版COPD的診治指南課件

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江西省胸科醫(yī)院內(nèi)容COPD定義COPD診斷

COPD評估COPD穩(wěn)定期治療COPD急性加重期治療江西省胸科醫(yī)院內(nèi)容COPD定義定義2017版：COPD是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。2016版：COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。定義2017版：COPD是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣

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COPD評估COPD穩(wěn)定期治療COPD急性加重期治療江西省胸科醫(yī)院內(nèi)容COPD定義指南給出了診斷COPD的路徑圖：COPD的診斷指南給出了診斷COPD的路徑圖：COPD的診斷考慮COPD診斷的主要指征（新增）（新增）（新增）（新增）考慮COPD診斷的主要指征（新增）（新增）（新增）（新增）肺功能檢測2017版對肺功能的描述增加了一定的篇幅：給出了典型COPD肺功能圖形（與16版相同）：正常肺功能阻塞性肺疾病肺功能檢測2017版對肺功能的描述增加了一定的篇幅：正常肺功肺功能增加內(nèi)容

氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)：FEV1/FVC的固定比率<0.70（吸入支氣管舒張劑后）該標(biāo)準(zhǔn)相對簡單并且獨立于參考值，已經(jīng)在許多臨床試驗形成確鑿證據(jù)基礎(chǔ)?？赡軐?dǎo)致老年患者COPD的過度診斷<45歲成人診斷頻率偏低的問題，尤其是輕度患者。但使用固定比例的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致誤診和過度治療的風(fēng)險是有限的，因為肺功能測定法診斷COPD只是臨床建立的一個參數(shù)，附加參數(shù)是癥狀和其他風(fēng)險因素。肺功能增加內(nèi)容

氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)：FEV1/FVC的肺功能篩查在具有癥狀或危險因素的人群（例如>20包?年的吸煙史或復(fù)發(fā)性胸部感染），肺功能是早期發(fā)現(xiàn)COPD的一種方法。不建議沒有任何顯著暴露于煙草或其他有害刺激物的無癥狀個體進行肺功能篩查；在具有癥狀和/或風(fēng)險因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，而不是對普通人群進行篩查。肺功能篩查COPD的評估內(nèi)容評估氣流受限嚴(yán)重程度：GOLD肺功能分級評估癥狀

mMRC評分

CAT評分3.急性加重風(fēng)險評估COPD的評估內(nèi)容評估氣流受限嚴(yán)重程度：GOLD肺功能分級COPD的評估GOLD肺功能分級、mMRC評分、CAT評分同以前版本，無變化。4:COPD的評估GOLD肺功能分級、mMRC評分、CAT評分同COPD評估測試（CAT評分）COPD評估測試（CAT評分）

江西省胸科醫(yī)院CAT評分江西省胸科醫(yī)院CAT評分急性加重風(fēng)險的評估GOLD3和GOLD4的患者的急性加重風(fēng)險更高。頻繁急性加重（每年兩次或以上）的最好的預(yù)測因子是既往的治療事件。嗜酸性粒細胞計數(shù)（急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物）較高的血嗜酸性粒細胞計數(shù)可預(yù)測急性加重風(fēng)險的增加。對伴有嗜酸性粒細胞增高的急性加重患者，ICS/LABA比單用LABA效果更為顯著。血液嗜酸性粒細胞計數(shù)可做為有癥狀惡化病史患者COPD急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物，可以預(yù)測ICS對預(yù)防急性加重治療的效果。嗜酸性粒細胞計數(shù)在臨床中應(yīng)用的臨界值仍不確定。急性加重風(fēng)險的評估GOLD3和GOLD4的患者的急性加重舊版ABCD評估工具與新版ABCD評估工具比較新“ABCD”評估工具舊版ABCD評估工具與新版ABCD評估工具比較新“ABCD”新ABCD評估工具例如：有兩個患者，均FEV1<30％的預(yù)計值，CAT評分18，其中一個患者在過去一年沒有加重，而另一個在過去一年有3次加重。兩者在先前的分類方案中均將被分為GOLDD組。但是按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者將被標(biāo)記為GOLD4級，D組，沒有加重的患者為GOLD4級，B組。新ABCD評估工具例如：有兩個患者，均FEV1<30％的

