急性胃腸炎個(gè)案查房

一般資料患者胡永沛，男，66歲，因納差、嘔吐、腹痛、自解黃色稀水樣便一天入院.第1頁，共15頁。入院時(shí)身體狀況患者神志清、精神差、訴腹痛，疼痛評(píng)分4分。尿量少，每日約700ML。第2頁，共15頁。日常生活狀態(tài)飲食：食欲差，進(jìn)食少，進(jìn)食后腹痛．伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物。排泄：黃色稀水樣便，次數(shù)頻繁，無明顯粘液膿血附著．便后仍有排便不盡感。休息與睡眠：睡眠尚可，每日約7-8小時(shí)。自理能力及日?；顒?dòng)：平時(shí)生活完全能自理．第3頁，共15頁。既往史過敏史既往體健，否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳．第4頁，共15頁。個(gè)人史婚姻史家族史個(gè)人史、生于當(dāng)?shù)?，無長期外地居住史，無疫水疫地接觸史，無放射性物質(zhì)接觸史，有吸煙喝酒史，無性病及治療中．婚姻史；適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健．家族史：無家族性遺傳病史．第5頁，共15頁。心理社會(huì)及經(jīng)濟(jì)狀況家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，社會(huì)關(guān)系良好，喜歡與人交往，與親戚朋友交往密切，家庭和睦．第6頁，共15頁。體格檢查入院情況：T36.3攝氏度，P80次／分，Bp130/70mmHg，R18次／分。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，顏面無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3毫米，對(duì)光反射靈敏，腹部有壓痛嗎，無移動(dòng)性濁音，四肢活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。第7頁，共15頁。輔助檢查１．CT檢查．２．心電圖檢查．３.纖維胃鏡檢查。第8頁，共15頁。病情介紹

患者一天前受涼后出現(xiàn)食欲較前明顯減退，不欲進(jìn)食，進(jìn)食后感臍周絞痛，有便意。大便起先為黑色糊狀后改變?yōu)辄S色稀水樣便，次數(shù)頻繁，無明顯粘液及膿血附著，便后仍有排便不盡感，伴惡心嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，嘔吐后腹痛減輕。入院后給予二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，予護(hù)胃、補(bǔ)液、抗炎，止痛等藥物應(yīng)用。第9頁，共15頁。護(hù)理計(jì)劃1疼痛腹痛與破損胃粘膜被胃酸刺激有關(guān)目標(biāo)腹痛較前減輕護(hù)理措施1遵醫(yī)囑與解痙治酸、護(hù)胃等藥物應(yīng)用。2指導(dǎo)患者進(jìn)食清單易消化的流質(zhì)飲食，禁刺激性食物。3予順時(shí)針按摩腹部，或熱敷腹部，以緩解疼痛。第10頁，共15頁。護(hù)理計(jì)劃２.有體液不足的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、頻繁腹瀉有關(guān)目標(biāo)患者維持體液平衡尿量正常護(hù)理措施1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。2根據(jù)年齡、脫水程度及心肺功能情況，調(diào)節(jié)輸液速度，開始擴(kuò)容階段應(yīng)稍快，以恢復(fù)有效循環(huán)血量。3遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標(biāo)及生命體征的變化。4準(zhǔn)確記錄24h出入液量。5觀察皮膚的彈性、粘膜的濕度及末梢循環(huán)。第11頁，共15頁。護(hù)理計(jì)劃3恐懼與疼痛、疲乏、胃鏡檢查有關(guān)目標(biāo)病人主訴恐懼感減輕或消失，表現(xiàn)為能配合各種檢查、治療和護(hù)理。護(hù)理措施1熱情接待并安慰病人，將病人安置于環(huán)境安靜、溫暖的病房內(nèi)，有利于休息。2讓病人了解疾病的原因、癥狀、并發(fā)癥、治療效果及預(yù)后。3及時(shí)清理床旁血跡，傾倒嘔吐物或引流物，避免不良刺激。4必要時(shí)留親屬陪伴。5行胃鏡檢查前，做好病人的思想工作，向病人說明其檢查目的，鼓勵(lì)病人樹立信心，勿緊張，配合醫(yī)生順利完成檢查。第12頁，共15頁。護(hù)理計(jì)劃4活動(dòng)無耐力與體液丟失過多有關(guān)目標(biāo)患者耐力增加護(hù)理措施1指導(dǎo)病人在劇烈上腹痛或出現(xiàn)嘔吐時(shí)或在活動(dòng)后出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗時(shí)，要立即臥床休息，及時(shí)遵醫(yī)處理并協(xié)助其生活護(hù)理。2將病人所需日常物品置于病人容易取放的位置。3保持地面干燥，移開不必要的障礙物。4病人下床活動(dòng)、入廁及外出檢查時(shí)有專人陪同。5根據(jù)病情，與病人共同制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，并逐漸增加活動(dòng)量，延長活動(dòng)時(shí)間。第13頁，共15頁。護(hù)理計(jì)劃知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)目標(biāo)患者能理解該病的病因及相關(guān)注意事項(xiàng)護(hù)理措施1向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，使病人及家屬能理解。第14頁，共15頁。內(nèi)容梗概一般資料?；颊呱裰厩?、精神差、訴腹痛，疼痛評(píng)分4分。飲食：食欲差，進(jìn)食少，進(jìn)食后腹痛．伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物。排泄：黃色稀水樣便，次數(shù)頻繁，無明顯粘液膿血附著．便后仍有排便不盡感。個(gè)人史婚姻史家族史。入院情況：T36.3攝氏度，P80次／分，Bp130/70mmHg，R18次／分。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容。3予順時(shí)針按摩腹部，或熱敷腹部，以緩解疼痛。目標(biāo)患者維持體液平衡尿量正常。2根據(jù)年齡、脫水程度及心肺功能情況，調(diào)節(jié)輸液速度，開始擴(kuò)容階段應(yīng)稍快，以恢復(fù)有效循環(huán)血量。3遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標(biāo)及生命體征的變化。5觀察皮膚的彈性、粘膜的濕度及末梢循環(huán)。護(hù)理措施1熱情接待并安慰病人，將病人安置于環(huán)境安靜、溫暖的病房內(nèi)，有利于休息。2讓病人了解疾病的原因、癥狀、并發(fā)癥、治療效果及預(yù)后。3及時(shí)清理床旁血跡，傾倒嘔吐物或引流物，避免不良刺激。4活動(dòng)無耐力與體液丟失過