肝膽外科感染的抗菌藥物治療課件

肝膽外科感染的抗菌藥物治療41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類(lèi)思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類(lèi)受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾肝膽外科感染的抗菌藥物治療肝膽外科感染的抗菌藥物治療41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類(lèi)思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類(lèi)受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾肝膽外科感染的

抗生素應(yīng)用肝膽外科感染病因

膽道梗阻膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲(chóng)、膽道系統(tǒng)的有創(chuàng)性操作（PTC、ERCP等）、膽道括約肌功能障礙（病理性和醫(yī)源性）肝膽外科感染性疾病

肝膿腫

膽道感染：膽囊炎、膽管炎

肝膽手術(shù)部位感染：切口感染、吻合口漏合并感染、器官腔隙感染危害

全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)

多器官功能不全綜合征(MODS)小班化教育的核心要義是“面向每一個(gè)的適性而充分的教育”，提倡教育尊重并立足學(xué)生的個(gè)別差異，主張教育適合并順應(yīng)學(xué)生的個(gè)性特征，最大限度地將學(xué)生通過(guò)生物遺傳與文化遺傳獲得的發(fā)展?jié)撃艿玫匠浞謱?shí)現(xiàn)。數(shù)學(xué)教育應(yīng)面向全體學(xué)生,從而在培養(yǎng)對(duì)象上從面向少數(shù)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蛉w學(xué)生。一、重“學(xué)”輕“教”，變自主為自由小班化教學(xué)強(qiáng)調(diào)“人人學(xué)有價(jià)值的數(shù)學(xué)”、“人人學(xué)必需的數(shù)學(xué)”，這強(qiáng)調(diào)了在教學(xué)互動(dòng)中學(xué)生主體地位的發(fā)揮。作為一種新型的教學(xué)理念，這要求教學(xué)實(shí)現(xiàn)一種平衡，要改變以往重視教師教而忽視學(xué)生學(xué)的陋習(xí)，在重視學(xué)生主體地位的基礎(chǔ)上，教師往往是學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的組織者、引導(dǎo)者和合作者，但在實(shí)際教學(xué)中，部分教師片面理解新課程所提倡的學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性與探究性，在教學(xué)中不敢大膽地、有效地發(fā)揮教師應(yīng)有的作用，該“主導(dǎo)”的不“主導(dǎo)”，任由學(xué)生“自主探究”，由此，過(guò)分夸大了學(xué)生的主體地位，削弱教師在課堂中的重要作用。二、過(guò)分依賴(lài)多媒體教學(xué)而忽視傳統(tǒng)的板書(shū)使用多媒體教學(xué)，是當(dāng)代教學(xué)進(jìn)步的一大表現(xiàn)，與傳統(tǒng)的板書(shū)教學(xué)相比，多媒體教學(xué)具有生動(dòng)形象、圖文并茂，因而能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的特點(diǎn)，此外多媒體教學(xué)還能加快課堂節(jié)奏、增加課堂容量，提高教學(xué)效率。多媒體教學(xué)作為一種新的教學(xué)形式，正逐漸被廣大教師所接受，但我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，多媒體只是作為一種新的技術(shù)手段被引入到傳統(tǒng)教學(xué)，它的引入并不會(huì)改變教育的實(shí)質(zhì):傳道、授業(yè)以及解惑。在實(shí)際的教學(xué)中，筆者發(fā)現(xiàn)有許多老師在對(duì)多媒體教學(xué)的認(rèn)識(shí)上存在一個(gè)誤區(qū):認(rèn)為在教學(xué)中如果不多使用多媒體教學(xué)就是觀念落后，跟不上時(shí)代潮流的表現(xiàn)。傳統(tǒng)的板書(shū)雖然會(huì)減緩教師的講解速度，但對(duì)師生之間的互動(dòng)、學(xué)生的思考卻是有益的。在引進(jìn)多媒體教學(xué)的同時(shí)，我們不能忽視傳統(tǒng)板書(shū)在教學(xué)中的作用，只有將兩者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，才能更好地提高師生之間的互動(dòng)，提高教學(xué)效率。三、情景創(chuàng)設(shè)忽視新舊知識(shí)的聯(lián)系新課改要求課堂教學(xué)重視教學(xué)與實(shí)踐的融合，將教學(xué)融入教學(xué)情境中。通常，教學(xué)情境包含兩個(gè)方面的內(nèi)容:一是問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)背景，二是問(wèn)題的知識(shí)背景。而很多教師認(rèn)為知識(shí)來(lái)源于實(shí)踐，教學(xué)活動(dòng)就應(yīng)該直接與實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)就應(yīng)該是學(xué)生現(xiàn)有的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。這種理解是有一定道理的，但是卻忘記了學(xué)生的一部分知識(shí)的獲取是在自己知識(shí)的“最近發(fā)展區(qū)”，找到新舊知識(shí)的最佳結(jié)合點(diǎn)而將新知識(shí)迅速同化于原有知識(shí)結(jié)構(gòu)中即“以舊代新”。而且這種學(xué)習(xí)方式隨著知識(shí)的積累而加強(qiáng)，忽略教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的認(rèn)識(shí)過(guò)程具有多開(kāi)端性，顯然違背了教育規(guī)律，因此教師在情景創(chuàng)設(shè)教學(xué)前，就應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，如果學(xué)生們連一些與情景創(chuàng)設(shè)有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)都沒(méi)有掌握，情景創(chuàng)設(shè)教學(xué)的效果往往就體現(xiàn)不出來(lái)，這樣一來(lái)，不僅不能激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)熱情，而且常讓他們感到很迷茫，這顯然與新課改的精神不一致。四、全盤(pán)否定傳統(tǒng)教學(xué)小班化課堂教學(xué)要求下，初中數(shù)學(xué)需要改革傳統(tǒng)的教學(xué)思想與模式，創(chuàng)新教學(xué)方式，變滿堂灌、被動(dòng)聽(tīng)的教學(xué)為合作、自主的教學(xué)。然而，這并非否定一切傳統(tǒng)教學(xué)，傳統(tǒng)教學(xué)中的一些積極的方法和手段仍然可以為“我”所用。因?qū)φn改理念認(rèn)識(shí)的偏差，導(dǎo)致了出現(xiàn)否定一切傳統(tǒng)因素的現(xiàn)象。一方面，有些教師在教學(xué)中，沒(méi)有真正領(lǐng)會(huì)新課改精神，也沒(méi)有認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)理論，對(duì)一切傳統(tǒng)教學(xué)方法都予以否定，總是在聽(tīng)一兩次培訓(xùn)，聽(tīng)別人講一兩節(jié)示范課就認(rèn)為掌握了課改精神。無(wú)論什么課都讓學(xué)生自學(xué)、討論、探究學(xué)習(xí)，教師主導(dǎo)作用基本上不能體現(xiàn)，甚至認(rèn)為用傳統(tǒng)教學(xué)方法就等于不成功。其實(shí)，新課改是要汲取傳統(tǒng)教學(xué)的精華，革除其弊端，是對(duì)以前成功經(jīng)驗(yàn)的推廣，對(duì)存在問(wèn)題的改正，是繼承基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，并非否定一切。另一方面，在傳統(tǒng)教學(xué)手段與現(xiàn)代教學(xué)手段之間，現(xiàn)代教學(xué)手段具有“變抽象為直觀”的作用，諸如多媒體教學(xué)，可以用豐富的圖片或演示圖形變換的過(guò)程等輔以教學(xué)支持、操作示范，以啟迪學(xué)生思維，使學(xué)生能更好地理解數(shù)學(xué)概念?，F(xiàn)代教學(xué)手段的運(yùn)用大大彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)手段的不足，然而，實(shí)際教學(xué)中存在片面追求現(xiàn)代教學(xué)手段的運(yùn)用而忽視傳統(tǒng)教學(xué)手段的作用，使得數(shù)學(xué)課堂教學(xué)由過(guò)去的“人灌”變成類(lèi)似于“機(jī)灌”的情況，對(duì)學(xué)生知識(shí)的學(xué)習(xí)往往不利。五、教學(xué)思維轉(zhuǎn)變不夠，不能適應(yīng)新課改新課改下，教師應(yīng)始終注重教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，以“人人學(xué)有價(jià)值的數(shù)學(xué)；人人都能獲得必需的數(shù)學(xué)；不同的人在數(shù)學(xué)上得到不同的發(fā)展”來(lái)指導(dǎo)教學(xué)實(shí)踐。只有更新教學(xué)理念的前提下，教師才能引導(dǎo)學(xué)生實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)，最終激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)能力。現(xiàn)有的初中課堂教學(xué)，“穿新鞋，走老路”的現(xiàn)象依然在很大程度上存在。教師講，學(xué)生聽(tīng)、“重教輕學(xué)”的現(xiàn)象還是比較普遍;教學(xué)相對(duì)滯后，內(nèi)容偏窄，偏深，偏舊；教學(xué)方式單一，學(xué)生學(xué)習(xí)被動(dòng)，缺少自主探索、合作學(xué)習(xí)、獨(dú)立獲取知識(shí)的動(dòng)力;重書(shū)本知識(shí)，輕學(xué)生情感關(guān)注;教學(xué)圍繞教師、課堂和書(shū)本走，難以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。六、不能客觀地評(píng)價(jià)學(xué)生新課程理念下，數(shù)學(xué)教學(xué)中需要適時(shí)對(duì)教學(xué)施以評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的主要目的是為了全面了解學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)歷程，激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)和改進(jìn)教師的教學(xué)。對(duì)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的評(píng)價(jià)既要關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果，更要關(guān)注學(xué)習(xí)過(guò)程，既要關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)水平，更要關(guān)注他們?cè)跀?shù)學(xué)活動(dòng)中所表現(xiàn)的情感和態(tài)度，從而幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)自我，建立信心。作為新課改的重要組成部分，教學(xué)評(píng)價(jià)需要正確的應(yīng)用與對(duì)待才能發(fā)揮應(yīng)有功效。評(píng)價(jià)要求實(shí)事求是，而不是一味吹捧學(xué)生如何行、如何有能力，認(rèn)為這樣就可以樹(shù)立學(xué)生信心了。而在實(shí)際過(guò)程中，存在著為了進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)，片面鼓勵(lì)、吹捧，走形式主義的道路的狀況。一些教師教學(xué)中，對(duì)于學(xué)習(xí)成績(jī)微差的學(xué)生，不能正面指出其不足之處，片面地贊揚(yáng)其某些優(yōu)點(diǎn)，不客觀評(píng)價(jià)學(xué)生的問(wèn)題，由此，導(dǎo)致學(xué)生問(wèn)題最終不能得到有效解決。九年義務(wù)教育《小學(xué)語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：漢語(yǔ)拼音是幫助學(xué)生識(shí)字、學(xué)習(xí)普通話的有效工具。漢語(yǔ)拼音教學(xué)的重點(diǎn)是學(xué)會(huì)聲母、韻母和聲調(diào)，能夠準(zhǔn)確拼讀音節(jié)，正確書(shū)寫(xiě)聲母、韻母和音節(jié)。剛上一年級(jí)的農(nóng)村孩子，要在短短的五十天里學(xué)會(huì)23個(gè)聲母、24個(gè)韻母、16個(gè)整體認(rèn)讀音節(jié)和常用的170多個(gè)音節(jié)，并能準(zhǔn)確拼讀，是一件非常不容易的事情。漢語(yǔ)拼音的學(xué)習(xí)對(duì)我們的一生有至關(guān)重要的作用。它是識(shí)字的基礎(chǔ)，是學(xué)習(xí)語(yǔ)文的工具。是人們?nèi)粘Ｉ睢⒐ぷ髦胁豢扇鄙俚囊话谚€匙。尤其在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)騰飛的新時(shí)代，電子計(jì)算機(jī)的普及也需要漢語(yǔ)拼音。因此，學(xué)好漢語(yǔ)拼音將受益終生。1.