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COPD評估COPD穩(wěn)定期治療COPD急性加重期治療江西省胸科醫(yī)院內(nèi)容COPD定義

江西省胸科醫(yī)院COPD穩(wěn)定期的治療方案減少危險因素的暴露吸煙室內(nèi)外空氣污染職業(yè)暴露藥物治療其它治療江西省胸科醫(yī)院COPD穩(wěn)定期的COPD常用藥物中文名英文縮寫代表藥物短效M受體阻滯劑SAMA異丙托溴銨（愛全樂）短效?2激動劑SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（萬托林）吸入糖皮質(zhì)激素ICS布地奈德，氟替卡松長效?2受體激動劑LABA(茚達/福莫/沙美)特羅LABA＋ICS信必可，舒利迭長效M受體阻滯劑LAMA噻托溴銨

茶堿氨茶堿，多索茶堿磷酸二脂酶-4抑制劑PDE-4羅氟司特糖皮質(zhì)激素潑尼松，甲強龍肺炎疫苗流感疫苗COPD常用藥物中文名英文縮寫代表藥物短效M受體阻滯劑SAM穩(wěn)定期藥物治療策略A組患者：所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長效），評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑B組患者：B組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）：長效支擴劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支擴劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受；若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療；若患者存在重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始用藥；若加用另外一種支氣管擴張劑沒有改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑；需要綜合考慮B組患者可能存在的、對癥狀和預(yù)后有影響的合并癥。穩(wěn)定期藥物治療策略A組患者：C組患者C組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項頭對頭研究中，LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA；若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎風(fēng)險，因此首選是LAMA/LABA。穩(wěn)定期COPD藥物治療策略C組患者穩(wěn)定期COPD藥物治療策略對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險更高。某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細胞增多的患者）可能從首選LABA/ICS中獲益；對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進行中；轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對FEV1%預(yù)計值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級治療、停用ICS：研究表明在治療無效且增加不良反應(yīng)時撤除ICS不會帶來額外風(fēng)險。穩(wěn)定期COPD藥物治療策略對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：穩(wěn)定其他治療長期氧療：持續(xù)15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者預(yù)后無創(chuàng)呼吸機+長期氧療：有可能改善存在高碳酸血癥患者的預(yù)后肺康復(fù)及營養(yǎng)治療肺減容術(shù)及肺泡切除術(shù)對部分患者有效

對于晚期慢阻肺，且不能行肺減容術(shù)或肺泡切除的患者，可考慮肺移植術(shù)。

吸入管理地位進一步提高其他治療長期氧療：持續(xù)15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者

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COPD評估COPD穩(wěn)定期治療COPD急性加重期治療江西省胸科醫(yī)院內(nèi)容COPD定義

江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重期治療1.住院治療指征和分級治療2.AECOPD患者的藥物治療3.機械通氣江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重

江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重期治療1.住院治療指征和分級治療2.AECOPD患者的藥物治療3.機械通氣江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重普通病房住院治療指征：（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；（2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；（4）有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；（5）初始藥物治療急性加重失??；（6）高齡患者；（7）診斷不明確；（8）院外治療無效或醫(yī)療條件差。住院治療指征普通病房住院治療指征：住院治療指征住院治療指征入住ICU的指征：（1）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差；（2）意識狀態(tài)改變（如意識模糊、昏睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進行性惡化，和/或嚴(yán)重進行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）（4）需要有創(chuàng)機械通氣；（5）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。住院治療指征入住ICU的指征：AECOPD的分級治療

根據(jù)2004年ATS/ERS慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)以及2017GOLD報告，將AECOPD的嚴(yán)重程度分為3級：Ⅰ級，無呼吸衰竭AECOPD患者的處理；Ⅱ級，無生命危險的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的處理；Ⅲ級，有生命危險的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的處理。AECOPD的分級治療根據(jù)2004年ATS/Ⅰ級Ⅰ級Ⅱ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅲ級

