血栓疾病基礎(chǔ)知識

血栓疾病基礎(chǔ)知識第1頁，共96頁。概要止凝血-血栓形成機理常用抗栓溶栓藥物作用機制心血管血栓栓塞性疾病------ 動脈粥樣硬化血栓形成與急性冠脈綜合征腦血管血栓栓塞性疾病第2頁，共96頁。血液的有形成分紅細胞：♂4.4-5.7；♀x1012/L120更新一次血紅蛋白：合成、存儲于紅細胞內(nèi)，攜氧♂130-170；♀110-150g/L白細胞：人體防御系統(tǒng)(吞噬體液免疫)4.5-11x109/L血小板：參與止血與血栓形成（動脈粥樣硬化/炎癥/免疫反應(yīng)/癌轉(zhuǎn)移）100-300x109/L第3頁，共96頁。血小板外觀(高倍顯微鏡)第4頁，共96頁。血小板外觀(電鏡)第5頁，共96頁。血管的生理特點動脈靜脈管腔窄大血流壓力高低血液流速快慢血液流變學(xué)剪切應(yīng)力高剪切應(yīng)力小血栓血小板血栓(白色)紅色血栓血小板成分少血栓治療抗血小板凝集抗凝血酶(IIa)第6頁，共96頁。生理性止凝血和血栓形成機理

Hemostasis&Thrombosis第7頁，共96頁。血栓第8頁，共96頁。血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活血小板內(nèi)皮細胞內(nèi)皮下血小板粘附到內(nèi)皮下血小板血栓血小板的粘附、激活和聚集第9頁，共96頁。血管壁血液成分血液流變學(xué)改變高凝狀態(tài)組織因子釋放、接觸激活血液淤積、流速變慢血栓形成的條件第10頁，共96頁。血液高凝狀態(tài)的常見原因Antiphospholipidsyndrome

FactorVLeidenmutation

ElevatedfactorVIII

Malignantneoplasms

ProteinC,ProteinS,antithrombinIIIdeficiencies

Stickyplateletsyndrome

Homocystinemia

Prothrombinmutation

Plasminogenabnormalities

Congenitaldysfibrinogenemia

第11頁，共96頁。凝血瀑布外源性凝血系統(tǒng)(組織因子激活途徑)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(接觸激活途徑)第12頁，共96頁。兩條凝血途徑的交匯點或者共同通路因子Xa作用：對凝血瀑布誘導(dǎo)和放大一個分子的因子Xa產(chǎn)生

1800個凝血酶分子因子Xa是核心因子第13頁，共96頁。生理促栓抗栓平衡防止自發(fā)性出血局部形成血凝塊避免血液從破口丟失修復(fù)后定點清除血凝塊保持循環(huán)血液正常流動第14頁，共96頁。血小板初級止血，始動，提供凝血反應(yīng)表面凝血酶次級止血血栓（纖維蛋白血栓）形成血小板與凝血酶第15頁，共96頁。生理性抗凝----凝血酶

