Glasgow昏迷評(píng)分課件

格拉斯哥評(píng)分格拉斯哥評(píng)分由來定義評(píng)分量表（內(nèi)容）優(yōu)缺點(diǎn)記錄方法注意事項(xiàng)由來由來GlasgowComaScale格拉斯哥昏迷量表）由格拉斯哥大學(xué)的GrahamTeasdaleBryanJ.Jennett于1974年制定。

由來GlasgowComaScale格拉斯哥昏迷量表）意識(shí)水平－GCS睜眼自動(dòng)睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無 1語言正常對(duì)答 5時(shí)有混淆 4詞不達(dá)意 3無法理解 2無語言 1運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng) 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無反應(yīng) 1GCS<8分表示昏迷提示建立人工氣道

<3分預(yù)后不良意識(shí)水平－GCS睜眼運(yùn)動(dòng)GCS的主要缺陷無感覺檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題GCS的主要缺陷無感覺檢查意識(shí)水平－GCS

使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循bestguess

的原則進(jìn)行判斷評(píng)分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS

（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評(píng)分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）兩側(cè)肢體活動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評(píng)分有人工氣道的患者進(jìn)行語言評(píng)分時(shí)應(yīng)采用5-3-1評(píng)分（見下表）應(yīng)計(jì)算15-GCS的結(jié)果后與其他急性生理評(píng)分相加意識(shí)水平－GCS格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）

最佳語言反應(yīng)插管患者“語言”最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)最佳睜眼

6

遵囑活動(dòng)5定向力好定向力好疼痛定位4言語錯(cuò)亂屈曲：收回自主3只能說出單詞介于兩者之間屈曲：去皮層命令2只能發(fā)音伸展疼痛1無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）

插管患者“語言”最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)意識(shí)水平－GCS---影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對(duì)光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。意識(shí)水平－GCS---影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素意識(shí)水平－GCS2

癲癇顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。意識(shí)水平－GCS2癲癇意識(shí)水平－GCS3使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評(píng)定時(shí)往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。意識(shí)水平－GCS3使用鎮(zhèn)靜劑意識(shí)水平－GCS合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。護(hù)士在評(píng)估病人時(shí)應(yīng)注意有無合并傷,其程度如何,以排除對(duì)ＧＣＳ評(píng)分的影響。意識(shí)水平－GCS合并傷意識(shí)水平－GCS5一些特殊并發(fā)癥的影響在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識(shí)的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評(píng)分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。意識(shí)水平－GCS5一些特殊并發(fā)癥的影響意識(shí)水平－GCS以下情況不宜進(jìn)行ＧＣＳ評(píng)分①手術(shù)病人麻醉作用尚未消失;②有各種睜眼障礙;③帶氣管插管者;④經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時(shí)所得到的分值已不能代表意識(shí)障礙的準(zhǔn)確性,即不應(yīng)再進(jìn)行ＧＣＳ評(píng)估。意識(shí)水平－GCS以下情況不宜進(jìn)行ＧＣＳ評(píng)分意識(shí)水平－GCS患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無自主活動(dòng)，刺激有躲避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈GCS---6分意識(shí)水平－GCS患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困意識(shí)水平－GCS女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動(dòng)且昏迷3小時(shí)。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時(shí)發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時(shí)呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識(shí)不清，用力壓眶上時(shí)病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。GCS---6分意識(shí)水平－GCS女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)意識(shí)水平－GCS男性，70歲，患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài)，氣管切開處接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻飼流食，肢體對(duì)疼痛刺激呈過伸狀態(tài)，臥床3個(gè)月，生活不能自理。GCS---4分意識(shí)水平－GCS男性，70歲，患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài)，氣管切開處意識(shí)水平－GCS青年男性。突發(fā)頭痛2小時(shí)，伴惡心，嘔吐。體檢：意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，只能發(fā)聲，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體有不自主運(yùn)動(dòng)，刺痛時(shí)躲避，左瞳孔5mm，對(duì)光反射遲鈍。GCS---7分意識(shí)水平－GCS青年男性。突發(fā)頭痛2小時(shí)，伴惡心，嘔吐。體檢意識(shí)水平－GCS患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡(jiǎn)單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS---13分意識(shí)水平－GCS患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家意識(shí)水平－GCS男性，56歲，膽囊切除、腸粘連松解術(shù)后入ICU病房，經(jīng)口氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后1小時(shí)，患者神志清楚，呼喚睜眼，雙側(cè)肢體遵囑運(yùn)動(dòng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的言語有定位反應(yīng)，對(duì)自己不能說話表現(xiàn)輕度煩躁，經(jīng)耐心解釋后能夠配合治療。GCS—14分意識(shí)水平－GCS男性，56歲，膽囊切除、腸粘連松解術(shù)后入IC11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋觯缓笠觥白砦掏ぁ眮?。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請(qǐng)你找出這兩個(gè)句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。”此句與醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請(qǐng)同學(xué)說說本文讀來有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn) 1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接 1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂表修飾 1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折 1.而不知人之樂；2.而不知太守之樂其樂也虛詞“之”的用法用法

文本舉例表助詞“的” 1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性

而不知太守之樂其樂也表代詞 1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂)【教學(xué)提示】

更多文言現(xiàn)象請(qǐng)參見《我的積累本》。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁——瑯琊山——釀泉——醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景——四時(shí)之景山水之樂(醉景)風(fēng)俗：滁人游——太守宴——眾賓歡——太守醉宴游之樂(醉人)