江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重期治療1.住院治療指征和分級治療2.AECOPD患者的藥物治療3.機械通氣江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重1.控制性氧療氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平（PaO2

>60mmHg或SaO2>90%）。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2

潴留及呼吸性酸中毒。1.控制性氧療氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)2.支氣管擴張劑單一吸入短效β2受體激動劑，或短效β2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。雖然尚無臨床研究評價吸入長效支氣管擴張劑聯(lián)用或不聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用,仍建議在急性加重期維持這些藥物治療或在出院前盡早地開始應(yīng)用。茶堿可適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者,但副作用2.支氣管擴張劑單一吸入短效β2受體激動劑，或短效β23.糖皮質(zhì)激素AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時間，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險，縮短住院時間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當(dāng)。目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確。世界各地學(xué)術(shù)團隊在論述AECOPD治療方案時,推薦應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素劑量和療程存在一定的差異。目前推薦使用潑尼松30~40mg/d,療程9~14d3.糖皮質(zhì)激素AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激治療時素推薦劑量和療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激治療時素推薦劑量和療程4.抗菌藥物抗菌藥物的應(yīng)用指征①在AECOPD時，同時出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀；③嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。

三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。4.抗菌藥物抗菌藥物的應(yīng)用指征4.抗菌藥物抗菌藥物的類型：

臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r選擇。對于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和/或需要機械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因為此時可能存在革蘭陰性桿菌（例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。4.抗菌藥物抗菌藥物的類型：4.抗菌藥物抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5-7d，特殊情況可以適當(dāng)延長抗菌藥物的應(yīng)用時間。4.抗菌藥物抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時間：4.抗菌藥物初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通常可分成2組：A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。【以下數(shù)點提示銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項中的一項，應(yīng)考慮可能銅綠假單胞菌感染：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重（FEV1＜30%）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）】4.抗菌藥物初始抗菌治療的建議：4.抗菌藥物A組：有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。B組：如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。4.抗菌藥物A組：有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性4.抗菌藥物初始經(jīng)驗抗感染治療失敗的原因①初始經(jīng)驗治療未能覆蓋引起感染病原微生物,如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌(包括MRSA)、鮑曼不動桿菌和其他非發(fā)酵菌。②長期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染。③引起感染的細菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌。④進行有創(chuàng)機械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。4.抗菌藥物初始經(jīng)驗抗感染治療失敗的原因4.抗菌藥物初始經(jīng)驗治療失敗的處理措施:①尋找治療無效的非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等;②重新評價可能的病原體;③更換抗菌藥物,使之能覆蓋銅綠假單胞菌,耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌,或根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果對新的抗菌藥物治療方案進行調(diào)整。4.抗菌藥物初始經(jīng)驗治療失敗的處理措施:5.經(jīng)驗性抗病毒治療的問題（1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD（2）對疑有流感的AECOPD患者進行經(jīng)驗性抗病毒治療時，需注意發(fā)病時間：抗病毒治療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間<2d、并且正處于流感爆發(fā)時期的高?；颊摺?.經(jīng)驗性抗病毒治療的問題（1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治6其他治療措施在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識別并治療伴隨疾病（冠心病、糖尿病、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血等）。6其他治療措施在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補充液體和電解質(zhì)

江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重期治療1.住院治療指征和分級治療2.AECOPD患者的藥物治療3.機械通氣江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重機械通氣的臨床應(yīng)用目的

糾正嚴(yán)重的低氧血癥,增加PaO2,使SaO2>90%,改善重要臟器的氧供應(yīng);②治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍;③緩解呼吸窘迫,當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時,逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀;④糾正呼吸肌群的疲勞。⑤降低全身或心肌的氧耗量機械通氣的臨床應(yīng)用目的糾正嚴(yán)重的低氧血癥,增加PaO2無創(chuàng)機械通氣（NIV）