凝血系統(tǒng)裂解纖維蛋白原變成纖維蛋白單體激活因子XIII(形成交聯(lián)的纖維蛋白多聚體)激活因子V因子VIII因子XI(正反饋)血小板通過血小板受體激活血小板，使血小板表達GPIIb/IIIa，誘發(fā)血小板聚集，合成TXA2第16頁，共96頁。生理性抗凝----血小板止血：形成血小板血栓凝血：提供PF3，激活后磷脂膜翻轉(zhuǎn)，負電荷暴露，提供凝血反應(yīng)附著表面釋放血管活性物質(zhì)：如TXA2、PAF、5-HT表達和釋放生長因子：PDGF釋放促凝因子：如PAI-1、PF4、TXA2血塊回縮：釋放血栓收縮蛋白，使血塊收縮穩(wěn)定第17頁，共96頁。生理性抗凝血機制抗凝血酶AT/ATIII合成：肝細胞內(nèi)皮細胞功能：不可逆結(jié)合滅活I(lǐng)IaXaIXaXIaXIIa肝素依賴性（增強抗IIa>2000倍）蛋白C/S系統(tǒng)：主要滅活VaVIIIa組織因子途徑抑制物（TFPI）：直接抑制Xa抑制TF-VIIa復(fù)合物第18頁，共96頁。肝素的作用第19頁，共96頁。纖溶的過程定時定點清除纖維蛋白,在破口修復(fù)后,恢復(fù)血流第20頁，共96頁。血栓栓塞性疾病第21頁，共96頁。血栓形成(thrombosis)血管局部血凝塊形成的過程血栓(thrombus)形成的血凝塊栓塞(embolism)局部形成的血栓順血流堵塞其他部位栓子(embolus)導(dǎo)致栓塞的血凝塊血栓形成與栓塞第22頁，共96頁。血管血栓栓塞性疾病動脈血栓形成/栓塞急性冠狀動脈綜合征腦血管血栓形成外周動脈血栓形成靜脈血栓形成/栓塞深靜脈血栓形成肺栓塞全身血管血栓形成/栓塞彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)第23頁，共96頁?？顾寡“逡种蒲“宓恼掣胶途奂鼓敢种颇傅漠a(chǎn)生和活性溶栓/纖溶降解纖維蛋白血栓血栓栓塞性疾病治療第24頁，共96頁。環(huán)氧化酶Cox抑制劑：阿司匹林聯(lián)合的TXA2ADP受體拮抗劑噻氯匹定(抵克力得)氯吡格雷(波利維)血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑單克隆抗體 abciximab阿昔單抗KGD環(huán)肽 integrelin非肽類 tirofiban lamifiban口服 fradafiban xemilofiban血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 單克隆抗體、肽類衍生物等抗血小板藥物第25頁，共96頁。抗凝藥物間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子肝素、類肝素直接凝血酶抑制劑：重組水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen）合成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran等維生素K依賴性(IIVIIIXX)抗凝劑 主要為香豆素類，如華法林(口服抗凝劑OAC)重組內(nèi)源抗凝劑 活化的蛋白C、抗凝血酶III、肝素輔因子II、組織因 子途徑抑制物TFPI凝血酶受體拮抗劑：凝血酶受體拮抗肽去纖維蛋白原制劑：去纖酶等第26頁，共96頁。同時抑制凝血酶的產(chǎn)生（與IXa、Xa、XIa、XIIa有關(guān)）和活性（IIa）抗凝血酶依賴性（是間接凝血酶抑制劑）不能滅活結(jié)合于纖維蛋白的凝血酶干擾血小板功能，作用受血小板影響肝素類藥物作用的總體特點第27頁，共96頁。從肝素到低分子肝素ABC裂解酶化學(xué)過程分離天然的肝素(UHF)平均分子量:15000道爾頓解聚過程LMWH平均分子量:4500道爾頓LMWH的生產(chǎn)過程第28頁，共96頁。肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著分子量的變化而改變Anti-XaactivityAnti-IIaactivity...5,00010,00015,00020,0002001000MWActivity(U/mg)肝素與低分子肝素作用機制第29頁，共96頁。分子量大，與細胞外基質(zhì)、血漿蛋白和細胞表面受體結(jié)合及通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除，劑量反應(yīng)曲線為非線性低劑量皮下注射無效生物效能差半衰期短（30~150min）抗凝效果無法預(yù)測需要APTT監(jiān)測干擾血小板功能，導(dǎo)致血小板減少癥導(dǎo)致骨質(zhì)疏松肝素抗凝治療的缺陷第30頁，共96頁。與血漿蛋白結(jié)合、滅活減少，效能（90%以上）半衰期延長（3~4h）抗凝活性具有可預(yù)測性皮下用藥效果好對血小板的影響減小對Xa滅活能力增強抗因子IIa活性減低，出血危險降低常規(guī)應(yīng)用無須實驗室監(jiān)測節(jié)省費用低分子肝素抗凝治療的優(yōu)點第31頁，共96頁。動脈粥樣硬化血栓形成性疾病第32頁，共96頁。動脈粥樣硬化血栓形成性疾病動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、血栓形成而產(chǎn)生一系列臨床疾病冠狀動脈性心臟病急性冠狀動脈綜合征慢性心肌缺血綜合癥腦血管血栓栓塞性疾病外周動脈疾病第33頁，共96頁。動脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死第34頁，共96頁。危險因素 飲食結(jié)構(gòu)改變體力活動減少高血脂(膽固醇甘油三酯)LDL