創(chuàng)設(shè)語(yǔ)言環(huán)境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣激情導(dǎo)入，引發(fā)興趣是學(xué)好某種知識(shí)，掌握某種技能的動(dòng)力，一個(gè)人如果對(duì)某種學(xué)習(xí)產(chǎn)生了興趣，那么他的學(xué)習(xí)就會(huì)在一種愉快的狀態(tài)下進(jìn)行，采取積極主動(dòng)的態(tài)度，學(xué)起來(lái)也就會(huì)全神貫注，特別投入，學(xué)習(xí)就會(huì)產(chǎn)生好的效果。對(duì)于剛?cè)雽W(xué)的一年級(jí)農(nóng)村小學(xué)生來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)漢語(yǔ)拼音是一個(gè)重點(diǎn)，也是一個(gè)難點(diǎn)。他們面對(duì)這些蝌蚪似的拼音字母會(huì)感到很生疏，容易產(chǎn)生畏難情緒。入學(xué)前，好多家長(zhǎng)外出打工，爺爺、奶奶可能教孩子一些常用漢字和一些簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)知識(shí)，很少帶領(lǐng)孩子進(jìn)入拼音這塊樂(lè)園。針對(duì)這種情況，采用一些適合兒童年齡特點(diǎn)的形式，創(chuàng)造一種良好的學(xué)習(xí)環(huán)境不僅是必要的，而且也是可行的。為了讓學(xué)生對(duì)拼音學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣。我在教學(xué)之前，做了積極的準(zhǔn)備工作，根據(jù)孩子愛(ài)聽(tīng)故事的特點(diǎn)，我利用班班通給學(xué)生播放《鞠萍姐姐講故事》。學(xué)生們立即拍起手來(lái)，好高興?。∷麄兟?tīng)了《漁夫的故事》、《丑小鴨》等童話故事，教室里靜悄悄的，孩子們聽(tīng)得很入迷。我問(wèn)："你們喜歡這些故事嗎？"學(xué)生們大聲回答："喜歡。"我又說(shuō)："還有很多很多有趣的故事，你們聽(tīng)也聽(tīng)不完，還是你們自己讀吧！"有的學(xué)生著急了，說(shuō)："我們不認(rèn)識(shí)字?。?我趕緊說(shuō)："這本書(shū)是有拼音的，大家只要學(xué)會(huì)了漢語(yǔ)拼音，就可以讀故事書(shū)了，還可以編故事，寫(xiě)文章呢！"學(xué)生們情緒高漲，說(shuō)："快教我們學(xué)拼音吧！"于是我開(kāi)始了拼音教學(xué)的第一課。這節(jié)課學(xué)生聽(tīng)得很認(rèn)真，教學(xué)效果很好。2.利用形象插圖，幫助學(xué)生記憶字母新的課程標(biāo)準(zhǔn)特別強(qiáng)調(diào)學(xué)生要有主動(dòng)學(xué)習(xí)的愿望，強(qiáng)調(diào)學(xué)生喜歡學(xué)習(xí)，有興趣學(xué)習(xí)，從中感受學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。小學(xué)語(yǔ)文課本從知識(shí)的體系來(lái)講，一開(kāi)始就要進(jìn)行漢語(yǔ)拼音教學(xué)，教材中的拼音字母都配有插圖，這些插圖直觀形象接近生活，富有兒童情趣，并與拼音字母的音形構(gòu)成了具體形象的聯(lián)系，便于幫助學(xué)生掌握字母的讀音和字形。在教學(xué)中，我們緊緊抓住這一點(diǎn)，讓學(xué)生在輕松愉快的氣氛中學(xué)到知識(shí)。例如教學(xué)拼音字母"u"時(shí)，首先引導(dǎo)學(xué)生觀察圖片，提問(wèn)學(xué)生："圖上畫(huà)的是什么？"學(xué)生回答："圖上畫(huà)的是一只烏鴉停在窩里休息。"于是教師在黑板上寫(xiě)出拼音字母"u"，并告訴學(xué)生，今天學(xué)習(xí)的這個(gè)"u"就和烏鴉的"烏"發(fā)音相同。接著，又啟發(fā)學(xué)生："大家再仔細(xì)觀察這幅圖畫(huà)，說(shuō)說(shuō)這個(gè)小窩有什么特點(diǎn)？"有的說(shuō)，這個(gè)小窩的形狀有點(diǎn)像"u"，然后我們就告訴學(xué)生，這個(gè)小窩正面的兩條邊線與"u"的形狀相似，進(jìn)一步加深了學(xué)生對(duì)這個(gè)字母的印象。把圖和字母的音形結(jié)合起來(lái)學(xué)習(xí)，學(xué)生感興趣，記得牢。3.多種教法，讓學(xué)生喜愛(ài)拼音3.1聲情并茂讀拼音。讀是漢語(yǔ)拼音教學(xué)的一種重要方式，讀得好，記得牢，才能順利通過(guò)識(shí)字這一環(huán)，為學(xué)好語(yǔ)文學(xué)科及其他學(xué)科打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。教學(xué)中我總是借助圖畫(huà)讓學(xué)生感悟字母的發(fā)音，如教學(xué)單音母a時(shí)，先出示圖畫(huà)，讓學(xué)生說(shuō)說(shuō)圖上的內(nèi)容，使學(xué)生理解a的音是小姑娘張大嘴巴，從喉嚨里發(fā)生出來(lái)的。教師示范讀a，請(qǐng)學(xué)生仔細(xì)觀察教師的口型，然后再體會(huì)發(fā)音要領(lǐng)，最后師生表演醫(yī)生給小姑娘看病，同桌相互扮演醫(yī)生看病練習(xí)發(fā)a的音。教a的四聲也結(jié)合圖體會(huì)，一聲平，一輛小汽車(chē)在筆直的公路上奔跑，告訴學(xué)生讀一聲時(shí)，聲調(diào)要平直；二聲揚(yáng)，小汽車(chē)向坡上爬，表示讀二聲時(shí)，聲調(diào)逐漸升高；三聲拐彎，小汽車(chē)先向下開(kāi)，轉(zhuǎn)彎向坡上爬，表示聲調(diào)先下再上；四聲降，小汽車(chē)直向山坡下開(kāi)去，表示聲調(diào)向下去。訓(xùn)練a的四聲讀法，我一邊講解，一邊示范領(lǐng)讀，同學(xué)們興致勃勃地模仿練讀。教師借助自然、逼真和恰到好處的表情和姿態(tài)手勢(shì)等體態(tài)語(yǔ)言，來(lái)加強(qiáng)表現(xiàn)力，能引起學(xué)生的注意和興趣。3.2認(rèn)認(rèn)真真寫(xiě)拼音。寫(xiě)好拼音是學(xué)好拼音的關(guān)鍵一環(huán)，同時(shí)為今后的寫(xiě)字打下基礎(chǔ)。書(shū)寫(xiě)前要做好準(zhǔn)備，如：讓學(xué)生分清左右，認(rèn)四線三格，認(rèn)識(shí)左斜，右斜，左半圓，右半圓，左彎豎，右彎豎，豎右彎，豎左彎等基本筆畫(huà)；指導(dǎo)學(xué)生正確的執(zhí)筆方法和書(shū)寫(xiě)姿勢(shì)，使他們養(yǎng)成良好的寫(xiě)字習(xí)慣。教師邊講解邊示范，讓學(xué)生仔細(xì)觀察。如教ɑ的寫(xiě)法時(shí)，教師先告訴學(xué)生應(yīng)寫(xiě)在四線三格的中格，先寫(xiě)左半圓，再寫(xiě)豎右彎。然后領(lǐng)著學(xué)生書(shū)空練習(xí)，再讓學(xué)生說(shuō)說(shuō)寫(xiě)法，怎樣寫(xiě)好看，教師要提示左半圓要寫(xiě)得圓，不要寫(xiě)成細(xì)長(zhǎng)或扁寬，不能看一筆寫(xiě)一筆，要先記住字母的形體再書(shū)寫(xiě)。我巡回指導(dǎo)，最后表?yè)P(yáng)展示寫(xiě)的好的，對(duì)寫(xiě)的不勻稱(chēng)的個(gè)別輔導(dǎo)，讓他們正確書(shū)寫(xiě)。3.3巧妙方法記拼音。低年級(jí)兒童記得快，忘得更快，我采用多種形象直觀的方法幫助他們學(xué)拼音。①游戲記憶法：我讓學(xué)生親手制作字母卡片，做"找朋友"的游戲，幫助記憶。如拿"i"卡片的同學(xué)找到拿"u"卡片的朋友，就可以組成iu和ui；拿"i"卡的同學(xué)還可以找到拿"e"卡的朋友，組成ie和ei……復(fù)韻母aieiuiaoouiuieüeer都可以用這種方法記憶，不僅培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手動(dòng)腦的習(xí)慣，還增強(qiáng)了趣味性。②表演對(duì)比記憶法：讓學(xué)生仔細(xì)觀察形近、易混的字母或字母組合的形體，找出它們的相同和不同對(duì)比記憶，加之表演，會(huì)給學(xué)生留下深刻的印象，如b-d兩個(gè)聲母，學(xué)生很易混，我就讓兩個(gè)同學(xué)盤(pán)腿相對(duì)而坐，讓學(xué)生觀察他們盤(pán)腿的樣子就像b-d，再讓學(xué)生分辨b-d半圓的方向，使學(xué)生記憶猶新。③編順口溜記憶法：對(duì)于聲母中幾組易混的字母我編成兒歌幫助學(xué)生記憶，如b-d可記：正六（6）b，反六（6）d；p-q記：正九（9）q，反九（9）p；n-m-h記，一個(gè)門(mén)洞n，兩個(gè)門(mén)洞m，一把椅子h.j-q-x與ü相拼的規(guī)律我也編了順口溜：小ü小ü有禮貌，見(jiàn)了j、q、x馬上就脫帽。這種方法學(xué)生愿意記，記得牢。④實(shí)物直觀操作法。如學(xué)了聲母b與ā相拼bā，拿出8支小棒，8支粉筆讓學(xué)生邊數(shù)邊拼讀記憶；b與ǐ相拼bǐ，可讓學(xué)生認(rèn)識(shí)各種筆（鉛筆、粉筆、圓珠筆等）。當(dāng)然，以上各種方法是互相補(bǔ)充，可交替使用，課下帶領(lǐng)學(xué)生做游戲，請(qǐng)學(xué)生用拼音說(shuō)出游戲名稱(chēng)，比如：báhé。玩丟手絹的游戲時(shí)，被抓的可背順口溜或背聲母或韻母，這樣既鞏固了課上所學(xué)知識(shí)，又豐富學(xué)生的課間活動(dòng)，利用多種方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的各種感官，激發(fā)學(xué)生的興趣，讓他們?cè)跇?lè)中學(xué)，在學(xué)中悟，使?jié)h語(yǔ)拼音形象地留在他們的記憶中。3.4初建合作意識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生正確拼讀音節(jié)。新教材中所有的拼讀都是先出現(xiàn)不帶調(diào)的音節(jié)，再出現(xiàn)帶調(diào)的音節(jié)、拼音詞語(yǔ)及拼音句子，編排循序漸進(jìn)，適合遷移。新的課程標(biāo)準(zhǔn)積極倡導(dǎo)學(xué)生自主、合作、探究的學(xué)習(xí)方式，讓學(xué)生在感興趣的自主活動(dòng)中全面提高語(yǔ)文素質(zhì)。一年級(jí)學(xué)生年齡小，我們?cè)谄匆舻慕虒W(xué)中能否進(jìn)行合作式教學(xué)研究？我們邊教邊摸索。通過(guò)實(shí)踐，我們驚喜地發(fā)現(xiàn)，一年級(jí)的孩子的拼音教學(xué)同樣可以進(jìn)行合作式學(xué)習(xí)。在合作之前，我們得先找準(zhǔn)合作點(diǎn)，教會(huì)合作討論問(wèn)題，同時(shí)注意合作人數(shù)不宜過(guò)多，以2-4為宜，小組長(zhǎng)輪流當(dāng)，讓每個(gè)學(xué)生都成為組織者，成為學(xué)習(xí)的小主人。如：我在教學(xué)音節(jié)"hǔ"的時(shí)候先給學(xué)生找出合作點(diǎn)：（1）這幅圖上畫(huà)的是什么？（2）圖上的音節(jié)怎樣讀？（3）這個(gè)音節(jié)是由哪些字母組成的？我讓學(xué)生在同桌之間展開(kāi)討論，剛開(kāi)始同學(xué)們很茫然地坐在那里，不知自己該干些什么。于是我一桌一桌地去指導(dǎo)兩人討論，并在全班做示范，于是大家都知道怎樣去討論了。經(jīng)過(guò)討論，學(xué)生在回答問(wèn)題的時(shí)候語(yǔ)句完整，充分展示了學(xué)生的自主性。看到老虎圖，學(xué)生說(shuō)出了"一只兇猛的老虎正在東張西望地尋找食物"，"一只老虎正在青青地草地上散步"，作為教師，我欣喜地發(fā)現(xiàn)學(xué)生語(yǔ)言豐富，在合作學(xué)習(xí)實(shí)踐中互相幫助，互相完善，在課堂上，他們的眼里、臉上都洋溢著成功的喜悅。3.5讀寫(xiě)結(jié)合用拼音。學(xué)拼音是為了用，只會(huì)讀不會(huì)寫(xiě)，只會(huì)寫(xiě)不會(huì)讀，都不能使用自如，只有讀寫(xiě)并進(jìn)才會(huì)相得益彰。學(xué)完聲母、韻母、整體認(rèn)讀章節(jié)后，我每次上課前幾分鐘，都進(jìn)行讀寫(xiě)訓(xùn)練，鞏固拼音。即：先出示圖畫(huà)或?qū)嵨?，?xiě)音節(jié)，再讓學(xué)生把手中卡片上的音節(jié)與圖畫(huà)或?qū)嵨飳?duì)號(hào)入座，請(qǐng)學(xué)生齊讀音節(jié)。我還充分利用活動(dòng)課進(jìn)行這方面訓(xùn)練，語(yǔ)文活動(dòng)課上，我讓學(xué)生把自己看到的音節(jié)寫(xiě)下來(lái)，讀給同學(xué)們聽(tīng)，并評(píng)議誰(shuí)寫(xiě)得多，讀得準(zhǔn)，聲音洪亮，就給予表?yè)P(yáng)，并鼓勵(lì)差的學(xué)生多努力。我及時(shí)把好的作品展示在拼音園地里，讓大家欣賞、拼讀，并給寫(xiě)得好的學(xué)生戴上小紅花。同學(xué)們學(xué)練拼音的興致可高了。語(yǔ)文教學(xué)的最終目標(biāo)是培養(yǎng)語(yǔ)文能力，而語(yǔ)文能力的培養(yǎng)始終貫穿在各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的訓(xùn)練之中。教育家夸美紐斯說(shuō)："興趣是創(chuàng)造一個(gè)歡樂(lè)和光明的教育環(huán)境的重要途徑之一。"所以，教師只有巧妙增加拼音訓(xùn)練實(shí)踐活動(dòng)的趣味性，才能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)拼音的主動(dòng)性，學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣決定學(xué)習(xí)的態(tài)度和效果。教育心理學(xué)家洛克說(shuō)過(guò)"教育兒童的主要技巧是把應(yīng)做的事情全都變成游戲似的。"正所謂"善教者，師逸而功倍，不善教者，師勤而功半。"只有優(yōu)化漢語(yǔ)拼音教學(xué)，發(fā)展多元智慧，才能使拼音教學(xué)融知識(shí)性、趣味性和實(shí)踐性于一體，才能使我們的拼音教學(xué)活起來(lái)，才能為全面實(shí)施素質(zhì)教育起到奠基鋪路的作用。肝膽外科感染的抗菌藥物治療41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯1肝膽外科感染的抗菌藥物治療課件肝膽外科感染的抗菌藥物治療課件肝膽外科感染的抗菌藥物治療課件肝膽外科感染的抗菌藥物治療課件膽道感染的病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見(jiàn)，其次革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌

