護理診斷的描述和應用

護理診斷的臨床應用第1頁，共32頁。解決問題的方法和過程

(problem-solvingprocess)護理工作中病人健康問題的解決現(xiàn)存和潛在的健康問題科學解決問題的工作方法在護理領(lǐng)域的應用---護理程序（nursingprocess)第2頁，共32頁。護理程序的步驟

評估（assessment）階段

護理診斷（nursingdiagnosis）階段計劃（planning）階段實施（implementation）階段評價（evaluation）階段第3頁，共32頁。1.護理評估

收集資料（主觀、客觀）

觀察交談體檢查閱病歷及文獻資料

2.護理診斷

分析資料分析問題形成對問題的陳述3.護理計劃

排列護理診斷的優(yōu)先順序擬定目標或預期效果選擇護理措施護理計劃成文4.實施5.護理評價

如果問題已獲解決，則不需再采取進一步的措施如果問題未獲解決，則：（1）再收集一些其他資料（2）重新評估（3）修正計劃臨床思維與決策第4頁，共32頁。護理臨床思維

護理人員在臨床實踐中對患者健康狀況的評估、診斷、護理、預防等思維過程或思維活動護理臨床思維能力運用理論、智力或經(jīng)驗對患者存在或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷和實施護理措施的決策能力評估分析判斷決策第5頁，共32頁。護理診斷（NursingDiagnosis）

護理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對存在的和潛在的健康問題以及生命過程的反應的臨床判斷是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些目標應是由護士負責的定義第6頁，共32頁。護理診斷

現(xiàn)存的（actual）潛在的（potential）健康的（healthy）綜合的（comprehensive）種類Types第7頁，共32頁。護理診斷Components

名稱Label

定義Definition

診斷依據(jù)（主要、次要依據(jù)）

Definingcharacteristics

相關(guān)因素Relatedfactors組成部分第8頁，共32頁。護理診斷的陳述健康問題problem癥狀和體征symptomsorsigns原因etiology第9頁，共32頁。護理診斷陳述

三部分陳述：即PES公式

(多用于現(xiàn)存的護理診斷)

如:氣體交換受損：紫紺、呼吸困難：與阻塞性肺氣腫有關(guān)statements第10頁，共32頁。護理診斷陳述

兩部分陳述：即PE/SE公式(用于“有…危險”的護理診斷)

如:有體液不足的危險：與頻繁腹瀉有關(guān)

statements第11頁，共32頁。護理診斷舉例：低效性呼吸型態(tài)P

紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關(guān)

SE有受傷的危險：與血紅蛋白降低有關(guān)

PE發(fā)熱：與肺部炎癥有關(guān)

SE第12頁，共32頁。合作性問題

“潛在并發(fā)癥：心律不齊”

護理診斷與醫(yī)療診斷/合作性問題的區(qū)別

NursingDiagnosisVersusMedicalDiagnosisNursingDiagnosisVersusCollaborativeProblems

第13頁，共32頁。形成診斷的過程形成診斷的描述分析資料確定問題組織和整理資料按需要將資料進行分類整理與標準比較綜合歸類初步診斷對有疑問的資料進行核實根據(jù)診斷依據(jù)確定問題確定相關(guān)因素第14頁，共32頁。注意事項

1.使用統(tǒng)一的護理診斷名稱

2.應是護理措施能夠解決的問題

3.一個護理診斷針對一個健康問題

4.明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素

5.貫徹整體的觀點

6.避免可能引起糾紛的語句

7.避免價值判斷“知識缺乏：缺乏…方面的知識”第15頁，共32頁。排列護理診斷的優(yōu)先次序EstablishingPriorities

首優(yōu)問題

High-prioritydiagnosis

——對病人生命構(gòu)成威脅的問題

中優(yōu)問題

Medium-prioritydiagnosis

——對病人健康構(gòu)成威脅的問題

次優(yōu)問題

Low-prioritydiagnosis

——對應對發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題或僅需極少護理支持的問題第16頁，共32頁。排列護理診斷的優(yōu)先順序

首優(yōu)問題——清理呼吸道無效體液不足

中優(yōu)問題——活動無耐力皮膚完整性受損

次優(yōu)問題——營養(yǎng)失調(diào)高于機體需要量娛樂能力缺陷第17頁，共32頁。排列護理診斷的原則

按照Maslow的人類基本需要層次學說排列，優(yōu)先解決生理需要Maslow’sHierarchyofHumanNeeds

了解護理對象對解決問題的意愿clientpreference

病人主觀感覺最為迫切需要解決的問題，若與治療、護理原則無沖突，可優(yōu)先解決了解病人的期望AnticipationofFutureProblems

第18頁，共32頁。排列護理診斷的原則

分析和判斷護理診斷之間的關(guān)系護理診斷順序的可變性優(yōu)先順序隨病人的反應、問題、治療的改變而改變“有---的危險”和“潛在并發(fā)癥”的排序問題第19頁，共32頁。外科常用護理診斷解讀