心情：禽鳥樂——人之樂——樂其樂與民同樂(醉情)

可取之處

重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語感，并通過節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。

不足之處

文章難度相對(duì)較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。

會(huì)員免費(fèi)下載11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

格拉斯哥評(píng)分格拉斯哥評(píng)分由來定義評(píng)分量表（內(nèi)容）優(yōu)缺點(diǎn)記錄方法注意事項(xiàng)由來由來GlasgowComaScale格拉斯哥昏迷量表）由格拉斯哥大學(xué)的GrahamTeasdaleBryanJ.Jennett于1974年制定。

由來GlasgowComaScale格拉斯哥昏迷量表）意識(shí)水平－GCS睜眼自動(dòng)睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無 1語言正常對(duì)答 5時(shí)有混淆 4詞不達(dá)意 3無法理解 2無語言 1運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng) 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無反應(yīng) 1GCS<8分表示昏迷提示建立人工氣道

<3分預(yù)后不良意識(shí)水平－GCS睜眼運(yùn)動(dòng)GCS的主要缺陷無感覺檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題GCS的主要缺陷無感覺檢查意識(shí)水平－GCS

使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時(shí)應(yīng)遵循bestguess

的原則進(jìn)行判斷評(píng)分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計(jì)在沒有藥物影響時(shí)的GCS

（這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評(píng)分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）兩側(cè)肢體活動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評(píng)分有人工氣道的患者進(jìn)行語言評(píng)分時(shí)應(yīng)采用5-3-1評(píng)分（見下表）應(yīng)計(jì)算15-GCS的結(jié)果后與其他急性生理評(píng)分相加意識(shí)水平－GCS格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）

最佳語言反應(yīng)插管患者“語言”最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)最佳睜眼

6

遵囑活動(dòng)5定向力好定向力好疼痛定位4言語錯(cuò)亂屈曲：收回自主3只能說出單詞介于兩者之間屈曲：去皮層命令2只能發(fā)音伸展疼痛1無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）

插管患者“語言”最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)意識(shí)水平－GCS---影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對(duì)光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。意識(shí)水平－GCS---影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素意識(shí)水平－GCS2

癲癇顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。意識(shí)水平－GCS2癲癇意識(shí)水平－GCS3使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評(píng)定時(shí)往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。意識(shí)水平－GCS3使用鎮(zhèn)靜劑意識(shí)水平－GCS合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。護(hù)士在評(píng)估病人時(shí)應(yīng)注意有無合并傷,其程度如何,以排除對(duì)ＧＣＳ評(píng)分的影響。意識(shí)水平－GCS合并傷意識(shí)水平－GCS5一些特殊并發(fā)癥的影響在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識(shí)的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評(píng)分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。意識(shí)水平－GCS5一些特殊并發(fā)癥的影響意識(shí)水平－GCS以下情況不宜進(jìn)行ＧＣＳ評(píng)分①手術(shù)病人麻醉作用尚未消失;②有各種睜眼障礙;③帶氣管插管者;④經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時(shí)所得到的分值已不能代表意識(shí)障礙的準(zhǔn)確性,即不應(yīng)再進(jìn)行ＧＣＳ評(píng)估。意識(shí)水平－GCS以下情況不宜進(jìn)行ＧＣＳ評(píng)分意識(shí)水平－GCS患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無自主活動(dòng)，刺激有躲避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈GCS---6分意識(shí)水平－GCS患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困意識(shí)水平－GCS女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動(dòng)且昏迷3小時(shí)。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時(shí)發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時(shí)呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識(shí)不清，用力壓眶上時(shí)病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。GCS---6分意識(shí)水平－GCS女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)意識(shí)水平－GCS男性，70歲，患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài)，氣管切開處接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻飼流食，肢體對(duì)疼痛刺激呈過伸狀態(tài)，臥床3個(gè)月，生活不能自理。GCS---4分意識(shí)水平－GCS男性，70歲，患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài)，氣管切開處意識(shí)水平－GCS青年男性。突發(fā)頭痛2小時(shí)，伴惡心，嘔吐。體檢：意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，只能發(fā)聲，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體有不自主運(yùn)動(dòng)，刺痛時(shí)躲避，左瞳孔5mm，對(duì)光反射遲鈍。GCS---7分意識(shí)水平－GCS青年男性。突發(fā)頭痛2小時(shí)，伴惡心，嘔吐。體檢意識(shí)水平－GCS患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡(jiǎn)單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS---13分意識(shí)水平－GCS患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家意識(shí)水平－GCS男性，56歲，膽囊切除、腸粘連松解術(shù)后入ICU病房，經(jīng)口氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后1小時(shí)，患者神志清楚，呼喚睜眼，雙側(cè)肢體遵囑運(yùn)動(dòng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的言語有定位反應(yīng)，對(duì)自己不能說話表現(xiàn)輕度煩躁，經(jīng)耐心解釋后能夠配合治療。GCS—14分意識(shí)水平－GCS男性，56歲，膽囊切除、腸粘連松解術(shù)后入IC11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對(duì)作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識(shí)作者，了解作品背景作者簡(jiǎn)介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號(hào)醉翁，晚年又號(hào)“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號(hào)文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號(hào)醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號(hào)六一居士。客有問曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻枺魏?？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡(jiǎn)而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績(jī)?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號(hào)曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對(duì)于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處。【教學(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請(qǐng)學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教學(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對(duì)比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場(chǎng)景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