舒芬太尼麻醉用于心臟手術(shù)全國多中心臨汕頭大

舒芬太尼麻醉用于心臟手術(shù)全國多中心臨床研究前言舒芬尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其化學(xué)和藥理作用于1976年首次報(bào)道。80年代美歐等國開始舒芬尼麻醉的臨床研究和應(yīng)用。我國去年開始臨床應(yīng)用舒芬尼的藥理舒芬尼為μ阿片受體高選擇性的激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)于芬太尼、嗎啡。舒芬尼與阿片受體的結(jié)合具有飽和性，可逆性和特異性。它與阿片受體的親和力是芬太尼的7.7倍以上舒芬尼與芬太尼的效價(jià)比為5～10:1舒芬尼能降低安氟醚MAC達(dá)78％，而芬太尼降低安氟醚MAC為65％，均呈現(xiàn)峰頂效應(yīng)。在人體，舒芬尼降低異氟醚的MAC達(dá)88.6%；降低異氟醚MAC達(dá)50%的血漿藥物濃度為0.145ng/ml舒芬尼的藥理舒芬尼可使MAP、HR、CI下降，SVRI上升，LVSWI、RVSWI無明顯改變；CVP增加，MPAP無明顯變化，PCWP下降，但很快恢復(fù)。與嗎啡相比心血管系統(tǒng)更穩(wěn)定，即使使用普萘洛爾時(shí)也如此脂溶性大，iv后迅速廣泛分布于體內(nèi)所有組織。主要在肝臟代謝，代謝物基本無活性舒芬尼LD50/ED50為25211，芬太尼和嗎啡分別為277和69，說明舒芬尼更安全舒芬尼的臨床應(yīng)用國外臨床研究誘導(dǎo)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)穩(wěn)定的心血管狀態(tài)時(shí)間、拔管時(shí)間舒芬尼短于芬太尼恢復(fù)自主呼吸時(shí)間舒芬尼與芬太尼無顯著差異，但恢復(fù)到足夠潮氣量的時(shí)間舒芬尼短于芬太尼舒芬尼與芬太尼用于心血管手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)均穩(wěn)定原理舒芬尼通過血腦屏障的速度較芬太尼快。藥物強(qiáng)脂溶性，在人體PH值范圍內(nèi)較少離子化，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)較快效價(jià)比舒芬尼與芬太尼為5～10:1舒芬尼終末清除半衰期短舒芬尼的臨床應(yīng)用大劑量舒芬尼（8～50μg/kg）用于心胸外科的麻醉鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)心血管及血流動(dòng)力學(xué)變化更穩(wěn)定靜脈給藥臨床副作用與芬太尼相似，納洛酮可拮抗呼吸抑制作用弱于芬太尼全國多中心臨床研究

方案研究對(duì)象風(fēng)濕性瓣膜性心臟病患者及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者。其中舒芬尼組300例，芬太尼對(duì)照組100例研究方法采用隨機(jī)、開放的設(shè)計(jì)方案，每例病人舒芬太尼用量不超過250μg/支×6（實(shí)驗(yàn)組），或芬太尼用量不超過500μg/支×30（對(duì)照組）方案麻醉前用藥，推薦方案