腸道桿菌（大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等），大約占60%~80%），其次是腸球菌（14%）、厭氧類(lèi)桿菌（10%）和梭狀芽胞桿菌（7%）

葡萄球菌不易在膽汁中生長(zhǎng)，本不是膽道感染的病原菌，但近年發(fā)現(xiàn)葡萄球菌和鏈球菌也可出現(xiàn)在感染的膽汁中

厭氧菌多見(jiàn)于曾接受過(guò)膽道手術(shù)或膽道操作的病人，其中類(lèi)桿菌占80%~90%，絕大部分是脆弱類(lèi)桿菌（70%~80%）。厭氧菌一旦存在，便與需氧菌協(xié)同致病，并有病情重、并發(fā)癥多的特點(diǎn)

需氧菌或厭氧菌混合感染占膽道急性感染總病例數(shù)的15%~90%，病情越復(fù)雜，混合感染的比例就越高，急性膽管炎時(shí)混合感染最多見(jiàn)銅綠假單胞菌

在發(fā)病早期，一般無(wú)銅綠假單胞菌參與，但在幾天到十幾天后，可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌；有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌出現(xiàn)的機(jī)會(huì)較多40%~50%的重癥膽管炎病人可發(fā)生菌血癥

在膽源性菌血癥中，大腸桿菌占50%以上，其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌）等，類(lèi)桿菌占22%，梭狀芽胞桿菌占6%。膽道感染的病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見(jiàn)，其次革蘭陽(yáng)性球菌和抗生素的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用（ProphylacticUse）

感染尚未發(fā)生之前即開(kāi)始應(yīng)用，主要是因?yàn)椴∪藢⒁?jīng)歷感染高危因素（如手術(shù)創(chuàng)傷）的侵襲。預(yù)防性應(yīng)用抗生素要有明確的時(shí)間性和目標(biāo)性。預(yù)防外科手術(shù)所致的感染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)操作時(shí)機(jī)體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，手術(shù)結(jié)束后則應(yīng)盡快停用預(yù)防性抗生素。治療性應(yīng)用（TherapeuticUse）

