心內(nèi)科常用檢查及注意事項

心內(nèi)科常用操作中注意事項李秀榮第1頁，共53頁。心內(nèi)二科心電圖機第2頁，共53頁。心電圖操作

心電圖檢查最簡單、最快捷、最經(jīng)濟?？梢粤私鈾z查時的心電圖情況，判斷有無心肌缺血、心肌梗死、心律失常。不足之處是如果檢查時沒犯病，或者發(fā)作剛過去，就不能反應(yīng)疾病的實際情況。第3頁，共53頁。心電圖操作及注意事項1.常規(guī)攜帶醫(yī)囑執(zhí)行單，緊急情況除外；2.病人平臥，全身放松；不能平臥時可取半臥位，在心電圖上標記“半臥位做圖”3.心電圖各導(dǎo)聯(lián)位置安放準確4.急性前壁心梗初次做圖時標記胸導(dǎo)聯(lián)位置；必要時加做上一肋間、下一肋間；下壁心梗初次做圖時加做右室面及后壁；5.心律失常病人房顫時描記長V1；其余情況描記長II導(dǎo)；6.緊急時所做心電圖除常規(guī)記錄病人姓名、時間外，標注“病情變化時”或“心絞痛發(fā)作時”等7.描記的心電圖基線要穩(wěn)，無飄移8.必要時加大定標電壓；加快走紙速度第4頁，共53頁。十八導(dǎo)心電圖安放位置

第5頁，共53頁。十八導(dǎo)心電圖導(dǎo)聯(lián)位置肢體導(dǎo)聯(lián)：右手：紅色左手：黃色右位心？左腳：綠色右腳：黑色胸導(dǎo)聯(lián)：V1、V2：胸骨右、左側(cè)緣第四肋間；V4：左鎖骨中線第五肋間；V3：V2與V4的連線中間；V5：左腋前線V4水平；V6：左腋中線V4水平；V7:左腋后線V4水平;V8:左肩胛下角線V4水平；V9：左脊旁線V4水平；RV3、RV4、RV5分別對應(yīng)左側(cè)V3、V4、V5位置將V1-V3放在V7-V9位置V4-V6放在RV3-RV5位置，肢體導(dǎo)聯(lián)不變，描記心電圖；將V1-V3改為V7-V9;V4-V6改為RV3-RV5即可。第6頁，共53頁。心電圖的危急值1.心室撲動與心室顫動2.室速3.多源室早、RONT型室早4.頻發(fā)室早并Q-T間期延長5.預(yù)激綜合征伴快速心室率6.心室率大于180次/分的心動過速7.II度II型及II度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯8.心室率小于40次/分的心動過緩9.大于3秒的停搏10.低血鉀U波增高、高血鉀致心律失常11.心肌缺血、心肌損傷、心肌梗死

第7頁，共53頁。1.室撲與室顫第8頁，共53頁。第六節(jié)心律失常心電特征：心室撲動：(ventricularflutter)條件：a、心肌明顯受損，缺氧或代謝異常b、異位激動落在易顫期無正常的QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；頻率為200～250次/分；持續(xù)短暫，不是很快恢復(fù)，就是轉(zhuǎn)為室顫而導(dǎo)致死亡。第9頁，共53頁。第六節(jié)心律失常心電特征：

心室顫動：(ventricularfibrillation)心臟停跳前的短暫征象QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；頻率200～500次/分。

第10頁，共53頁。2.室性心動過速

第11頁，共53頁。

室性心動過速：（ventriculartachycardia)頻率多在140～200次/分，節(jié)律可稍不齊；QRS波群寬大畸形，時限通常＞0.12s；如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，P-R無固定關(guān)系（房室分離），則診斷明確；偶而心房奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室速的診斷。心電特征：第六節(jié)心律失常第12頁，共53頁。第六節(jié)心律失常心電特征：扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：（torsadedepointes,TDP)增寬變形的QRS波群以每3~10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，易轉(zhuǎn)為心室顫動第13頁，共53頁。3.多源性、RONT型室早

第14頁，共53頁。RONT:

急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖第15頁，共53頁。4.頻發(fā)室早并Q-T間期延長

第16頁，共53頁。5.預(yù)激綜合征伴快速心室率

第17頁，共53頁。6.心室率大于180次/分的心動過速

第18頁，共53頁。7.II度II型及II度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯

第19頁，共53頁。8.心室率小于40次/分的心動過緩

第20頁，共53頁。9.大于3秒的停搏

第21頁，共53頁。10.低血鉀U波增高

第22頁，共53頁。

高血鉀患者，男，62歲。慢性腎功能不全導(dǎo)致運動耐力不足數(shù)周。體格檢查一般，氧飽和度減小。心電圖顯示心律規(guī)則，正弦波形，QRS波群增寬，無明顯P波。T波與QRS波群融合（圖A）形成正弦波形（竇室節(jié)律），疑似典型高鉀血癥。患者血清鉀水平為9.1mmol每升。給予氯化鈣，碳酸氫鹽，葡萄糖，胰島素治療繼之以血液透析后患者病情穩(wěn)定。系列心電圖顯示QRS波群變窄。描記24小時后，心電圖顯示左束支模式（圖B），病情穩(wěn)定。高血鉀觸發(fā)了一系列心電圖變化，由尖形T波和PR延長開始。血鉀水平的升高導(dǎo)致QRS波群增寬及P波消失，最終出現(xiàn)正弦波形模式。如果心肌膜不穩(wěn)定會造成心律退化為心室纖維性顫動。