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

Imbalancednutrition:lessthanbodyrequirements【定義】

非禁食的個體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機體代謝需要的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*形體改變

*按身高與體重之比值計算，較正常平均值下降10%~20%或更多

次要依據(jù)：

*不能獲得足夠的食物

*有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進食

*各種引起厭惡進食的患者

*不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙

*缺乏飲食知識

【預期目標】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能敘述保持/增加體重的主要措施

3、病人能敘述保持/增加體重的有利性

4、病人接受所規(guī)定的飲食

5、病人體重增加________kg

【護理措施】

1、監(jiān)測并記錄病人的進食量

2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

3、和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計劃

4、根據(jù)病人的病因制定相應的護理措施

5、鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

6、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

第20頁，共32頁。有感染的危險Riskforinfection

【定義】

個體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*有利于感染的情況存在，并有明確的原因

*有促成因素和危險因素存在

[危險因素]

*第一道防線不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛的作用降低、分泌物pH值變化、腸蠕動變化。

*第二道防線不完善：如粒細胞減少、血紅蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或獲得性免疫異常等。

次要依據(jù)：

*有急慢性疾病

*營養(yǎng)不良

*藥物因素

*避免與病原體接觸的知識不足

*新生兒及缺少母體抗體；老年人與感染性增加有關(guān)

第21頁，共32頁。體液不足Deficientfluidvolume【定義】

個體所經(jīng)受的血管的、細胞間的或細胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。（沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、細胞間質(zhì)或細胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或以上）

?經(jīng)口攝入液體量不足

*攝入與排出呈負平衡

*體重減輕

*皮膚/粘膜干燥

次要依據(jù)：（可能存在）

*血清鈉升高

*尿量增加或減少

*尿濃縮或尿頻

*皮膚充盈度下降

*口渴、惡心、食欲不振

第22頁，共32頁。清理呼吸道無效

Ineffectiveairwayclearance【定義】

個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

*呼吸音異常[羅音(捻發(fā)音)、鼾音(笛音)]呼吸頻率或深度的變化

*呼吸增塊

*有效或無效的咳嗽和有痰或無痰的咳嗽，紫紺、呼吸困難

第23頁，共32頁。低效性呼吸型態(tài)

Ineffectivebreathingpattern【定義】

個體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地擴張或排空。（個體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而引起實際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）

*呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變

*脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變

次要依據(jù)：

*端坐呼吸

*呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣

*呼吸不均勻

*不敢有呼吸動作

第24頁，共32頁。軀體移動障礙Impairedphysicalmobility【定義】

個人處于獨立移動軀體的能力受限的狀態(tài)。（個體處于或有可能處于軀體活動受限的狀態(tài)，但并非不能活動）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

*在特定環(huán)境中，有目的的活動能力受到損害

*活動范圍受限

次要依據(jù)：

*活動被約束

*不愿意活動

第25頁，共32頁?；顒訜o耐力Activityintolerance

【定義】

個體處于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活動的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個）

*活動中：虛弱、頭暈、呼吸困難

*活動三分鐘時：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸>24次/分；脈搏>95次/分

次要依據(jù)：（可能存在）

*面色蒼白或發(fā)紺

*意識模糊

*眩暈

第26頁，共32頁。急性疼痛

Acutepain

【定義】

個體經(jīng)受或敘述有嚴重不適或不舒服的感覺。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

病人自述疼痛。

次要依據(jù)：

*咬緊牙關(guān)或握緊拳頭

*繼續(xù)進行以前的活動的能力發(fā)生了改變

*焦慮煩躁

*搓擦疼痛部位*呻吟

*異常姿勢（膝蓋頂至腹部）*身體不愿意活動或不能動*注意力不集中

*睡眠形態(tài)改變

*擔心再次受傷

*在被碰觸時退縮

*睜大或緊閉雙眼*惡心及嘔吐

第27頁，共32頁。知識缺乏DeficientKnowledge【定義】

個體處于對有關(guān)疾病或治療計劃的認知或技能不足的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1、用語言表達知識或技能的缺乏或要求信息。

2、表達了對自己健康狀態(tài)不正確的認識。

3、不能正確地履行期望的或已確定的健康行為。

次要依據(jù)：

1、不能將治療計劃融入日?；顒印?/p>

2、顯示和表達出由于錯誤信息或缺乏信息的導致的心理的變化（如焦慮、抑郁等）。

第28頁，共32頁。有皮膚完整性受損的危險

Riskforimpairedskinintegrity【定義】

個體的皮膚處于可能受損的危險狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

外部的(環(huán)境的)：

*溫度過高或過低

*化學物質(zhì)

*機械因素(壓力/約束力)

*放射因素

*軀體不能活動

*排泄物或分泌物

*潮濕內(nèi)部(軀體的)：

*服藥

*營養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)

*代謝率改變

*循環(huán)改變

*色素沉著改變

*皮膚充盈度改變

*免