經(jīng)驗(yàn)性治療（EmpiricalTherapy）在了解環(huán)境中PPM流行特性的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床情況，及早應(yīng)用有效抗生素，主要適用于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人。在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用時(shí)多選用對(duì)常見(jiàn)的PPM有效的廣譜抗生素，以期望切實(shí)覆蓋致病菌

病因性治療（DefinitiveTherapy）指在了解致病菌特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)感染的臨床情況，選擇針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。所選用的抗生素的抗菌譜要窄，針對(duì)性要強(qiáng)抗生素的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用（ProphylacticUse）

肝膽外科手術(shù)切口分類(lèi)不同切口的感染率

清潔切口1%

清潔~污染切口7%

污染切口20%

嚴(yán)重污染-感染切口40%確切分類(lèi)一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)肝膽外科手術(shù)切口分類(lèi)不同切口的感染率

清潔切口肝膽外科感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證急性膽道感染病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)膽汁有菌膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄高齡(>65～70歲)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等

肝膽外科感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證肝膽外科感染的抗生素預(yù)防用藥選擇

選擇第二、三代頭孢菌素給藥時(shí)機(jī)

術(shù)前30min靜脈滴入，保證整個(gè)手術(shù)過(guò)程中有足夠的抗生素濃度給藥劑量

手術(shù)時(shí)間超過(guò)3～4h，應(yīng)追加1個(gè)劑量（頭孢曲松除外）手術(shù)后應(yīng)用

擇期性膽道手術(shù)后一般無(wú)須再繼續(xù)用藥

若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有感染，或污染嚴(yán)重（如分破感染的膽囊），術(shù)后可以繼續(xù)用藥24~48h預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤

時(shí)機(jī)不當(dāng)（術(shù)前術(shù)中不用，手術(shù)結(jié)束后再用）

療程過(guò)長(zhǎng)（3~5d甚至直到拆線），應(yīng)當(dāng)避免。肝膽外科感染的抗生素預(yù)防用藥選擇

選擇第二、三代頭孢菌素腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用擇期性腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否需用抗生素預(yù)防尚存在爭(zhēng)議

國(guó)外多數(shù)學(xué)者主張不用，理由是感染率很低，僅0.5%；國(guó)內(nèi)則大多用抗生素合理的選擇

預(yù)計(jì)能順利完成的單純膽囊切除者（如膽囊隆起性病變行LC），不必預(yù)防用藥

預(yù)計(jì)LC操作有困難、可能中轉(zhuǎn)手術(shù)者；病人有感染高危因素者，應(yīng)該進(jìn)行抗生素預(yù)防。腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用擇期性腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否需肝膽外科感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇取決于

感染類(lèi)型

病程

嚴(yán)重程度

致病菌種

細(xì)菌敏感性

膽汁藥物濃度合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑肝膽外科感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇取決于

感染類(lèi)型

合理選用抗生素對(duì)致病菌敏感

抗菌譜和當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況

應(yīng)選擇對(duì)致病菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素

重度和復(fù)雜感染，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌

聯(lián)合用藥膽藥濃度高

應(yīng)選在肝、膽組織和膽汁中濃度高的抗菌藥物

感染膽汁≈“未經(jīng)引流的膿腫”藥物毒副作用小盡可能經(jīng)濟(jì)實(shí)惠合理選用抗生素對(duì)致病菌敏感

抗菌譜和當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況肝膽外科感染抗生素選擇應(yīng)選對(duì)G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素

針對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類(lèi)桿菌，選用哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松

上述藥能經(jīng)肝臟排泄，在肝組織和膽汁中濃度>血清濃度10倍以上，對(duì)銅綠假單胞菌殺菌活性強(qiáng)對(duì)重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并腎功能不全時(shí)必須減量肝膽外科感染抗生素選擇應(yīng)選對(duì)G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥肝膽外科感染抗生素選擇經(jīng)肝和腎雙器官排泄

哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等，腎功能損害時(shí)，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄

具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功能不全時(shí))的最佳條件大多數(shù)頭孢二代和氨基糖苷類(lèi)的膽汁濃度低于血清濃度，用于膽道感染不理想急性膽道感染

選用第3代頭孢菌素、廣譜青霉素。添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素一般藥物不能控制、危重病人，考慮用碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美羅培南)。必要時(shí)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用肝膽外科感染抗生素選擇經(jīng)肝和腎雙器官排泄

哌拉西林、頭孢哌酮肝膽外科感染抗生素選擇肝膽外科嚴(yán)重感染直接使用碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南)或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑美羅培南比亞胺培南腎毒性輕，對(duì)腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌的殺菌活性也強(qiáng)于亞胺培南懷疑血行性肝膿腫，針對(duì)葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或1代頭孢菌素嚴(yán)重者直接使用萬(wàn)古霉素針對(duì)革蘭陰性桿菌，最好與一種氨基糖苷類(lèi)抗生素或氟喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)用肝膽外科感染抗生素選擇肝膽外科嚴(yán)重感染湯耀清.外科感染.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2007;27：948湯耀清.外科感染.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2007;27：

肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦經(jīng)驗(yàn)治療方案方案一（廣譜青霉素）哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉維酸(3.2g，1/6h)氨芐西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨芐西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)方案二（第三代頭孢菌素）頭孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)頭孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)頭孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)方案三（適用于對(duì)青霉素過(guò)敏者）氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦經(jīng)驗(yàn)治療方案方案一（廣譜青霉素）抗生素用藥方案調(diào)整抗生素調(diào)整

調(diào)整應(yīng)以臨床評(píng)估為主，避免單純根據(jù)藥敏報(bào)告對(duì)號(hào)入座。應(yīng)在用藥72h后進(jìn)行臨床評(píng)估，不宜過(guò)早或頻繁換藥體外培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析

結(jié)果與臨床療效的符合率約80%，通常是在用藥72h后可獲檢驗(yàn)結(jié)果

臨床與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情好轉(zhuǎn)，但報(bào)告細(xì)菌耐藥，不需更換抗生素

感染重者可考慮加用一種細(xì)菌敏感的藥物體外藥敏試驗(yàn)

臨床表現(xiàn)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，即可根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥用藥原則可歸納為3個(gè)階段

“經(jīng)驗(yàn)性治療用藥”

“藥敏調(diào)整用藥”

“結(jié)合臨床用藥”抗生素用藥方案調(diào)整抗生素調(diào)整

調(diào)整應(yīng)以臨床評(píng)估為主，避免單純肝膽外科感染針對(duì)性治療

常見(jiàn)致病菌及敏感的抗生素甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）

首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類(lèi)甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌（MSCNS）

首選氯唑西林，還可選用氟喹諾酮類(lèi)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）

首選萬(wàn)古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑胺甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）

首選萬(wàn)古霉素，次選替考拉寧肝膽外科感染針對(duì)性治療常見(jiàn)致病菌及敏感的抗生素肝膽外科感染針對(duì)性治療糞腸球菌

首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類(lèi)；次選萬(wàn)古霉素，可加氨基糖苷類(lèi)屎腸球菌

首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類(lèi)；次選大劑量氨芐西林、替考拉寧，也可試用萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌

首選大劑量氨芐西林；次選利奈烷酮(1inezolid)萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌

可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(lèi)(或氯霉素，或多西環(huán)素)，或用替考拉寧加慶大霉素(對(duì)VanB型)；次選奎奴普?。_(dá)福普汀(quinupristin／dalfopfisfin)或利奈唑胺肝膽外科感染針對(duì)性治療糞腸球菌

首選青霉素、氨芐西林，可肝膽外科感染針對(duì)性治療銅綠假單胞菌

首選抗綠膿青霉素(哌拉西林、替卡西林)或頭孢他啶、頭孢哌酮及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑；

次選環(huán)丙沙星、氨曲南、4代頭孢(頭孢吡肟、頭孢匹羅)、碳青霉烯類(lèi)、抗綠膿氨基糖苷類(lèi)(妥布霉素、阿米卡星)；

其他：替卡西林/克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷類(lèi)產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌(克雷伯菌、大腸桿菌)

首選碳青霉烯類(lèi)；也可用頭霉素類(lèi)(頭孢西丁、頭孢美唑)或添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如替卡西林／克拉維酸、哌拉西/他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦)產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌(陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌、枸櫞酸桿菌等)

首選碳青霉烯類(lèi)、4代頭孢，也可用氟喹諾酮類(lèi)肝膽外科感染針對(duì)性治療銅綠假單胞菌

首選抗綠膿青霉素(哌拉西評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床感染癥狀體征變化（如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以下指標(biāo)正常3d后可以考慮停藥

體溫

心率(<90／min)

呼吸(<20／min)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)(≤10×109/L)評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床感染癥狀體征變化（如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏抗菌療效不好的原因和對(duì)策（1）藥物未能有效覆蓋病原菌（如銅綠假單胞菌、厭氧菌），應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大抗菌譜（2）抗菌力度不夠，應(yīng)加大劑量、增加用藥次數(shù)或聯(lián)合用藥（與氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)聯(lián)用）（3）藥物在膽汁中濃度過(guò)低，應(yīng)調(diào)整品種（4）病原菌特別耐藥（如細(xì)菌產(chǎn)超廣譜酶、產(chǎn)ApmC酶），應(yīng)調(diào)整品種（5）可以合并真菌感染，必要時(shí)進(jìn)行抗真菌試驗(yàn)治療（6）必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)（膽道引流）抗菌療效不好的原因和對(duì)策（1）藥物未能有效覆蓋病原菌（如銅綠膽道感染的新特點(diǎn)病原微生物G-為主，但大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌比例下降，G+球菌比例升高；真菌感染增加；L型細(xì)菌形成細(xì)菌耐藥性增加膽汁濃度較高的抗生素耐藥性增加，導(dǎo)致抗生素用藥層次越來(lái)越高