LDL-C高血壓吸煙糖尿病遺傳因素其他:年齡 性別(男性多于女性)動脈粥樣硬化血栓形成性疾病第35頁，共96頁。急性冠脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome第36頁，共96頁。

冠狀動脈粥樣硬化引起的心肌缺血急癥不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)非Q波心肌梗死(NQMIW)：無持續(xù)性ST段抬高Q波心肌梗死(QMIW)：持續(xù)性ST段抬高心源性猝死(SCD)：常與斑塊破裂及其急性合并癥有關(guān)急性冠脈綜合征第37頁，共96頁。急性冠脈綜合癥發(fā)病機理病理基礎(chǔ)：冠狀動脈粥樣硬化+血栓形成急性心肌缺血程度 -冠脈腔的狹窄 -斑塊本身性質(zhì)(穩(wěn)定性)第38頁，共96頁。單核細胞損傷的內(nèi)皮巨噬細胞泡沫細胞脂質(zhì)血小板斑塊氧化應(yīng)激123動脈粥樣硬化過程平滑肌細胞4EmergingDrugs1998;3:135-1455第39頁，共96頁。

動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊 -與疾病嚴重程度有關(guān) -斑塊的質(zhì)而不是量第40頁，共96頁。

斑塊不穩(wěn)定和破裂的因素易損斑塊的結(jié)構(gòu)特征：脂核大、纖維帽薄、兩翼有高密度的巨噬細胞、斑塊小血流動力學(xué)因素：作用于斑塊的血流和血管壁應(yīng)力血管平滑肌細胞作用：合成分泌的基質(zhì)蛋白(膠原彈性蛋白)構(gòu)成纖維帽巨噬細胞影響：浸潤：發(fā)生在斑塊和冠脈正常管壁結(jié)合部，使局部斑塊結(jié)構(gòu)變得脆弱分泌高濃度降解基質(zhì)的蛋白溶解酶類和毒性產(chǎn)物（致細胞凋亡）破壞纖維帽脂核：第41頁，共96頁。冠脈狹窄斑塊內(nèi)出血血栓形成不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)非Q波心肌梗死(NQMIW)/無持續(xù)ST段抬高：管腔部分或暫時阻塞Q波心肌梗死(QMIW)持續(xù)ST段抬高：冠脈完全阻塞不穩(wěn)定斑塊的后果第42頁，共96頁。斑塊破裂的臨床表現(xiàn)從無癥狀到急性心肌梗死或猝死 陣發(fā)性或持續(xù)性胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛感,可放射至心前區(qū)或左上肢第43頁，共96頁。ACS斑塊破裂的診斷 急性發(fā)病的癥狀是ACS極重要的診斷依據(jù)，但多數(shù)患者僅憑病史、體格檢查及首次心電圖并不能確診第44頁，共96頁。ST段和T波---早期最有意義的特征性變化ACS斑塊破裂的心電圖特征急性前間壁MI（V1-V4

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）第45頁，共96頁。（二）冠脈造影：冠脈狹窄可分Ⅲ型

I型：偏心規(guī)則Ⅱ型：充盈缺損、表面不平、龕影Ⅲ型：長而不規(guī)則的嚴重狹窄血管造影不能預(yù)測斑塊破裂的危險性ACS斑塊破裂的影像學(xué)檢查‘重要的’(>70%)狹窄‘不重要的’(<70%)狹窄第46頁，共96頁。血管鏡：血管鏡下斑塊的顏色分黃色和白色黃色斑塊表面的纖維帽薄而不穩(wěn)定，易于破裂缺點：只能檢測較大的冠脈血管內(nèi)超聲軟斑塊：易損斑塊，內(nèi)含有大量脂質(zhì)、增生內(nèi)膜、血栓，超聲回聲低纖維斑塊超聲回聲高,但無超聲陰影鈣化性斑塊超聲回聲強并有鈣化性超聲陰影ACS斑塊破裂的其他影像學(xué)檢查第47頁，共96頁。CK-MB：目前診斷AMI常用的指標，