第23頁，共53頁。11.心肌缺血、心肌損傷、心肌梗死

第24頁，共53頁。心肌損傷

第25頁，共53頁。急性前壁心梗

第26頁，共53頁。心內(nèi)二科多參數(shù)監(jiān)護儀

第27頁，共53頁。心電監(jiān)護優(yōu)點：是可以實時觀察，及時了解病情變化，可以觀察多項指標。但受場所限制。第28頁，共53頁。心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)的位置通常使用心電監(jiān)護儀時各電極安放的位置（有5個）

右上(RA)：右鎖骨中線正下方。

右下(RL)：右鎖骨中線劍突水平處。

中間(C)：胸骨左緣第四肋間。

在上(LA)：左鎖骨中線正下方。

左下(LL)：左鎖骨中線劍突水平處。

★心電監(jiān)護的危重病人，監(jiān)護電極安放時應(yīng)留出除顫部位，可將RA、LA安放在雙肩平坦部位

第29頁，共53頁。心電監(jiān)護應(yīng)用中的注意點：1.定時觀察并記錄心率和心律；2.病人有規(guī)則的心房活動，應(yīng)選擇P波顯示良好的導(dǎo)聯(lián)（一般選II導(dǎo)；或根據(jù)病人ECG中存在的問題選擇）；3.心電監(jiān)護是為了動態(tài)監(jiān)測心率、心律變化，如發(fā)生緊急情況(前面所提到的心電圖危急值)先凍結(jié)心電圖圖形，并及時告知醫(yī)師。4.若需分析ST段異常心電圖變化，應(yīng)做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。

第30頁，共53頁。心電監(jiān)護使用中的注意點5.合理設(shè)置各監(jiān)護參數(shù)、減少因設(shè)置不合理所致的報警6.嚴禁關(guān)閉心電監(jiān)護報警7.搶救病人時先連接血癢飽和度探頭

第31頁，共53頁。除顫儀的操作

保持性能完好，備用狀態(tài)。如有危重病人、需隨時搶救者可以用做監(jiān)護、緊急情況下立即電復(fù)律、電除顫。

第32頁，共53頁。心內(nèi)一科除顫儀前面

第33頁，共53頁。心內(nèi)一科除顫儀上面

第34頁，共53頁。CCU除顫儀前面

第35頁，共53頁。CCU除顫儀上面

第36頁，共53頁。

第37頁，共53頁。

第38頁，共53頁。電除顫

★評估：病人發(fā)生室顫第39頁，共53頁。電除顫護士發(fā)現(xiàn)病人突然暈倒，立即呼叫及輕拍病人或用力按壓人中穴，有意識，呼叫醫(yī)生對癥處理；無意識，立即呼救，同時啟動EMS（胸外心臟按壓）及人工呼吸，醫(yī)師到來后，立即電除顫，繼續(xù)實施高級生命支持

第40頁，共53頁。心臟驟停:

不需電除顫！早起啟動EMS;早期CPR;高級生命支持

第41頁，共53頁。電除顫方式：1.非同步：室顫、室撲2.同步（電復(fù)律）：有自主心律：AF、Af、室上速、室速第42頁，共53頁。除顫儀能量的選擇

最大能量，一次方案；單相波：360J,后續(xù)電擊選擇相同的能量水平;雙相波：150～200J（2013年最新心肺復(fù)蘇指南）

第43頁，共53頁。我科最早的動態(tài)心電圖

第44頁，共53頁。24小時動態(tài)心電圖

第45頁，共53頁。24小時動態(tài)心電圖

第46頁，共53頁。第47頁，共53頁。動態(tài)心電圖是通過貼在病人胸前的電極，將受檢者24小時靜息、活動以及立、臥、坐位等日常狀態(tài)的心電波形，連續(xù)不斷的記錄到記錄儀中，然后輸入到電腦中，經(jīng)過綜合分析得出結(jié)論。

第48頁，共53頁。電極安放位置

第49頁，共53頁。動態(tài)心電圖

特點：記錄時間長；易于發(fā)現(xiàn)；不遺漏診斷率高！第50頁，共53頁。佩戴時注意1.易動不易靜2.皮膚宜干燥不宜潮濕3.有不適時記錄發(fā)生時間

第51頁，共53頁。

第52頁，共53頁。內(nèi)容梗概心內(nèi)科常用操作中注意事項。上一肋間、下一肋間。6.緊急時所做心電圖除常規(guī)記錄病人姓名、時間外，標注“病情變化時”或“心絞痛發(fā)作時”等。3.多源室早、RONT型室早。7.II度II型及II度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯。第六節(jié)心律失常。無正常的QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動。心室顫動：(ventricularfibrillation)。室性心動過速：（ventriculartachycardia)。增寬變形的QRS波群以