心源性腦卒中的防治

心源性腦卒中的防治第1頁(yè)，共11頁(yè)。心源性腦卒中是心臟血栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征，占缺血性卒中的20%左右，可以說是心臟病的重要并發(fā)癥，與房顫、急性心梗、心內(nèi)血栓、瓣膜式心臟病及人工心臟瓣膜有關(guān)。對(duì)于心源性栓子的來(lái)源，一半是來(lái)源于非瓣膜性的房顫，其次是急性心梗、心室血栓、風(fēng)濕性心臟病、人工心臟瓣膜等。房顫亞型構(gòu)成比，65%是非瓣膜性房顫，其次是孤立性房顫和瓣膜性房顫。第2頁(yè)，共11頁(yè)。房顫是卒中的重要危險(xiǎn)因素，房顫導(dǎo)致卒中發(fā)病的危險(xiǎn)程度是非房顫患者的5倍，沒有經(jīng)過治療的房顫首次發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為5%。心源性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，既往有過卒中病史者年復(fù)發(fā)率為11.6%，且AF患者的卒中復(fù)發(fā)率高于非AF患者。卒中后第1年內(nèi)，AF患者的卒中復(fù)發(fā)率為6.9%，而非房顫者只有4.7%，P值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且這個(gè)差別是從2個(gè)月開始就出現(xiàn)，隨著時(shí)間的推遲區(qū)別逐漸拉大。第3頁(yè)，共11頁(yè)。臨床中我們經(jīng)常用CHADS2評(píng)分來(lái)評(píng)估房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，考慮到充血性心力衰竭，高血壓，年齡≥75歲，糖尿病，既往卒中或TIA，積分≥2分時(shí)認(rèn)為卒中風(fēng)險(xiǎn)較高。有數(shù)據(jù)顯示，CHADS2得分越高卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，當(dāng)CHADS2得分為6分的時(shí)候，卒中發(fā)生率高達(dá)18.2%。房顫導(dǎo)致卒中的致殘率、死亡率也是高于非房顫導(dǎo)致的卒中，不管是急性期、3個(gè)月、6個(gè)月還是12個(gè)月?？鼓幬镏饕娘L(fēng)險(xiǎn)也就是出血的風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分考慮了高血壓，肝、腎功能異常，卒中史，出血史，INR值波動(dòng)，高齡，藥物或嗜酒等因素，如果積分≥3分，提示出血高危，須警惕，并定期復(fù)查。第4頁(yè)，共11頁(yè)。2014年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防推薦

對(duì)于無(wú)其他明確病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律檢測(cè)，已明確是否存在房顫。對(duì)于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫的卒中患者，華法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）與達(dá)比加群（RE-LY試驗(yàn)）均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。

非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班（ROCKET-AF研究）預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的。

伴有陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫的缺血性卒中或TIA患者，啟動(dòng)華法林治療后應(yīng)將其INR控制在。第5頁(yè)，共11頁(yè)。2014年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防推薦

對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，不推薦聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑與抗血小板藥物。但若患者合并臨床冠狀動(dòng)脈疾?。ㄌ貏e是急性冠狀動(dòng)脈綜合征或置入冠狀動(dòng)脈支架后）可以考慮聯(lián)合用藥。伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（可使卒中復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低21%）。在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷也可能是合理的（ACTIVEA研究）。

多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療（14天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)8%）。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在14天之后再啟動(dòng)口服抗凝藥物治療。第6頁(yè)，共11頁(yè)。風(fēng)濕性心臟病2010年AHA/ASA指南建議：對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣膜疾病的缺血性卒中或TIA患者，不論是否存在房顫，長(zhǎng)期進(jìn)行華法林治療是合理的，INR目標(biāo)值2.5。為避免額外的出血風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用華法林和抗血小板藥物。2010年中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南：對(duì)于已規(guī)范使用抗凝藥物的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，應(yīng)加用抗血小板治療。第7頁(yè)，共11頁(yè)。急性心肌梗死未接受溶栓或支架置入術(shù)等再灌注治療的急性心肌梗死患者，在發(fā)病2周內(nèi)易發(fā)生心內(nèi)血栓。急性心肌梗死患者腦卒中發(fā)病率約2%-3%。前壁心肌梗死合并附壁血栓被認(rèn)為是缺血性腦卒中的預(yù)警。2010年AHA/ASA指南建議：缺血性卒中或TIA患者若出現(xiàn)急性心肌梗死病有超聲心動(dòng)圖等影像檢查證實(shí)左室栓子形成時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行口服抗凝治療至少三個(gè)月（INR目標(biāo)值2.5）。

2010年中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南：急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司匹林（75-325mg/d）。對(duì)于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或TIA的患者推薦使用華法林抗凝治療至少3個(gè)月，最長(zhǎng)1年。第8頁(yè)，共11頁(yè)。人工瓣膜抗凝療程：生物瓣至少抗凝治療3個(gè)月；機(jī)械瓣需要終身服用抗凝藥物?？鼓龔?qiáng)度與患瓣的位置、數(shù)量等因素相關(guān)。第9頁(yè)，共11頁(yè)。Thanksforyourattendance第10頁(yè)，共11頁(yè)。內(nèi)容梗概心源性腦卒中的防治。心源性腦卒中是心臟血栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征，占缺血性卒中的20%左右，可以說是心臟病的重要并發(fā)癥，與房顫、急性心梗、心內(nèi)血栓、瓣膜式心臟病及人工心臟瓣膜有關(guān)。心源性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，既往有過卒中病史者年復(fù)發(fā)率為11.6%，且AF患者的卒中復(fù)發(fā)率高于非AF患者。卒中后第1年內(nèi)，AF患者的卒中復(fù)發(fā)率為6.9%，而非房顫者只有4.7%，P值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且這個(gè)差別是從2個(gè)月開始就出現(xiàn)，隨著時(shí)間的推遲區(qū)別逐漸拉大。對(duì)于無(wú)其他明確病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律檢測(cè)，已明確是否存在房顫。對(duì)于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫的卒中患者，華法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）與達(dá)比加群（RE-LY試驗(yàn)）均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。伴有陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