肌鈣蛋白(TnI/TnT)：心肌細胞損傷的可靠指標敏感性高：心肌壞死量>1g即升高心肌特異性肌鈣蛋白(TnI)：診斷AMI特異性100%肌鈣蛋白(TnT)：判斷UAP預(yù)后2h升高AMI早期診斷纖維蛋白原Fg：斑塊凝血傾向增加的標志水平升高，發(fā)生ACS事件的危險性增加ACS斑塊破裂的實驗室檢查第48頁，共96頁。甲亢、感染、心律失常等也可因引起心絞痛頻繁發(fā)作,稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定性心絞痛ACS斑塊破裂的鑒別診斷第49頁，共96頁。急性冠脈綜合征的治療目標迅速控制不穩(wěn)定性心肌缺血，穩(wěn)定斑塊，防止破裂已破裂則重點促進修復(fù),變不穩(wěn)定為穩(wěn)定UAP的治療應(yīng)與AMI一樣對待主要為抗血栓(抗血小板/抗凝)和抗缺血治療第50頁，共96頁?？寡ǒ煼ǎ菏荱AP治療的里程碑抗血小板聚集:在UAP患者中效果好于溶栓治療，現(xiàn)已不主張溶栓治療阿斯匹林(ASA)：氯吡格雷、噻氯匹定GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗抗凝血：肝素、低分子量肝素急性冠脈綜合征的治療（一）第51頁，共96頁?？谷毖委煟簲U血管治療溶栓治療：目前一般僅對ST段持續(xù)抬高/冠脈造影示有明確血栓者進行溶栓,不主張作為常規(guī)治療調(diào)整血脂治療飲食控制 藥物治療急性冠脈綜合征的治療（二）第52頁，共96頁。介入治療PCI(PTCA、stent植入)目前主張首先進行內(nèi)科藥物治療,使冠脈內(nèi)的殘存血栓機化或溶解,不穩(wěn)定性斑塊轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定性斑塊，PCI選擇在病情穩(wěn)定后進行急診PCI

：用于ST段持續(xù)抬高ACS,療效有爭論急性冠脈綜合征的治療（三）第53頁，共96頁。低分子肝素在ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的應(yīng)用（一）與安慰劑比較：（FRISC和FRISCⅡ試驗）證實在急性冠狀動脈疾病，阿司匹林基礎(chǔ)上使用低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生。與普通肝素比較：ESSENCE、TIMl-llB、FRIC和FHAXIS（速碧林）的試驗藥物經(jīng)濟學(xué)的性價比：低分子肝素無須特殊設(shè)備、無須監(jiān)測、可減少住院天數(shù)、減少出血合并癥等不良反應(yīng)、并有可能減少心臟事件的發(fā)生。延長用藥時間無益：

第54頁，共96頁。低分子肝素在ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的應(yīng)用（二）高風(fēng)險高獲益：高危因素包括非Q波心肌梗死、血清心肌肌鈣蛋白T（TnT）或心肌酶增高、入選的24h以內(nèi)有自發(fā)性心絞痛、心電圖ST段明顯壓低和心臟功能差的病人；吸煙、女性和體重指數(shù)大的病人效果欠佳。早期干預(yù)好于保守治療：FRISCⅡ試驗顯示，在低分子肝素基礎(chǔ)上早期（l周內(nèi)）積極冠狀動脈干預(yù)，可明顯減少6個月到1年死亡或心肌梗死的發(fā)生，減少因心絞痛再次住院和以后再行冠狀動脈干預(yù)的幾率。第55頁，共96頁。急性腦血管疾病第56頁，共96頁。概要腦血管分布與解剖特點

急性腦血管病分類缺血性腦血管病臨床特點與治療出血性腦血管病第57頁，共96頁。第58頁，共96頁。人腦血液供應(yīng)特點血流量大耗氧量高人腦重量約1400g，僅占體重2%血流量：700～1000ml/min，占全心輸出量的20%耗氧量占全身耗氧量的25%如果血供減少，腦的功能就隨之下降，甚至障礙人腦的正常血供： ——頸內(nèi)動脈，組成頸內(nèi)動脈系統(tǒng) ——椎動脈，組成椎基底動脈系統(tǒng)第59頁，共96頁。