抗生素選擇沒(méi)有培養(yǎng)結(jié)果時(shí)：針對(duì)G-桿菌同時(shí)對(duì)G+球菌有效的三、四代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑的復(fù)合制劑，碳青霉烯類(lèi)作為首選。同時(shí)加用抗厭氧菌的甲硝唑或奧硝唑?qū)?yán)重感染者則選亞胺培南或美洛培南根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素L型細(xì)菌對(duì)作用于細(xì)胞質(zhì)(包括DNA)的藥物則較敏感，其對(duì)阿米卡星敏感率達(dá)77％以上。膽道感染的新特點(diǎn)病原微生物抗生素使用策略建立各單位的細(xì)菌學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)致病菌菌群和藥敏變化，一個(gè)單位甚至地區(qū)在一個(gè)時(shí)期內(nèi)集中使用幾種敏感性高的抗生素

在細(xì)菌敏感性有所下降而尚未產(chǎn)生耐藥時(shí)，即及時(shí)調(diào)整下一時(shí)期的用藥，集中交替使用另幾種敏感性高的抗生素病原菌未明前

應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌菌譜及其對(duì)抗菌藥物敏感性，選用既能覆蓋G＋球菌，又能覆蓋G－菌，甚至厭氧菌的廣譜抗生素

或聯(lián)合使用不同抗菌譜的藥物，擴(kuò)大抗菌譜和加大抗菌力度降階梯療法

重拳出擊，先強(qiáng)后弱，先廣譜后窄譜抗生素使用策略建立各單位的細(xì)菌學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)理想抗生素的選擇有效對(duì)抗和覆蓋病原菌維持較長(zhǎng)時(shí)間的有效血藥濃度在膽汁中有高濃度的抗生素及其組合用藥方案目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)針對(duì)性治療，減少細(xì)菌耐藥理想抗生素的選擇有效對(duì)抗和覆蓋病原菌喹諾酮類(lèi)抗生素的應(yīng)用在我國(guó)，腸桿菌科細(xì)菌尤其是大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率很高，在大城市、大醫(yī)院普遍超過(guò)60％。使應(yīng)用喹諾酮類(lèi)藥物作為預(yù)防用藥的合理性受到質(zhì)疑。急性膽道感染和膽源性細(xì)菌性肝膿腫可用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星與甲硝唑配伍，或單用莫西沙星。肝移植術(shù)后膽道感染情況復(fù)雜，喹諾酮類(lèi)藥物應(yīng)與B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合應(yīng)用。重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)血一胰屏障的穿透能力強(qiáng)，能在胰腺組織和胰液中形成較高的藥物濃度，適用于胰腺壞死感染、胰腺膿腫和感染性胰腺囊腫，可用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星(均與甲硝唑聯(lián)用)，或用莫西沙星。重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療宜用碳青霉烯類(lèi)抗生素(如亞胺培南，美羅培南)。關(guān)于重癥急性胰腺炎早期應(yīng)用抗菌藥物(包括碳青霉烯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物)預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染的有效性，研究結(jié)果并不一致，需要積累更多的臨床資料。ICU危重患者抗感染治療中，喹諾酮類(lèi)藥物使用的原則應(yīng)該是：①在重癥感染的患者中，喹諾酮類(lèi)藥物不作為首選的經(jīng)驗(yàn)性單一用藥。②在病情穩(wěn)定、明確病原菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物敏感的情況下，可以使用此類(lèi)藥物治療。③在危重患者，當(dāng)病原菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物敏感時(shí)，喹諾酮類(lèi)藥物可以作為降階梯治療的相對(duì)窄譜抗菌藥物使用。喹諾酮類(lèi)抗生素的應(yīng)用在我國(guó)，腸桿菌科細(xì)菌尤其是大腸埃希菌對(duì)喹謝謝謝謝謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失?！突?/p>

47、書(shū)到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過(guò)不知難?！懹?/p>

48、書(shū)籍把我們引入最美好的社會(huì)，使我們認(rèn)識(shí)各個(gè)時(shí)代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩(shī)三百首，不會(huì)作詩(shī)也會(huì)吟?！獙O洙

50、誰(shuí)和我一樣用功，誰(shuí)就會(huì)和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失?！突?0肝膽外科感染的抗菌藥物治療41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類(lèi)思想進(jìn)步。——杰弗遜44、人類(lèi)受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾肝膽外科感染的抗菌藥物治療肝膽外科感染的抗菌藥物治療41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類(lèi)思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類(lèi)受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾肝膽外科感染的

抗生素應(yīng)用肝膽外科感染病因

膽道梗阻膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲(chóng)、膽道系統(tǒng)的有創(chuàng)性操作（PTC、ERCP等）、膽道括約肌功能障礙（病理性和醫(yī)源性）肝膽外科感染性疾病

肝膿腫

膽道感染：膽囊炎、膽管炎

肝膽手術(shù)部位感染：切口感染、吻合口漏合并感染、器官腔隙感染危害

全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)