(1)瓣膜性心臟病麻醉前用藥為：術(shù)前2h安定10mg口服，術(shù)前30min嗎啡10mg（東莨菪堿0.3mg）肌注

(2)冠心病人麻醉前用藥為：術(shù)前2h安定10mg及必要的心血管活性藥物口服。術(shù)前30min嗎啡10mg（東莨菪堿0.3mg）肌注麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定、舒芬太尼1-4μg/kg方案麻醉維持：手術(shù)開始前至少10min持續(xù)靜注舒芬太尼（試驗(yàn)組）或芬太尼（對(duì)照組）。每例病人舒芬尼或芬太尼的用量依手術(shù)時(shí)間、病人心功能狀況、術(shù)中循環(huán)反應(yīng)而定。舒芬太尼總量不超過1.5mg，芬太尼總量不超過15mg。體外循環(huán)開始可從體外循環(huán)機(jī)注入咪唑安定0.1mg/kg，如需追加，間隔時(shí)間不得短于30min。體外循環(huán)全程咪唑安定總量不得超過0.1mg/kg×3次。術(shù)中全程吸入麻醉藥的濃度不超過1%(特指揮發(fā)罐指示的濃度，新鮮氣流量推薦為1.0L/min方案治療過程（1）第一階段:試驗(yàn)前期患者在試驗(yàn)前期做病史回顧，并接受全面體檢，初步確定使用試驗(yàn)藥物（2）第二階段:術(shù)中治療期積極術(shù)前準(zhǔn)備，選擇擇期手術(shù)治療病人，均在全麻、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。術(shù)中細(xì)心觀察血流動(dòng)力學(xué)變化（3）第三階段:術(shù)后恢復(fù)期術(shù)后細(xì)心觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，清醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間及可能與舒芬太尼或芬太尼有關(guān)的其它反應(yīng)方案評(píng)價(jià)指標(biāo):(1)血液動(dòng)力學(xué)：詳細(xì)記錄麻醉誘導(dǎo)前、后，術(shù)中，及氣管拔管前、后的各項(xiàng)指標(biāo)(2)血?dú)夥治觯盒g(shù)前、術(shù)中，氣管拔管前、后的各項(xiàng)指標(biāo)(3)圍術(shù)期血管活性藥物的用量(4)術(shù)后清醒時(shí)間和氣管拔管時(shí)間伴隨治療:詳細(xì)記錄合并其他同期手術(shù)情況以及術(shù)后采取的重要治療措施，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、血濾、血透、腹透、氣管切開、胸腔或心包穿刺等入選標(biāo)準(zhǔn)慢性瓣膜性心臟病患者

(1)18—55歲男或女性需要瓣膜置換術(shù)治療的慢性瓣膜性心臟病患者

(2)根據(jù)1998年11月3日美國‘Circulation’發(fā)表的關(guān)于瓣膜性心臟病患者臨床治療指南（GuidelinesfortheManagementofPatientswithValvularHeartDisease）指定的標(biāo)準(zhǔn)

(3)患者具有慢性瓣膜性心臟病病史；相關(guān)的物理及輔助檢查證實(shí)患有明確的嚴(yán)重瓣膜病變；慢性瓣膜病變所致的心臟功能明顯受損的臨床表現(xiàn)(癥狀與體征)

(4)超聲心動(dòng)圖及胸片檢查示慢性瓣膜性心臟病患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%，左心室舒張末期直徑≤70mm，心胸比≤0.70入選標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者⑴18—70歲男性或女性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄≥60%或左主干嚴(yán)重病變，均有典型心絞痛或心肌梗塞病史⑵擬擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者⑶左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥40%，左心室舒張末期直徑≤65mm，心胸比≤0.65排除標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖及胸片檢查示：①冠心病患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%，左心室舒張末期直徑(LVEDD)＞65mm，心胸比＞0.65。②瓣膜性心臟病患者LVEF＜50%，LVEDD＞70mm，心胸比＞0.70既往有心臟手術(shù)史感染性心內(nèi)膜炎所致瓣膜病變重要臟器功能嚴(yán)重受損凝血功能異常嚴(yán)重室性心律失常哺乳及妊娠婦女精神或法律上的殘疾患者伴發(fā)其它可能妨礙其入組或影響其生存的嚴(yán)重疾病，如腫瘤近三個(gè)月內(nèi)有過試驗(yàn)采血者有嚴(yán)重過敏史者結(jié)果兩組入選病人術(shù)前一般情況均無顯著差異。其中瓣膜病人214例（舒芬尼組168例，芬太尼組46例），搭橋病人186例（舒芬尼組108例，芬太尼組54例）瓣膜病術(shù)前舒芬尼組和芬太尼組LVEF與LVEDD無顯著差異；搭橋組術(shù)前LVEDD芬太尼組小于舒芬尼組，有顯著差異。兩組LVEF無顯著差異術(shù)前心功能分級(jí)無顯著差異

結(jié)果誘導(dǎo)總量(μg/例)