腦動脈解剖特點

大腦的血管比其他部位更易破裂出血和栓塞動脈壁較薄幾乎無搏動血壓高時易破裂出血脂質(zhì)易沉積，致腦血栓形成動脈細長彎曲度大，又缺乏彈性搏動，不易 推動和排除隨血流而來的栓子，易發(fā)生腦栓塞第60頁，共96頁。腦血管病按其進程分為急性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等慢性腦血管?。耗X血管病性癡呆、腦動脈盜血綜合征等腦血管病病程第61頁，共96頁。急性腦血管病缺血性出血性混合性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血同時先后出血缺血可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失第62頁，共96頁。缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作(簡稱TIA，又叫小中風(fēng)或一過性腦缺血發(fā)作)腦血栓形成腦栓塞第63頁，共96頁。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（一）

又稱“小中風(fēng)”或一過性腦缺血發(fā)作多與動脈粥樣硬化有關(guān)發(fā)作通常持續(xù)數(shù)分鐘至一小時，2分鐘達高峰癥狀和體征應(yīng)在24h內(nèi)完全消失發(fā)作后不留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，腦卒中的重要危險因素，也可以是腦梗死的前驅(qū)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡50~70歲男性多于女性起病突然，持續(xù)時間短常反復(fù)發(fā)作，癥狀相同第64頁，共96頁。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（二）臨床診斷病史：多數(shù)就診時正常(1)癥狀突然發(fā)作，持續(xù)時間短，不超過24h(2)間歇期無異常(3)有反復(fù)發(fā)作史輔助檢查

CTMRI鑒別診斷：癲癇、美尼爾氏病、阿—斯綜合征、顱 內(nèi)占位等治療病因治療腦血管擴張劑及擴容劑抗血小板聚集：阿司匹林+潘生丁/氯吡格雷/噻氯匹啶抗凝療法：肝素/低分子肝素/口服抗凝藥/華法令 中醫(yī)藥治療外科手術(shù)治療第65頁，共96頁。

腦血栓形成（一）主要病因最常見動脈粥樣硬化高血壓病伴腦小動脈硬化血粘度高高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)多發(fā)生于60歲以上老年人常有動脈粥樣硬化或TIA病史

多見在睡眠中或安靜休息時發(fā)病局灶癥狀視受累的血管分布而不同病程分急性、亞急性、緩慢進展型第66頁，共96頁。診斷與鑒別診斷診斷要點(1)安靜或睡眠時發(fā)病，常在晨醒時發(fā)現(xiàn)癥狀(2)癥狀逐漸加重，呈進展型腦卒中表現(xiàn)(3)多數(shù)意識清晰,而偏癱、失語等局灶性癥狀明顯(4)老年，常有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等病史(5)既往可有TIA發(fā)作史(6)CT常呈低密度病灶

鑒別診斷：腦出血、腦膿腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤腦血栓形成（二）第67頁，共96頁。

腦血栓形成（三）治療原則：恢復(fù)缺血區(qū)的血液循環(huán)減輕腦水腫促進腦功能恢復(fù)治療方法：溶栓：超早期治療時間窗：國外3小時內(nèi)；國內(nèi)6小時內(nèi)抗凝：肝素/低分子肝素/口服抗凝藥（華法令）抗血小板聚集 阿司匹林+潘生丁氯吡格雷/噻氯匹啶促進腦功能恢復(fù)減輕腦水腫第68頁，共96頁。腦栓塞（一）多發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（大腦中動脈）栓子來源心源性最多見：非心源性：大中動脈粥樣硬化血栓形成脫落（溶栓、脂肪栓塞、空氣栓塞、癌栓）來源不明第69頁，共96頁。診斷要點起病急驟，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)癥狀至高峰無前驅(qū)癥狀，活動或休息均可發(fā)病，靜態(tài)至動態(tài)時發(fā)病較多栓塞較大動脈或多發(fā)性栓塞時,患者嚴重腦水腫迅速昏迷癥狀依栓塞部位而定神經(jīng)系統(tǒng)加原發(fā)病的癥狀和體征頭顱CT或MRI檢查可見缺血性梗死灶須與腦出血鑒別腦栓塞（二）第70頁，共96頁。腦栓塞（三）治療原則：與腦血栓形成相同治療原發(fā)?。ㄈ缧墓?、風(fēng)心、房顫、動脈粥樣硬化等）是重要環(huán)節(jié)第71頁，共96頁。出血性腦血管病腦出血：指非外傷性腦實質(zhì)血管破裂出血。又稱“腦溢血”“出血性卒中”蛛網(wǎng)膜下腔出血