多器官功能不全綜合征(MODS)小班化教育的核心要義是“面向每一個(gè)的適性而充分的教育”，提倡教育尊重并立足學(xué)生的個(gè)別差異，主張教育適合并順應(yīng)學(xué)生的個(gè)性特征，最大限度地將學(xué)生通過(guò)生物遺傳與文化遺傳獲得的發(fā)展?jié)撃艿玫匠浞謱?shí)現(xiàn)。數(shù)學(xué)教育應(yīng)面向全體學(xué)生,從而在培養(yǎng)對(duì)象上從面向少數(shù)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蛉w學(xué)生。一、重“學(xué)”輕“教”，變自主為自由小班化教學(xué)強(qiáng)調(diào)“人人學(xué)有價(jià)值的數(shù)學(xué)”、“人人學(xué)必需的數(shù)學(xué)”，這強(qiáng)調(diào)了在教學(xué)互動(dòng)中學(xué)生主體地位的發(fā)揮。作為一種新型的教學(xué)理念，這要求教學(xué)實(shí)現(xiàn)一種平衡，要改變以往重視教師教而忽視學(xué)生學(xué)的陋習(xí)，在重視學(xué)生主體地位的基礎(chǔ)上，教師往往是學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的組織者、引導(dǎo)者和合作者，但在實(shí)際教學(xué)中，部分教師片面理解新課程所提倡的學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性與探究性，在教學(xué)中不敢大膽地、有效地發(fā)揮教師應(yīng)有的作用，該“主導(dǎo)”的不“主導(dǎo)”，任由學(xué)生“自主探究”，由此，過(guò)分夸大了學(xué)生的主體地位，削弱教師在課堂中的重要作用。二、過(guò)分依賴(lài)多媒體教學(xué)而忽視傳統(tǒng)的板書(shū)使用多媒體教學(xué)，是當(dāng)代教學(xué)進(jìn)步的一大表現(xiàn)，與傳統(tǒng)的板書(shū)教學(xué)相比，多媒體教學(xué)具有生動(dòng)形象、圖文并茂，因而能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的特點(diǎn)，此外多媒體教學(xué)還能加快課堂節(jié)奏、增加課堂容量，提高教學(xué)效率。多媒體教學(xué)作為一種新的教學(xué)形式，正逐漸被廣大教師所接受，但我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，多媒體只是作為一種新的技術(shù)手段被引入到傳統(tǒng)教學(xué)，它的引入并不會(huì)改變教育的實(shí)質(zhì):傳道、授業(yè)以及解惑。在實(shí)際的教學(xué)中，筆者發(fā)現(xiàn)有許多老師在對(duì)多媒體教學(xué)的認(rèn)識(shí)上存在一個(gè)誤區(qū):認(rèn)為在教學(xué)中如果不多使用多媒體教學(xué)就是觀念落后，跟不上時(shí)代潮流的表現(xiàn)。傳統(tǒng)的板書(shū)雖然會(huì)減緩教師的講解速度，但對(duì)師生之間的互動(dòng)、學(xué)生的思考卻是有益的。在引進(jìn)多媒體教學(xué)的同時(shí)，我們不能忽視傳統(tǒng)板書(shū)在教學(xué)中的作用，只有將兩者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，才能更好地提高師生之間的互動(dòng)，提高教學(xué)效率。三、情景創(chuàng)設(shè)忽視新舊知識(shí)的聯(lián)系新課改要求課堂教學(xué)重視教學(xué)與實(shí)踐的融合，將教學(xué)融入教學(xué)情境中。通常，教學(xué)情境包含兩個(gè)方面的內(nèi)容:一是問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)背景，二是問(wèn)題的知識(shí)背景。而很多教師認(rèn)為知識(shí)來(lái)源于實(shí)踐，教學(xué)活動(dòng)就應(yīng)該直接與實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)就應(yīng)該是學(xué)生現(xiàn)有的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。這種理解是有一定道理的，但是卻忘記了學(xué)生的一部分知識(shí)的獲取是在自己知識(shí)的“最近發(fā)展區(qū)”，找到新舊知識(shí)的最佳結(jié)合點(diǎn)而將新知識(shí)迅速同化于原有知識(shí)結(jié)構(gòu)中即“以舊代新”。而且這種學(xué)習(xí)方式隨著知識(shí)的積累而加強(qiáng)，忽略教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的認(rèn)識(shí)過(guò)程具有多開(kāi)端性，顯然違背了教育規(guī)律，因此教師在情景創(chuàng)設(shè)教學(xué)前，就應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，如果學(xué)生們連一些與情景創(chuàng)設(shè)有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)都沒(méi)有掌握，情景創(chuàng)設(shè)教學(xué)的效果往往就體現(xiàn)不出來(lái)，這樣一來(lái)，不僅不能激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)熱情，而且常讓他們感到很迷茫，這顯然與新課改的精神不一致。四、全盤(pán)否定傳統(tǒng)教學(xué)小班化課堂教學(xué)要求下，初中數(shù)學(xué)需要改革傳統(tǒng)的教學(xué)思想與模式，創(chuàng)新教學(xué)方式，變滿堂灌、被動(dòng)聽(tīng)的教學(xué)為合作、自主的教學(xué)。然而，這并非否定一切傳統(tǒng)教學(xué)，傳統(tǒng)教學(xué)中的一些積極的方法和手段仍然可以為“我”所用。因?qū)φn改理念認(rèn)識(shí)的偏差，導(dǎo)致了出現(xiàn)否定一切傳統(tǒng)因素的現(xiàn)象。一方面，有些教師在教學(xué)中，沒(méi)有真正領(lǐng)會(huì)新課改精神，也沒(méi)有認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)理論，對(duì)一切傳統(tǒng)教學(xué)方法都予以否定，總是在聽(tīng)一兩次培訓(xùn)，聽(tīng)別人講一兩節(jié)示范課就認(rèn)為掌握了課改精神。無(wú)論什么課都讓學(xué)生自學(xué)、討論、探究學(xué)習(xí)，教師主導(dǎo)作用基本上不能體現(xiàn)，甚至認(rèn)為用傳統(tǒng)教學(xué)方法就等于不成功。其實(shí)，新課改是要汲取傳統(tǒng)教學(xué)的精華，革除其弊端，是對(duì)以前成功經(jīng)驗(yàn)的推廣，對(duì)存在問(wèn)題的改正，是繼承基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，并非否定一切。另一方面，在傳統(tǒng)教學(xué)手段與現(xiàn)代教學(xué)手段之間，現(xiàn)代教學(xué)手段具有“變抽象為直觀”的作用，諸如多媒體教學(xué)，可以用豐富的圖片或演示圖形變換的過(guò)程等輔以教學(xué)支持、操作示范，以啟迪學(xué)生思維，使學(xué)生能更好地理解數(shù)學(xué)概念?，F(xiàn)代教學(xué)手段的運(yùn)用大大彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)手段的不足，然而，實(shí)際教學(xué)中存在片面追求現(xiàn)代教學(xué)手段的運(yùn)用而忽視傳統(tǒng)教學(xué)手段的作用，使得數(shù)學(xué)課堂教學(xué)由過(guò)去的“人灌”變成類(lèi)似于“機(jī)灌”的情況，對(duì)學(xué)生知識(shí)的學(xué)習(xí)往往不利。五、教學(xué)思維轉(zhuǎn)變不夠，不能適應(yīng)新課改新課改下，教師應(yīng)始終注重教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，以“人人學(xué)有價(jià)值的數(shù)學(xué)；人人都能獲得必需的數(shù)學(xué)；不同的人在數(shù)學(xué)上得到不同的發(fā)展”來(lái)指導(dǎo)教學(xué)實(shí)踐。只有更新教學(xué)理念的前提下，教師才能引導(dǎo)學(xué)生實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)，最終激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)能力?，F(xiàn)有的初中課堂教學(xué)，“穿新鞋，走老路”的現(xiàn)象依然在很大程度上存在。教師講，學(xué)生聽(tīng)、“重教輕學(xué)”的現(xiàn)象還是比較普遍;教學(xué)相對(duì)滯后，內(nèi)容偏窄，偏深，偏舊；教學(xué)方式單一，學(xué)生學(xué)習(xí)被動(dòng)，缺少自主探索、合作學(xué)習(xí)、獨(dú)立獲取知識(shí)的動(dòng)力;重書(shū)本知識(shí)，輕學(xué)生情感關(guān)注;教學(xué)圍繞教師、課堂和書(shū)本走，難以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。六、不能客觀地評(píng)價(jià)學(xué)生新課程理念下，數(shù)學(xué)教學(xué)中需要適時(shí)對(duì)教學(xué)施以評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的主要目的是為了全面了解學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)歷程，激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)和改進(jìn)教師的教學(xué)。對(duì)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的評(píng)價(jià)既要關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果，更要關(guān)注學(xué)習(xí)過(guò)程，既要關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)水平，更要關(guān)注他們?cè)跀?shù)學(xué)活動(dòng)中所表現(xiàn)的情感和態(tài)度，從而幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)自我，建立信心。作為新課改的重要組成部分，教學(xué)評(píng)價(jià)需要正確的應(yīng)用與對(duì)待才能發(fā)揮應(yīng)有功效。評(píng)價(jià)要求實(shí)事求是，而不是一味吹捧學(xué)生如何行、如何有能力，認(rèn)為這樣就可以樹(shù)立學(xué)生信心了。而在實(shí)際過(guò)程中，存在著為了進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)，片面鼓勵(lì)、吹捧，走形式主義的道路的狀況。一些教師教學(xué)中，對(duì)于學(xué)習(xí)成績(jī)微差的學(xué)生，不能正面指出其不足之處，片面地贊揚(yáng)其某些優(yōu)點(diǎn)，不客觀評(píng)價(jià)學(xué)生的問(wèn)題，由此，導(dǎo)致學(xué)生問(wèn)題最終不能得到有效解決。九年義務(wù)教育《小學(xué)語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》指出：漢語(yǔ)拼音是幫助學(xué)生識(shí)字、學(xué)習(xí)普通話的有效工具。漢語(yǔ)拼音教學(xué)的重點(diǎn)是學(xué)會(huì)聲母、韻母和聲調(diào)，能夠準(zhǔn)確拼讀音節(jié)，正確書(shū)寫(xiě)聲母、韻母和音節(jié)。剛上一年級(jí)的農(nóng)村孩子，要在短短的五十天里學(xué)會(huì)23個(gè)聲母、24個(gè)韻母、16個(gè)整體認(rèn)讀音節(jié)和常用的170多個(gè)音節(jié)，并能準(zhǔn)確拼讀，是一件非常不容易的事情。漢語(yǔ)拼音的學(xué)習(xí)對(duì)我們的一生有至關(guān)重要的作用。它是識(shí)字的基礎(chǔ)，是學(xué)習(xí)語(yǔ)文的工具。是人們?nèi)粘Ｉ?、工作中不可缺少的一把鑰匙。尤其在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)騰飛的新時(shí)代，電子計(jì)算機(jī)的普及也需要漢語(yǔ)拼音。因此，學(xué)好漢語(yǔ)拼音將受益終生。1.創(chuàng)設(shè)語(yǔ)言環(huán)境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣激情導(dǎo)入，引發(fā)興趣是學(xué)好某種知識(shí)，掌握某種技能的動(dòng)力，一個(gè)人如果對(duì)某種學(xué)習(xí)產(chǎn)生了興趣，那么他的學(xué)習(xí)就會(huì)在一種愉快的狀態(tài)下進(jìn)行，采取積極主動(dòng)的態(tài)度，學(xué)起來(lái)也就會(huì)全神貫注，特別投入，學(xué)習(xí)就會(huì)產(chǎn)生好的效果。對(duì)于剛?cè)雽W(xué)的一年級(jí)農(nóng)村小學(xué)生來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)漢語(yǔ)拼音是一個(gè)重點(diǎn)，也是一個(gè)難點(diǎn)。