舒芬尼芬太尼瓣膜組157.26±52.79763.18±484.28搭橋組204.43±80.36960.00±354.16結(jié)果

誘導(dǎo)濃度(μg/kg)

舒芬尼芬太尼瓣膜組2.71±0.8417.17±3.65搭橋組2.75±1.0213.87±5.31瓣膜組血流動(dòng)力學(xué)變化兩組誘導(dǎo)后收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率均明顯降低，較誘導(dǎo)前有顯著性差異術(shù)中收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均低于誘導(dǎo)前水平心率除誘導(dǎo)后有顯著降低外，其余時(shí)段與誘導(dǎo)前無顯著性差異以上結(jié)果組間比較均無顯著性差異瓣膜組血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果

心率收縮壓舒張壓

舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼誘導(dǎo)前誘導(dǎo)中據(jù)胸骨后維持期轉(zhuǎn)流前停機(jī)10min關(guān)胸術(shù)畢術(shù)后2h拔管前拔管后82.02±16.3872.36±13.0288.79±16.0880.23±12.4578.93±19.1386.11±11.8087.30±12.0884.83±11.0288.51±13.6888.40±13.3188.21±11.0185.49±24.1177.53±20.2689.07±17.6680.73±14.8180.25±19.2087.82±15.8689.42±16.9088.53±16.0593.37±14.2391.69±14.3291.34±14.27117.89±15.28103.74±10.20110.74±11.36102.79±10.2697.67±10.91106.70±9.64113.55±8.75108.45±7.61116.43±14.18113.21±9.22113.36±9.52123.02±15.81109.62±12.65118.29±12.36109.93±11.69105.60±10.36108.27±10.34113.16±13.69109.87±9.21115.47±9.75114.82±11.21115.91±11.1967.49±10.8361.79±10.3665.00±9.3961.6±69.3058.13±10.2163.02±7.2467.17±7.6665.55±7.8269.19±8.8966.77±7.7267.66±6.5869.07±11.3862.69±10.9966.87±9.7362.31±8.6561.60±7.4761.67±8.8964.09±7.9564.27±8.5768.31±8.3165.96±8.8366.33±8.33搭橋組血流動(dòng)力學(xué)變化誘導(dǎo)后收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率均明顯降低，較誘導(dǎo)前有顯著性差異術(shù)中收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均低于誘導(dǎo)前水平心率誘導(dǎo)后至體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前顯著低于誘導(dǎo)前水平；停機(jī)后顯著高于誘導(dǎo)前水平，兩項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義芬太尼組自誘導(dǎo)后至手術(shù)結(jié)束心率低于舒芬尼組，除體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義搭橋組血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果

心率收縮壓舒張壓

舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼誘導(dǎo)前誘導(dǎo)中鋸胸骨后術(shù)中轉(zhuǎn)流前停機(jī)10min關(guān)胸術(shù)畢術(shù)后2h拔管前拔管后66.05±15.1159.8±313.2166.05±18.0260.41±14.3963.17±17.69×80.35±16.7680.04±16.7480.48±16.4088.17±15.0195.26±14.3994.14±14.8167.67±17.2958.00±8.9058.87±8.8355.67±7.8556.08±7.81*74.93±7.0074.50±7.7875.20±8.1679.60±12.0689.73±15.4988.60±15.90129.26±26.00113.83±15.72120.5214.25108.43±9.24110.75±9.40107.91±8.88112.57±10.57109.17±8.87123.4318.80125.87±16.10125.83±17.28129.80±14.72108.40±13.55125.9314.07113.00±8.01105.67±7.20106.53±9.68113.40±8.28113.29±10.16124.33±15.51125.60±14.05125.00±15.1868.13±12.4363.48±9.4167.74±12.4561.26±9.3762.00±7.8661.22±8.4563.61±7.3761.30±6.7769.30±10.3566.52±7.2266.87±7.0368.87±10.3559.20±5.3669.00±9.3763.93±6.7060.08±7.9859.33±7.8363.20±6.4262.93±7.8169.87±6.5568.80±7.5970.33±7.81