適應(yīng)證NIV適應(yīng)證(至少符合以下1個條件)呼吸性酸中毒(動脈血pH≤7.35和/或PaCO2>6kPa或45mmHg)嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀,提示呼吸肌疲勞;呼吸功增加;例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸,出現(xiàn)胸腹矛盾運動;或者肋間隙肌群收縮雖然持續(xù)氧療,但仍然有低氧血癥無創(chuàng)機械通氣（NIV）適應(yīng)證NIV適應(yīng)證(至少符合以NIV相對禁忌證

呼吸停止或呼吸明顯抑制心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死)精神狀態(tài)改變,不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷NIV相對禁忌證

呼吸停止或呼吸明顯抑制有創(chuàng)通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)呼吸或心臟驟停精神狀態(tài)受損,嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制大量吸入或持續(xù)嘔吐長期不能排出呼吸道的分泌物嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定,對液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)嚴(yán)重的室性心律失常威脅生命的低氧血癥,NIV無效或不能耐受NIV有創(chuàng)通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用版COPD的診治指南課件版COPD的診治指南課件版COPD的診治指南課件[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩2．電訊臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。[串點成面·握全局][串點成面·握全局]版COPD的診治指南課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。2．特點1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖版COPD的診治指南課件[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆答案]

C[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學(xué)習(xí)中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的版COPD的診治指南課件[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[典題例析][例2](2010·福建高考)上海是近[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠不及電報快。20世紀(jì)30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()版COPD的診治指南課件關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)時代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)近代交通由傳統(tǒng)的人力工具逐漸演變?yōu)?/p>

機械動力牽引的新式交通工具，火車、

汽車、電車、輪船、飛機先后出現(xiàn)。(2)通訊工具由傳統(tǒng)的郵政通信發(fā)展為先進

的電訊工具，有線電報、電話、無線電

報先后發(fā)明。(3)近代以來，交通、通訊工具的進步，推

動了經(jīng)濟與社會的發(fā)展。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)圖說歷關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)時代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)1911年，革命黨人發(fā)動武昌起義，辛亥革命爆發(fā)，隨后建立了中華民國，頒布了《中華民國臨時約法》；辛亥革命是中國近代化進程的里程碑。(2)1924年國民黨“一大”召開，標(biāo)志著第

一次國共

合作正式實現(xiàn)，國民大革命興起。(3)1926年國民革命軍出師北伐，連克武昌、九江，直搗南京、上海，取得巨大成功。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)時圖說關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)時代潮流圖說歷史主旨句歸納(1)20世紀(jì)初，孫中山提出“民族、民權(quán)、

民生”三民主義，成為以后辛亥革命的

指導(dǎo)思想。(2)三民主義沒有明確提出反帝要求，也沒

有提出廢除封建土地制度，是一個不徹

底的資產(chǎn)階級革命綱領(lǐng)。(3)1924年，孫中山將三民主義發(fā)展為新三

民主義，明確提出了反帝要求，它成為

第一次國共合作的政治基礎(chǔ)和國民大革

命的旗幟。關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應(yīng)時圖說版COPD的診治指南版COPD的診治指南

江西省胸科醫(yī)院內(nèi)容COPD定義COPD診斷

COPD評估COPD穩(wěn)定期治療COPD急性加重期治療江西省胸科醫(yī)院內(nèi)容COPD定義定義2017版：COPD是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。2016版：COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進展性，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。定義2017版：COPD是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣

江西省胸科醫(yī)院內(nèi)容COPD定義COPD診斷

COPD評估COPD穩(wěn)定期治療COPD急性加重期治療江西省胸科醫(yī)院內(nèi)容COPD定義指南給出了診斷COPD的路徑圖：COPD的診斷指南給出了診斷COPD的路徑圖：COPD的診斷考慮COPD診斷的主要指征（新增）（新增）（新增）（新增）考慮COPD診斷的主要指征（新增）（新增）（新增）（新增）肺功能檢測2017版對肺功能的描述增加了一定的篇幅：給出了典型COPD肺功能圖形（與16版相同）：正常肺功能阻塞性肺疾病肺功能檢測2017版對肺功能的描述增加了一定的篇幅：正常肺功肺功能增加內(nèi)容

氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)：FEV1/FVC的固定比率<0.70（吸入支氣管舒張劑后）該標(biāo)準(zhǔn)相對簡單并且獨立于參考值，已經(jīng)在許多臨床試驗形成確鑿證據(jù)基礎(chǔ)?？赡軐?dǎo)致老年患者COPD的過度診斷<45歲成人診斷頻率偏低的問題，尤其是輕度患者。但使用固定比例的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致誤診和過度治療的風(fēng)險是有限的，因為肺功能測定法診斷COPD只是臨床建立的一個參數(shù)，附加參數(shù)是癥狀和其他風(fēng)險因素。肺功能增加內(nèi)容

氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)：FEV1/FVC的肺功能篩查在具有癥狀或危險因素的人群（例如>20包?年的吸煙史或復(fù)發(fā)性胸部感染），肺功能是早期發(fā)現(xiàn)COPD的一種方法。不建議沒有任何顯著暴露于煙草或其他有害刺激物的無癥狀個體進行肺功能篩查；在具有癥狀和/或風(fēng)險因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，而不是對普通人群進行篩查。肺功能篩查COPD的評估內(nèi)容評估氣流受限嚴(yán)重程度：GOLD肺功能分級評估癥狀

mMRC評分

CAT評分3.急性加重風(fēng)險評估COPD的評估內(nèi)容評估氣流受限嚴(yán)重程度：GOLD肺功能分級COPD的評估GOLD肺功能分級、mMRC評分、CAT評分同以前版本，無變化。4:COPD的評估GOLD肺功能分級、mMRC評分、CAT評分同COPD評估測試（CAT評分）COPD評估測試（CAT評分）

江西省胸科醫(yī)院CAT評分江西省胸科醫(yī)院CAT評分急性加重風(fēng)險的評估GOLD3和GOLD4的患者的急性加重風(fēng)險更高。頻繁急性加重（每年兩次或以上）的最好的預(yù)測因子是既往的治療事件。嗜酸性粒細胞計數(shù)（急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物）較高的血嗜酸性粒細胞計數(shù)可預(yù)測急性加重風(fēng)險的增加。對伴有嗜酸性粒細胞增高的急性加重患者，ICS/LABA比單用LABA效果更為顯著。血液嗜酸性粒細胞計數(shù)可做為有癥狀惡化病史患者COPD急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物，可以預(yù)測ICS對預(yù)防急性加重治療的效果。嗜酸性粒細胞計數(shù)在臨床中應(yīng)用的臨界值仍不確定。急性加重風(fēng)險的評估GOLD3和GOLD4的患者的急性加重舊版ABCD評估工具與新版ABCD評估工具比較新“ABCD”評估工具舊版ABCD評估工具與新版ABCD評估工具比較新“ABCD”新ABCD評估工具例如：有兩個患者，均FEV1<30％的預(yù)計值，CAT評分18，其中一個患者在過去一年沒有加重，而另一個在過去一年有3次加重。兩者在先前的分類方案中均將被分為GOLDD組。但是按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者將被標(biāo)記為GOLD4級，D組，沒有加重的患者為GOLD4級，B組。新ABCD評估工具例如：有兩個患者，均FEV1<30％的

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COPD評估COPD穩(wěn)定期治療COPD急性加重期治療江西省胸科醫(yī)院內(nèi)容COPD定義

江西省胸科醫(yī)院COPD穩(wěn)定期的治療方案減少危險因素的暴露吸煙室內(nèi)外空氣污染職業(yè)暴露藥物治療其它治療江西省胸科醫(yī)院COPD穩(wěn)定期的COPD常用藥物中文名英文縮寫代表藥物短效M受體阻滯劑SAMA異丙托溴銨（愛全樂）短效?2激動劑SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（萬托林）吸入糖皮質(zhì)激素ICS布地奈德，氟替卡松長效?2受體激動劑LABA(茚達/福莫/沙美)特羅LABA＋ICS信必可，舒利迭長效M受體阻滯劑LAMA噻托溴銨