他們面對(duì)這些蝌蚪似的拼音字母會(huì)感到很生疏，容易產(chǎn)生畏難情緒。入學(xué)前，好多家長(zhǎng)外出打工，爺爺、奶奶可能教孩子一些常用漢字和一些簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)知識(shí)，很少帶領(lǐng)孩子進(jìn)入拼音這塊樂(lè)園。針對(duì)這種情況，采用一些適合兒童年齡特點(diǎn)的形式，創(chuàng)造一種良好的學(xué)習(xí)環(huán)境不僅是必要的，而且也是可行的。為了讓學(xué)生對(duì)拼音學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣。我在教學(xué)之前，做了積極的準(zhǔn)備工作，根據(jù)孩子愛(ài)聽(tīng)故事的特點(diǎn)，我利用班班通給學(xué)生播放《鞠萍姐姐講故事》。學(xué)生們立即拍起手來(lái)，好高興?。∷麄兟?tīng)了《漁夫的故事》、《丑小鴨》等童話故事，教室里靜悄悄的，孩子們聽(tīng)得很入迷。我問(wèn)："你們喜歡這些故事嗎？"學(xué)生們大聲回答："喜歡。"我又說(shuō)："還有很多很多有趣的故事，你們聽(tīng)也聽(tīng)不完，還是你們自己讀吧！"有的學(xué)生著急了，說(shuō)："我們不認(rèn)識(shí)字?。?我趕緊說(shuō)："這本書(shū)是有拼音的，大家只要學(xué)會(huì)了漢語(yǔ)拼音，就可以讀故事書(shū)了，還可以編故事，寫(xiě)文章呢！"學(xué)生們情緒高漲，說(shuō)："快教我們學(xué)拼音吧！"于是我開(kāi)始了拼音教學(xué)的第一課。這節(jié)課學(xué)生聽(tīng)得很認(rèn)真，教學(xué)效果很好。2.利用形象插圖，幫助學(xué)生記憶字母新的課程標(biāo)準(zhǔn)特別強(qiáng)調(diào)學(xué)生要有主動(dòng)學(xué)習(xí)的愿望，強(qiáng)調(diào)學(xué)生喜歡學(xué)習(xí)，有興趣學(xué)習(xí)，從中感受學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。小學(xué)語(yǔ)文課本從知識(shí)的體系來(lái)講，一開(kāi)始就要進(jìn)行漢語(yǔ)拼音教學(xué)，教材中的拼音字母都配有插圖，這些插圖直觀形象接近生活，富有兒童情趣，并與拼音字母的音形構(gòu)成了具體形象的聯(lián)系，便于幫助學(xué)生掌握字母的讀音和字形。在教學(xué)中，我們緊緊抓住這一點(diǎn)，讓學(xué)生在輕松愉快的氣氛中學(xué)到知識(shí)。例如教學(xué)拼音字母"u"時(shí)，首先引導(dǎo)學(xué)生觀察圖片，提問(wèn)學(xué)生："圖上畫(huà)的是什么？"學(xué)生回答："圖上畫(huà)的是一只烏鴉停在窩里休息。"于是教師在黑板上寫(xiě)出拼音字母"u"，并告訴學(xué)生，今天學(xué)習(xí)的這個(gè)"u"就和烏鴉的"烏"發(fā)音相同。接著，又啟發(fā)學(xué)生："大家再仔細(xì)觀察這幅圖畫(huà)，說(shuō)說(shuō)這個(gè)小窩有什么特點(diǎn)？"有的說(shuō)，這個(gè)小窩的形狀有點(diǎn)像"u"，然后我們就告訴學(xué)生，這個(gè)小窩正面的兩條邊線與"u"的形狀相似，進(jìn)一步加深了學(xué)生對(duì)這個(gè)字母的印象。把圖和字母的音形結(jié)合起來(lái)學(xué)習(xí)，學(xué)生感興趣，記得牢。3.多種教法，讓學(xué)生喜愛(ài)拼音3.1聲情并茂讀拼音。讀是漢語(yǔ)拼音教學(xué)的一種重要方式，讀得好，記得牢，才能順利通過(guò)識(shí)字這一環(huán)，為學(xué)好語(yǔ)文學(xué)科及其他學(xué)科打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。教學(xué)中我總是借助圖畫(huà)讓學(xué)生感悟字母的發(fā)音，如教學(xué)單音母a時(shí)，先出示圖畫(huà)，讓學(xué)生說(shuō)說(shuō)圖上的內(nèi)容，使學(xué)生理解a的音是小姑娘張大嘴巴，從喉嚨里發(fā)生出來(lái)的。教師示范讀a，請(qǐng)學(xué)生仔細(xì)觀察教師的口型，然后再體會(huì)發(fā)音要領(lǐng)，最后師生表演醫(yī)生給小姑娘看病，同桌相互扮演醫(yī)生看病練習(xí)發(fā)a的音。教a的四聲也結(jié)合圖體會(huì)，一聲平，一輛小汽車(chē)在筆直的公路上奔跑，告訴學(xué)生讀一聲時(shí)，聲調(diào)要平直；二聲揚(yáng)，小汽車(chē)向坡上爬，表示讀二聲時(shí)，聲調(diào)逐漸升高；三聲拐彎，小汽車(chē)先向下開(kāi)，轉(zhuǎn)彎向坡上爬，表示聲調(diào)先下再上；四聲降，小汽車(chē)直向山坡下開(kāi)去，表示聲調(diào)向下去。訓(xùn)練a的四聲讀法，我一邊講解，一邊示范領(lǐng)讀，同學(xué)們興致勃勃地模仿練讀。教師借助自然、逼真和恰到好處的表情和姿態(tài)手勢(shì)等體態(tài)語(yǔ)言，來(lái)加強(qiáng)表現(xiàn)力，能引起學(xué)生的注意和興趣。3.2認(rèn)認(rèn)真真寫(xiě)拼音。寫(xiě)好拼音是學(xué)好拼音的關(guān)鍵一環(huán)，同時(shí)為今后的寫(xiě)字打下基礎(chǔ)。書(shū)寫(xiě)前要做好準(zhǔn)備，如：讓學(xué)生分清左右，認(rèn)四線三格，認(rèn)識(shí)左斜，右斜，左半圓，右半圓，左彎豎，右彎豎，豎右彎，豎左彎等基本筆畫(huà)；指導(dǎo)學(xué)生正確的執(zhí)筆方法和書(shū)寫(xiě)姿勢(shì)，使他們養(yǎng)成良好的寫(xiě)字習(xí)慣。教師邊講解邊示范，讓學(xué)生仔細(xì)觀察。如教ɑ的寫(xiě)法時(shí)，教師先告訴學(xué)生應(yīng)寫(xiě)在四線三格的中格，先寫(xiě)左半圓，再寫(xiě)豎右彎。然后領(lǐng)著學(xué)生書(shū)空練習(xí)，再讓學(xué)生說(shuō)說(shuō)寫(xiě)法，怎樣寫(xiě)好看，教師要提示左半圓要寫(xiě)得圓，不要寫(xiě)成細(xì)長(zhǎng)或扁寬，不能看一筆寫(xiě)一筆，要先記住字母的形體再書(shū)寫(xiě)。我巡回指導(dǎo)，最后表?yè)P(yáng)展示寫(xiě)的好的，對(duì)寫(xiě)的不勻稱(chēng)的個(gè)別輔導(dǎo)，讓他們正確書(shū)寫(xiě)。3.3巧妙方法記拼音。低年級(jí)兒童記得快，忘得更快，我采用多種形象直觀的方法幫助他們學(xué)拼音。①游戲記憶法：我讓學(xué)生親手制作字母卡片，做"找朋友"的游戲，幫助記憶。如拿"i"卡片的同學(xué)找到拿"u"卡片的朋友，就可以組成iu和ui；拿"i"卡的同學(xué)還可以找到拿"e"卡的朋友，組成ie和ei……復(fù)韻母aieiuiaoouiuieüeer都可以用這種方法記憶，不僅培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手動(dòng)腦的習(xí)慣，還增強(qiáng)了趣味性。②表演對(duì)比記憶法：讓學(xué)生仔細(xì)觀察形近、易混的字母或字母組合的形體，找出它們的相同和不同對(duì)比記憶，加之表演，會(huì)給學(xué)生留下深刻的印象，如b-d兩個(gè)聲母，學(xué)生很易混，我就讓兩個(gè)同學(xué)盤(pán)腿相對(duì)而坐，讓學(xué)生觀察他們盤(pán)腿的樣子就像b-d，再讓學(xué)生分辨b-d半圓的方向，使學(xué)生記憶猶新。③編順口溜記憶法：對(duì)于聲母中幾組易混的字母我編成兒歌幫助學(xué)生記憶，如b-d可記：正六（6）b，反六（6）d；p-q記：正九（9）q，反九（9）p；n-m-h記，一個(gè)門(mén)洞n，兩個(gè)門(mén)洞m，一把椅子h.j-q-x與ü相拼的規(guī)律我也編了順口溜：小ü小ü有禮貌，見(jiàn)了j、q、x馬上就脫帽。這種方法學(xué)生愿意記，記得牢。④實(shí)物直觀操作法。如學(xué)了聲母b與ā相拼bā，拿出8支小棒，8支粉筆讓學(xué)生邊數(shù)邊拼讀記憶；b與ǐ相拼bǐ，可讓學(xué)生認(rèn)識(shí)各種筆（鉛筆、粉筆、圓珠筆等）。當(dāng)然，以上各種方法是互相補(bǔ)充，可交替使用，課下帶領(lǐng)學(xué)生做游戲，請(qǐng)學(xué)生用拼音說(shuō)出游戲名稱(chēng)，比如：báhé。玩丟手絹的游戲時(shí)，被抓的可背順口溜或背聲母或韻母，這樣既鞏固了課上所學(xué)知識(shí)，又豐富學(xué)生的課間活動(dòng)，利用多種方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的各種感官，激發(fā)學(xué)生的興趣，讓他們?cè)跇?lè)中學(xué)，在學(xué)中悟，使?jié)h語(yǔ)拼音形象地留在他們的記憶中。3.4初建合作意識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生正確拼讀音節(jié)。新教材中所有的拼讀都是先出現(xiàn)不帶調(diào)的音節(jié)，再出現(xiàn)帶調(diào)的音節(jié)、拼音詞語(yǔ)及拼音句子，編排循序漸進(jìn)，適合遷移。新的課程標(biāo)準(zhǔn)積極倡導(dǎo)學(xué)生自主、合作、探究的學(xué)習(xí)方式，讓學(xué)生在感興趣的自主活動(dòng)中全面提高語(yǔ)文素質(zhì)。一年級(jí)學(xué)生年齡小，我們?cè)谄匆舻慕虒W(xué)中能否進(jìn)行合作式教學(xué)研究？我們邊教邊摸索。通過(guò)實(shí)踐，我們驚喜地發(fā)現(xiàn)，一年級(jí)的孩子的拼音教學(xué)同樣可以進(jìn)行合作式學(xué)習(xí)。在合作之前，我們得先找準(zhǔn)合作點(diǎn)，教會(huì)合作討論問(wèn)題，同時(shí)注意合作人數(shù)不宜過(guò)多，以2-4為宜，小組長(zhǎng)輪流當(dāng)，讓每個(gè)學(xué)生都成為組織者，成為學(xué)習(xí)的小主人。如：我在教學(xué)音節(jié)"hǔ"的時(shí)候先給學(xué)生找出合作點(diǎn)：（1）這幅圖上畫(huà)的是什么？（2）圖上的音節(jié)怎樣讀？（3）這個(gè)音節(jié)是由哪些字母組成的？我讓學(xué)生在同桌之間展開(kāi)討論，剛開(kāi)始同學(xué)們很茫然地坐在那里，不知自己該干些什么。于是我一桌一桌地去指導(dǎo)兩人討論，并在全班做示范，于是大家都知道怎樣去討論了。經(jīng)過(guò)討論，學(xué)生在回答問(wèn)題的時(shí)候語(yǔ)句完整，充分展示了學(xué)生的自主性。看到老虎圖，學(xué)生說(shuō)出了"一只兇猛的老虎正在東張西望地尋找食物"，"一只老虎正在青青地草地上散步"，作為教師，我欣喜地發(fā)現(xiàn)學(xué)生語(yǔ)言豐富，在合作學(xué)習(xí)實(shí)踐中互相幫助，互相完善，在課堂上，他們的眼里、臉上都洋溢著成功的喜悅。3.5讀寫(xiě)結(jié)合用拼音。學(xué)拼音是為了用，只會(huì)讀不會(huì)寫(xiě)，只會(huì)寫(xiě)不會(huì)讀，都不能使用自如，只有讀寫(xiě)并進(jìn)才會(huì)相得益彰。學(xué)完聲母、韻母、整體認(rèn)讀章節(jié)后，我每次上課前幾分鐘，都進(jìn)行讀寫(xiě)訓(xùn)練，鞏固拼音。即：先出示圖畫(huà)或?qū)嵨?，?xiě)音節(jié)，再讓學(xué)生把手中卡片上的音節(jié)與圖畫(huà)或?qū)嵨飳?duì)號(hào)入座，請(qǐng)學(xué)生齊讀音節(jié)。我還充分利用活動(dòng)課進(jìn)行這方面訓(xùn)練，語(yǔ)文活動(dòng)課上，我讓學(xué)生把自己看到的音節(jié)寫(xiě)下來(lái)，讀給同學(xué)們聽(tīng)，并評(píng)議誰(shuí)寫(xiě)得多，讀得準(zhǔn)，聲音洪亮，就給予表?yè)P(yáng)，并鼓勵(lì)差的學(xué)生多努力。我及時(shí)把好的作品展示在拼音園地里，讓大家欣賞、拼讀，并給寫(xiě)得好的學(xué)生戴上小紅花。同學(xué)們學(xué)練拼音的興致可高了。語(yǔ)文教學(xué)的最終目標(biāo)是培養(yǎng)語(yǔ)文能力，而語(yǔ)文能力的培養(yǎng)始終貫穿在各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的訓(xùn)練之中。教育家夸美紐斯說(shuō)："興趣是創(chuàng)造一個(gè)歡樂(lè)和光明的教育環(huán)境的重要途徑之一。"所以，教師只有巧妙增加拼音訓(xùn)練實(shí)踐活動(dòng)的趣味性，才能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)拼音的主動(dòng)性，學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣決定學(xué)習(xí)的態(tài)度和效果。教育心理學(xué)家洛克說(shuō)過(guò)"教育兒童的主要技巧是把應(yīng)做的事情全都變成游戲似的。"正所謂"善教者，師逸而功倍，不善教者，師勤而功半。"只有優(yōu)化漢語(yǔ)拼音教學(xué)，發(fā)展多元智慧，才能使拼音教學(xué)融知識(shí)性、趣味性和實(shí)踐性于一體，才能使我們的拼音教學(xué)活起來(lái)，才能為全面實(shí)施素質(zhì)教育起到奠基鋪路的作用。肝膽外科感染的抗菌藥物治療41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯31肝膽外科感染的抗菌藥物治療課件肝膽外科感染的抗菌藥物治療課件肝膽外科感染的抗菌藥物治療課件肝膽外科感染的抗菌藥物治療課件膽道感染的病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見(jiàn)，其次革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌

