上，療程不超過3天。3.一般劑量長(zhǎng)期療法：用于一些慢性疾病，如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、白血病等。第50頁(yè)，共58頁(yè)。3.一般劑量長(zhǎng)期療法：用于一些慢性疾病，如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、白血病等。

（1）每日晨給藥法早晨7-8時(shí)1次給予（2）隔晨給藥法每隔一日早晨7-8時(shí)1次給予

理論依據(jù)：皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，即早上8-10時(shí)為分泌高峰，午夜1-4時(shí)最低清晨1次給藥對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸及腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。4.中程療法

療程較短，小于2-3月，適于病程長(zhǎng)且患有其他病者。第51頁(yè)，共58頁(yè)。第二節(jié)鹽皮質(zhì)激素【分泌調(diào)節(jié)】

血漿電解質(zhì)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)鈉水不足→腎小球旁器→腎素釋放↑→血管緊張素I→血管緊張素II→醛固酮分泌↑→鈉水潴留

血管收縮→血壓↑水腫、高血壓血K+升高，直接刺激球狀帶合成和分泌醛固酮

醛固酮(aldosterone)第52頁(yè)，共58頁(yè)。保鈉排鉀、鈉水潴留促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+主動(dòng)重吸收，和CI-、水的被動(dòng)重吸收，使K+、H+排出增加。

作為補(bǔ)充治療用于腎上腺皮質(zhì)功能減退?！咀饔门c用途】【不良反應(yīng)】過量致水腫，高血鈉，高血壓和低血鉀。第53頁(yè)，共58頁(yè)。第三節(jié)促皮質(zhì)素促皮質(zhì)素(Corticortropin,AdrenocorticotropicHormone，ACTH)ACTH的分泌是在下丘腦CRH作用下，由腦垂體前葉合成和分泌的一種肽類激素第54頁(yè)，共58頁(yè)。主要作用

促使腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)激素。