(原發(fā)性SAH)由于腦表面的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致的臨床綜合征。

死亡率最高。

治療原則：制止出血第72頁，共96頁。有關(guān)速碧林的問題第73頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）世界首創(chuàng)低分子肝素

速碧林是一種由普通肝素通過亞硝酸分解，純化而得的低分子肝素鈣鹽，它的平均分子量是4500道爾頓，而其中90%的分子量在2000-8000道爾頓之間，這個窄譜低分子量的分布使速碧林顯著優(yōu)于其它的低分子量肝素。第74頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）強有力的抗血栓形成作用用ICU單位（血凝度測量法）確定：體外抗Xa和抗IIa的比率是4：1。機制：主要是通過抑制凝血酶的生長而發(fā)揮作用；新近資料顯示速碧林有明顯溶解血栓的作用，并能改善血流動力學(xué)。第75頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）對血小板的作用明顯小于肝素

速碧林對血小板的功能影響明顯小于肝素，因此它比肝素更少引起出血和血小板減少。第76頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）提供簡便的皮下注射途徑

皮下注射速碧林的生物利用率接近100%，相比之下肝素只有24%，并且它的生物半衰期比肝素長得多。一次皮下注射的速碧林量（100抗XaICU/kg相當40XaIU/kg）有持續(xù)的抗Xa作用而不延長APTT。第77頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）和療效速碧林的療效已被證明：減少普外手術(shù)中由血栓栓塞引起的總死亡率。在腹部手術(shù)后深部靜脈血栓的預(yù)防優(yōu)于普通肝素。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防近端靜脈血栓形成優(yōu)于普通肝素。在深部靜脈血栓治療中優(yōu)于需持續(xù)靜脈注射的普通肝素。第78頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）安全性

出血的危險性很低最少的實驗室監(jiān)測（不必監(jiān)測APTT，但同其它肝素治療一樣，應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)）第79頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）和簡便性速碧林裝于各種不同規(guī)格的注射器內(nèi)（0.2/0.3/0.4/0.6/0.8/1.0ml)，在中國上市的規(guī)格為：0.3/0.4/0.6ml，簡單的劑量一覽表：一次常用劑量：普外手術(shù)預(yù)防深部靜脈血栓皮下注射0.3ml，1次/日骨科手術(shù)預(yù)防深部靜脈血栓，皮下注射，劑量根據(jù)體重調(diào)整，1次/日治療深部靜脈血栓，皮下注射，劑量根據(jù)體重調(diào)整，2次/日第80頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）的使用方法用提供的注射器和針頭，在遠離傷口或壓痛點外側(cè)腹壁注入皮下組織。清潔注射點，提起皮膚形成皺折。保持皮膚皺折，垂直刺入針頭至全部進入，回抽注射針栓，確信沒有刺傷血管，然后注入速避凝，持續(xù)10-15秒。保持皮膚皺折，并抽出針頭。第81頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）使用注意事項不能用于肌肉注射。皮下注射時通常的注射部位是腹壁前外側(cè)，左右交替。針頭應(yīng)垂直而不是斜著進入捏起的皮膚皺折。應(yīng)用拇指和食指捏住皮膚皺折直到完成。帶刻度注射器是為了方便根據(jù)不同體重調(diào)整劑量應(yīng)用。第82頁，共96頁。速碧林處方資料第83頁，共96頁。規(guī)格和包裝一次性預(yù)灌針劑注射液含有：劑量 注射器類型 低分子肝素鈣 (WHO1UAXa)(1997Axa)0.3ml 無刻度 3,075 2,8500.4ml 無刻度 4,100 3,8000.6ml 有刻度 6,150 5,7002支安全預(yù)灌針劑/盒第84頁，共96頁。藥代動力學(xué)

注射后4-6小時達到血漿峰值；重復(fù)注射后其消除半衰期約為8-10小時；注射后抗因子Xa活性（>0.051U/ml)至少持續(xù)18小時。生物利用度98%。第85頁，共96頁。治療適應(yīng)癥