腸道桿菌（大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等），大約占60%~80%），其次是腸球菌（14%）、厭氧類(lèi)桿菌（10%）和梭狀芽胞桿菌（7%）

葡萄球菌不易在膽汁中生長(zhǎng)，本不是膽道感染的病原菌，但近年發(fā)現(xiàn)葡萄球菌和鏈球菌也可出現(xiàn)在感染的膽汁中

厭氧菌多見(jiàn)于曾接受過(guò)膽道手術(shù)或膽道操作的病人，其中類(lèi)桿菌占80%~90%，絕大部分是脆弱類(lèi)桿菌（70%~80%）。厭氧菌一旦存在，便與需氧菌協(xié)同致病，并有病情重、并發(fā)癥多的特點(diǎn)

需氧菌或厭氧菌混合感染占膽道急性感染總病例數(shù)的15%~90%，病情越復(fù)雜，混合感染的比例就越高，急性膽管炎時(shí)混合感染最多見(jiàn)銅綠假單胞菌

在發(fā)病早期，一般無(wú)銅綠假單胞菌參與，但在幾天到十幾天后，可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌；有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌出現(xiàn)的機(jī)會(huì)較多40%~50%的重癥膽管炎病人可發(fā)生菌血癥

在膽源性菌血癥中，大腸桿菌占50%以上，其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌）等，類(lèi)桿菌占22%，梭狀芽胞桿菌占6%。膽道感染的病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見(jiàn)，其次革蘭陽(yáng)性球菌和抗生素的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用（ProphylacticUse）

感染尚未發(fā)生之前即開(kāi)始應(yīng)用，主要是因?yàn)椴∪藢⒁?jīng)歷感染高危因素（如手術(shù)創(chuàng)傷）的侵襲。預(yù)防性應(yīng)用抗生素要有明確的時(shí)間性和目標(biāo)性。預(yù)防外科手術(shù)所致的感染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)操作時(shí)機(jī)體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，手術(shù)結(jié)束后則應(yīng)盡快停用預(yù)防性抗生素。治療性應(yīng)用（TherapeuticUse）

經(jīng)驗(yàn)性治療（EmpiricalTherapy）在了解環(huán)境中PPM流行特性的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床情況，及早應(yīng)用有效抗生素，主要適用于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人。在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用時(shí)多選用對(duì)常見(jiàn)的PPM有效的廣譜抗生素，以期望切實(shí)覆蓋致病菌

病因性治療（DefinitiveTherapy）指在了解致病菌特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)感染的臨床情況，選擇針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。所選用的抗生素的抗菌譜要窄，針對(duì)性要強(qiáng)抗生素的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用（ProphylacticUse）

肝膽外科手術(shù)切口分類(lèi)不同切口的感染率

清潔切口1%

清潔~污染切口7%

污染切口20%

嚴(yán)重污染-感染切口40%確切分類(lèi)一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)肝膽外科手術(shù)切口分類(lèi)不同切口的感染率

清潔切口肝膽外科感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證急性膽道感染病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)膽汁有菌膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄高齡(>65～70歲)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等

肝膽外科感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證肝膽外科感染的抗生素預(yù)防用藥選擇

選擇第二、三代頭孢菌素給藥時(shí)機(jī)

術(shù)前30min靜脈滴入，保證整個(gè)手術(shù)過(guò)程中有足夠的抗生素濃度給藥劑量

手術(shù)時(shí)間超過(guò)3～4h，應(yīng)追加1個(gè)劑量（頭孢曲松除外）手術(shù)后應(yīng)用

擇期性膽道手術(shù)后一般無(wú)須再繼續(xù)用藥

若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有感染，或污染嚴(yán)重（如分破感染的膽囊），術(shù)后可以繼續(xù)用藥24~48h預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤

時(shí)機(jī)不當(dāng)（術(shù)前術(shù)中不用，手術(shù)結(jié)束后再用）

療程過(guò)長(zhǎng)（3~5d甚至直到拆線），應(yīng)當(dāng)避免。肝膽外科感染的抗生素預(yù)防用藥選擇

選擇第二、三代頭孢菌素腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用擇期性腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否需用抗生素預(yù)防尚存在爭(zhēng)議

國(guó)外多數(shù)學(xué)者主張不用，理由是感染率很低，僅0.5%；國(guó)內(nèi)則大多用抗生素合理的選擇

預(yù)計(jì)能順利完成的單純膽囊切除者（如膽囊隆起性病變行LC），不必預(yù)防用藥

預(yù)計(jì)LC操作有困難、可能中轉(zhuǎn)手術(shù)者；病人有感染高危因素者，應(yīng)該進(jìn)行抗生素預(yù)防。腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用擇期性腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否需肝膽外科感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇取決于

感染類(lèi)型

病程

嚴(yán)重程度

致病菌種

細(xì)菌敏感性

膽汁藥物濃度合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑肝膽外科感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物選擇取決于

感染類(lèi)型

合理選用抗生素對(duì)致病菌敏感

抗菌譜和當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況

應(yīng)選擇對(duì)致病菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素

重度和復(fù)雜感染，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌

聯(lián)合用藥膽藥濃度高

應(yīng)選在肝、膽組織和膽汁中濃度高的抗菌藥物

感染膽汁≈“未經(jīng)引流的膿腫”藥物毒副作用小盡可能經(jīng)濟(jì)實(shí)惠合理選用抗生素對(duì)致病菌敏感

抗菌譜和當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況肝膽外科感染抗生素選擇應(yīng)選對(duì)G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素

針對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類(lèi)桿菌，選用哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松

上述藥能經(jīng)肝臟排泄，在肝組織和膽汁中濃度>血清濃度10倍以上，對(duì)銅綠假單胞菌殺菌活性強(qiáng)對(duì)重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并腎功能不全時(shí)必須減量肝膽外科感染抗生素選擇應(yīng)選對(duì)G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥肝膽外科感染抗生素選擇經(jīng)肝和腎雙器官排泄

哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等，腎功能損害時(shí)，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄

具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功能不全時(shí))的最佳條件大多數(shù)頭孢二代和氨基糖苷類(lèi)的膽汁濃度低于血清濃度，用于膽道感染不理想急性膽道感染

選用第3代頭孢菌素、廣譜青霉素。添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素一般藥物不能控制、危重病人，考慮用碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美羅培南)。必要時(shí)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用肝膽外科感染抗生素選擇經(jīng)肝和腎雙器官排泄

哌拉西林、頭孢哌酮肝膽外科感染抗生素選擇肝膽外科嚴(yán)重感染直接使用碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南)或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑美羅培南比亞胺培南腎毒性輕，對(duì)腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌的殺菌活性也強(qiáng)于亞胺培南懷疑血行性肝膿腫，針對(duì)葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或1代頭孢菌素嚴(yán)重者直接使用萬(wàn)古霉素針對(duì)革蘭陰性桿菌，最好與一種氨基糖苷類(lèi)抗生素或氟喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)用肝膽外科感染抗生素選擇肝膽外科嚴(yán)重感染湯耀清.外科感染.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2007;27：948湯耀清.外科感染.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2007;27：

肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦經(jīng)驗(yàn)治療方案方案一（廣譜青霉素）哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉維酸(3.2g，1/6h)氨芐西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨芐西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)方案二（第三代頭孢菌素）頭孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)頭孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)頭孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)方案三（適用于對(duì)青霉素過(guò)敏者）氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦經(jīng)驗(yàn)治療方案方案一（廣譜青霉素）抗生素用藥方案調(diào)整抗生素調(diào)整

調(diào)整應(yīng)以臨床評(píng)估為主，避免單純根據(jù)藥敏報(bào)告對(duì)號(hào)入座。應(yīng)在用藥72h后進(jìn)行臨床評(píng)估，不宜過(guò)早或頻繁換藥體外培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析

結(jié)果與臨床療效的符合率約80%，通常是在用藥72h后可獲檢驗(yàn)結(jié)果

臨床與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情好轉(zhuǎn)，但報(bào)告細(xì)菌耐藥，不需更換抗生素

感染重者可考慮加用一種細(xì)菌敏感的藥物體外藥敏試驗(yàn)

臨床表現(xiàn)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，即可根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥用藥原則可歸納為3個(gè)階段

“經(jīng)驗(yàn)性治療用藥”

“藥敏調(diào)整用藥”

“結(jié)合臨床用藥”抗生素用藥方案調(diào)整抗生素調(diào)整

調(diào)整應(yīng)以臨床評(píng)估為主，避免單純肝膽外科感染針對(duì)性治療

常見(jiàn)致病菌及敏感的抗生素甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）

首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類(lèi)甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