茶堿氨茶堿，多索茶堿磷酸二脂酶-4抑制劑PDE-4羅氟司特糖皮質(zhì)激素潑尼松，甲強龍肺炎疫苗流感疫苗COPD常用藥物中文名英文縮寫代表藥物短效M受體阻滯劑SAM穩(wěn)定期藥物治療策略A組患者：所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長效），評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑B組患者：B組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）：長效支擴劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支擴劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受；若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療；若患者存在重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始用藥；若加用另外一種支氣管擴張劑沒有改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑；需要綜合考慮B組患者可能存在的、對癥狀和預(yù)后有影響的合并癥。穩(wěn)定期藥物治療策略A組患者：C組患者C組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項頭對頭研究中，LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA；若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎風(fēng)險，因此首選是LAMA/LABA。穩(wěn)定期COPD藥物治療策略C組患者穩(wěn)定期COPD藥物治療策略對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險更高。某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細胞增多的患者）可能從首選LABA/ICS中獲益；對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進行中；轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對FEV1%預(yù)計值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級治療、停用ICS：研究表明在治療無效且增加不良反應(yīng)時撤除ICS不會帶來額外風(fēng)險。穩(wěn)定期COPD藥物治療策略對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：穩(wěn)定其他治療長期氧療：持續(xù)15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者預(yù)后無創(chuàng)呼吸機+長期氧療：有可能改善存在高碳酸血癥患者的預(yù)后肺康復(fù)及營養(yǎng)治療肺減容術(shù)及肺泡切除術(shù)對部分患者有效

對于晚期慢阻肺，且不能行肺減容術(shù)或肺泡切除的患者，可考慮肺移植術(shù)。

吸入管理地位進一步提高其他治療長期氧療：持續(xù)15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者

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COPD評估COPD穩(wěn)定期治療COPD急性加重期治療江西省胸科醫(yī)院內(nèi)容COPD定義

江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重期治療1.住院治療指征和分級治療2.AECOPD患者的藥物治療3.機械通氣江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重

江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重期治療1.住院治療指征和分級治療2.AECOPD患者的藥物治療3.機械通氣江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重普通病房住院治療指征：（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；（2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；（4）有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；（5）初始藥物治療急性加重失??；（6）高齡患者；（7）診斷不明確；（8）院外治療無效或醫(yī)療條件差。住院治療指征普通病房住院治療指征：住院治療指征住院治療指征入住ICU的指征：（1）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差；（2）意識狀態(tài)改變（如意識模糊、昏睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進行性惡化，和/或嚴(yán)重進行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）（4）需要有創(chuàng)機械通氣；（5）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。住院治療指征入住ICU的指征：AECOPD的分級治療

根據(jù)2004年ATS/ERS慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)以及2017GOLD報告，將AECOPD的嚴(yán)重程度分為3級：Ⅰ級，無呼吸衰竭AECOPD患者的處理；Ⅱ級，無生命危險的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的處理；Ⅲ級，有生命危險的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的處理。AECOPD的分級治療根據(jù)2004年ATS/Ⅰ級Ⅰ級Ⅱ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅲ級

江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重期治療1.住院治療指征和分級治療2.AECOPD患者的藥物治療3.機械通氣江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重1.控制性氧療氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平（PaO2

>60mmHg或SaO2>90%）。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2

潴留及呼吸性酸中毒。1.控制性氧療氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)2.支氣管擴張劑單一吸入短效β2受體激動劑，或短效β2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。雖然尚無臨床研究評價吸入長效支氣管擴張劑聯(lián)用或不聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用,仍建議在急性加重期維持這些藥物治療或在出院前盡早地開始應(yīng)用。茶堿可適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者,但副作用2.支氣管擴張劑單一吸入短效β2受體激動劑，或短效β23.糖皮質(zhì)激素AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時間，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險，縮短住院時間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當(dāng)。目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確。世界各地學(xué)術(shù)團隊在論述AECOPD治療方案時,推薦應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素劑量和療程存在一定的差異。目前推薦使用潑尼松30~40mg/d,療程9~14d3.糖皮質(zhì)激素AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激治療時素推薦劑量和療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激治療時素推薦劑量和療程4.抗菌藥物抗菌藥物的應(yīng)用指征①在AECOPD時，同時出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀；③嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。