預(yù)防血栓性栓塞性疾病，特別是預(yù)防普通外科手術(shù)或骨科手術(shù)中高危病人(呼吸衰竭和/或呼吸感染和/或心力衰竭)，危重病情監(jiān)護病人的血栓栓塞性疾??；治療血栓栓塞性疾??；在血液透析中預(yù)防血凝塊形成。第86頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）劑量（1）

----預(yù)防血栓栓塞性疾病

普外手術(shù)每日一次，0.3ml/次。通常至少持續(xù)7天在所有病例中，整個危險期均應(yīng)預(yù)防性用藥，直至病人可以下床活動。普外手術(shù)首劑應(yīng)在術(shù)前2-4小時用藥。骨科手術(shù)首劑應(yīng)于術(shù)前12小時及術(shù)后12小時給予，每天一次的劑量可依下表根據(jù)體重調(diào)整。治療應(yīng)持續(xù)至少10天。對所有病例，在整個危險期應(yīng)預(yù)防性用藥，直至病人可以下床活動。

骨科手術(shù) 每天一次皮下注射速避凝?劑量 體重（kg) 術(shù)前至術(shù)后第三天 術(shù)后第四天起 <50 0.2ml 0.3ml 50-69 0.3ml 0.4ml >=70 0.4ml 0.6mlICU病人

體重（kg) 每天一次皮下注射速避凝?劑量 <=70 0.4ml >70 0.6ml第87頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）劑量（2）

----治療血栓栓塞性疾病每天二次（每12小時）皮下注射，通常療程為10天，劑量為0.1ml/10kgbid.除非有禁忌癥，應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，應(yīng)繼續(xù)給予速碧林治療直至達到INR指標。應(yīng)用速碧林治療過程中都應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)。第88頁，共96頁。Fraxiparine（速碧林）劑量（3）

----血透時預(yù)防血凝塊形成

應(yīng)考慮病人情況和血透技術(shù)條件選用最佳劑量，每次血透開始時應(yīng)從動脈端給予單一劑量速避凝?。對沒有出血危險的病人，應(yīng)根據(jù)體重使用下列起始劑量。

體重（kg) 血透開始時注射速碧林劑量 <50 0.3ml 50-69 0.4ml >=70 0.6ml在有出血危險的病人血透時，速碧林用量可以是推薦劑量的一半，若血透時間超過4小時，血透時可再給予小劑量速碧林，隨后血透所用劑量應(yīng)根據(jù)初次血透觀察到的效果進行調(diào)整。第89頁，共96頁。禁忌癥速碧林過敏有碧林引起的血小板減少癥病史。與凝血障礙有關(guān)的出血征象或出血危險性，非肝素誘導(dǎo)的彌漫性血管內(nèi)凝血除外。容易出血的器質(zhì)性病變。腦血管出血性意外。急性細菌性心內(nèi)膜炎。第90頁，共96頁。注意事項（一）：血小板計數(shù)監(jiān)測下列情況出現(xiàn)時可考慮停藥，這些作用與免疫特性有關(guān)，如果是首次治療，多出現(xiàn)在療程的第5-21天：血小板減少癥，或血小板計數(shù)明顯降低，是正常值的30-50%

治療期間血栓形成

治療期間血栓情況惡化

彌漫性血管內(nèi)凝血如果病人有與肝素有關(guān)的血小板減少癥病史，出現(xiàn)的時間可能提前。如果必需肝素治療，可考慮應(yīng)用速碧林。此時應(yīng)進行嚴密臨床觀察和至少每天一次血小板監(jiān)測，如果出現(xiàn)血小板減少癥，應(yīng)立即停藥。仍需肝素治療時，可考慮應(yīng)用另外的低分子肝素，此時，應(yīng)至少每天監(jiān)測并盡早停藥。速碧林與水揚酸鹽類藥物、非甾體抗炎藥以及抵克立得聯(lián)合應(yīng)用是相對禁忌的。第91頁，共96頁。注意事項（二）肝功能衰竭腎功能衰竭（嚴重腎功能衰竭應(yīng)考慮減少劑量）嚴重的動脈