三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。4.抗菌藥物抗菌藥物的應(yīng)用指征4.抗菌藥物抗菌藥物的類型：

臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r選擇。對于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和/或需要機械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因為此時可能存在革蘭陰性桿菌（例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。4.抗菌藥物抗菌藥物的類型：4.抗菌藥物抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5-7d，特殊情況可以適當(dāng)延長抗菌藥物的應(yīng)用時間。4.抗菌藥物抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時間：4.抗菌藥物初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞殖?組：A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素?！疽韵聰?shù)點提示銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項中的一項，應(yīng)考慮可能銅綠假單胞菌感染：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重（FEV1＜30%）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）】4.抗菌藥物初始抗菌治療的建議：4.抗菌藥物A組：有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。B組：如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。4.抗菌藥物A組：有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性4.抗菌藥物初始經(jīng)驗抗感染治療失敗的原因①初始經(jīng)驗治療未能覆蓋引起感染病原微生物,如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌(包括MRSA)、鮑曼不動桿菌和其他非發(fā)酵菌。②長期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染。③引起感染的細菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌。④進行有創(chuàng)機械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。4.抗菌藥物初始經(jīng)驗抗感染治療失敗的原因4.抗菌藥物初始經(jīng)驗治療失敗的處理措施:①尋找治療無效的非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等;②重新評價可能的病原體;③更換抗菌藥物,使之能覆蓋銅綠假單胞菌,耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌,或根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果對新的抗菌藥物治療方案進行調(diào)整。4.抗菌藥物初始經(jīng)驗治療失敗的處理措施:5.經(jīng)驗性抗病毒治療的問題（1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD（2）對疑有流感的AECOPD患者進行經(jīng)驗性抗病毒治療時，需注意發(fā)病時間：抗病毒治療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間<2d、并且正處于流感爆發(fā)時期的高?；颊?。5.經(jīng)驗性抗病毒治療的問題（1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治6其他治療措施在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識別并治療伴隨疾?。ü谛牟?、糖尿病、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血等）。6其他治療措施在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補充液體和電解質(zhì)

江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重期治療1.住院治療指征和分級治療2.AECOPD患者的藥物治療3.機械通氣江西省胸科醫(yī)院COPD急性加重機械通氣的臨床應(yīng)用目的

糾正嚴(yán)重的低氧血癥,增加PaO2,使SaO2>90%,改善重要臟器的氧供應(yīng);②治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍;③緩解呼吸窘迫,當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時,逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀;④糾正呼吸肌群的疲勞。⑤降低全身或心肌的氧耗量機械通氣的臨床應(yīng)用目的糾正嚴(yán)重的低氧血癥,增加PaO2無創(chuàng)機械通氣（NIV）

適應(yīng)證NIV適應(yīng)證(至少符合以下1個條件)呼吸性酸中毒(動脈血pH≤7.35和/或PaCO2>6kPa或45mmHg)嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀,提示呼吸肌疲勞;呼吸功增加;例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸,出現(xiàn)胸腹矛盾運動;或者肋間隙肌群收縮雖然持續(xù)氧療,但仍然有低氧血癥無創(chuàng)機械通氣（NIV）適應(yīng)證NIV適應(yīng)證(至少符合以NIV相對禁忌證

呼吸停止或呼吸明顯抑制心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死)精神狀態(tài)改變,不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷NIV相對禁忌證

呼吸停止或呼吸明顯抑制有創(chuàng)通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)呼吸或心臟驟停精神狀態(tài)受損,嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制大量吸入或持續(xù)嘔吐長期不能排出呼吸道的分泌物嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定,對液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)嚴(yán)重的室性心律失常威脅生命的低氧血癥,NIV無效或不能耐受NIV有創(chuàng)通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用版COPD的診治指南課件版COPD的診治指南課件版COPD的診治指南課件[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩2．電訊臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。[串點成面·握全局][串點成面·握全局]版COPD的診治指南課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。2．特點1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深