心包積液課件

心包積液的臨床診斷思路

1-心包積液的臨床診斷思路

1-病例男，60歲胸痛半月，再發(fā)伴呼吸困難三天半月前確診急性心肌梗死2-病例男，60歲2-初步印象1、急性冠脈綜合征？2、急性心衰？該患者在急診科經(jīng)行心臟超聲及胸部CT證實(shí)存在中大量心包積液3-初步印象1、急性冠脈綜合征？3-心包積液心包腔液體量增多正常在10-50ml潤滑、保護(hù)作用心包積液在病人中的檢出率高達(dá)10%4-心包積液心包腔液體量增多4-心包積液臨床癥狀的產(chǎn)生取決于積液產(chǎn)生的速度、積液量、心包本身的特性

急性心包壓塞；迅速增長150-200ml慢性心包積液：緩慢增長多達(dá)2L5-心包積液臨床癥狀的產(chǎn)生取決于積液產(chǎn)生的速度、積液心包積液種族

未發(fā)現(xiàn)種族差異性

AIDS相關(guān)心包積液常見于白人性別

未見差異性年齡

任何年齡

6-心包積液種族6-病因急性非特異性—西方國家首位感染自身免疫—風(fēng)濕熱、SLE等腫瘤性代謝疾病—尿毒癥、痛風(fēng)、甲減物理因素延遲性心肌-心包損傷后綜合征鄰近器官疾病—胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死7-病因急性非特異性—西方國家首位7-癥狀胸痛

性質(zhì)及部位是易變的常見于胸骨后或心前區(qū)，放射至頸部或背部，銳痛呼吸困難

最突出的表現(xiàn)，坐位、前傾減輕全身表現(xiàn)8-癥狀胸痛8-體征

心贓體征心臟摩擦感心界普大心尖搏動(dòng)減弱或消失心音遙遠(yuǎn)，心包叩擊音左肺受壓征(Ewart征)心臟壓塞征脈搏細(xì)弱、脈壓減小、奇脈9-體征

心贓體征9-檢查化驗(yàn)檢查感染者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉增快等炎癥反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)抗“O”、抗核抗體測定、甲功10-檢查化驗(yàn)檢查感染者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉增快等炎癥反應(yīng)。1檢查

ECG除avR導(dǎo)聯(lián)外，其它導(dǎo)聯(lián)上的ST段弓背向下抬高伴T波直立；一日至數(shù)日ST段回到基線，T波低平及倒置，數(shù)周至數(shù)月T波漸恢復(fù)正常；低電壓和電交替現(xiàn)象；無病理性Q波。

11-檢查ECG11-檢查超聲心動(dòng)圖少量：左室后壁與心包分開＜5mm，積液＜100ml中等量：5-10mm，100-500ml大量：＞10mm，＞500ml無癥狀人群，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)10%左右的少量心包積液正常妊娠婦女，約43%可存在無癥狀性心包積液，且在分娩后第1周完全吸收12-檢查超聲心動(dòng)圖無癥狀人群，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)10%左右的少量心檢查胸片

超過250ml液體，燒瓶樣；隨體位改變而變動(dòng)13-檢查胸片13-檢查CT可檢測少至50ml的液體假陽性率低于超聲14-檢查CT14-檢查MRI30ml的液體即可被檢測15-檢查MRI30ml的液體即可被檢測15-檢查心包穿刺和心包積液分析病原學(xué)分析：腫瘤標(biāo)志物；抗酸桿菌染色、抗酸桿菌PCR、腺苷脫氨酸（ADA）、分支桿菌培養(yǎng)等生化檢查：滲出液、漏出液16-檢查心包穿刺和心包積液分析16-心包鏡和心包活檢

對于心包積液需手術(shù)引流者，可先行該檢查對病變進(jìn)行直接觀察、咬切病變部位進(jìn)行活檢17-心包鏡和心包活檢17-診斷

凡患者有呼吸困難、心動(dòng)過速、心影增大及靜脈淤血現(xiàn)象而未能找到通常引起心力衰竭的心臟病時(shí)目前確診心包積液較容易，但難確診病因18-診斷凡患者有呼吸困難、心動(dòng)過速、心影增大及靜脈淤血現(xiàn)象而未急性非特異性心包炎多見于青壯年，男性多于女性，發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史，起病急驟劇烈胸痛、發(fā)熱，約70％病例聽診有心包摩擦音有心包積液但很少發(fā)生嚴(yán)重心臟壓塞早期可記錄到心電圖ST段抬高；常有白細(xì)胞總數(shù)增加，血沉增快；X線示50％-90％的患者有心影增大；19-急性非特異性心包炎多見于青壯年，男性多于女性，發(fā)病前數(shù)周常有結(jié)核性心包炎凡患者有不明原因發(fā)熱、大量心包積液、尤其是血性滲液應(yīng)首先考慮結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，單獨(dú)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陰性不能否定結(jié)核性心包炎心包積液的腺苷脫氨酶活性升高（正常<45U/L）20-結(jié)核性心包炎凡患者有不明原因發(fā)熱、大量心包積液、尤其是血性滲化膿性心包炎

凡有敗血癥或存在相關(guān)基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)不能予以解釋的呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降及心動(dòng)過速者需快樂多數(shù)患者沒有典型胸痛心包穿刺是診斷本病的主要手段應(yīng)用有效抗生素和心包切開引流為主要治療措施。

21-化膿性心包炎

凡有敗血癥或存在相關(guān)基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)不能予以

腫瘤性心包炎

凡快速增長的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖電交替者如已知患者有惡性腫瘤而出現(xiàn)心包炎的證據(jù)，心包積液大量且生長迅速或?yàn)檠詽B液22-

腫瘤性心包炎

凡快速增長的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖心臟損傷后綜合征

心臟手術(shù)、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月出現(xiàn)發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、干咳、肌肉關(guān)節(jié)痛及白細(xì)胞增高、血沉加速等本病有自限性，可反復(fù)發(fā)作可能與高敏反應(yīng)或全身免疫反應(yīng)有關(guān)23-心臟損傷后綜合征

心臟手術(shù)、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月出治療1、存在心包填塞，心包穿刺減壓2、病因治療3、對癥治療24-治療1、存在心包填塞，心包穿刺減壓24-心包穿刺指征心包填塞時(shí)挽救生命的治療UCG舒張期積液深度＞20mm的患者，或積液較少但目前未明確病因者絕對禁忌癥：主動(dòng)脈夾層相對禁忌癥不能糾正的凝血性疾病，抗凝治療，血小板＜50×10^9/l，積液量少，后壁與局限的積液25-心包穿刺指征25-對癥治療非甾體抗炎藥布洛芬，300-800mg/日，q6-8h阿司匹林，650mg，q3-4h吲哚美辛，25-50mg，qid嗎啡類藥物及皮質(zhì)激素

胸痛嚴(yán)重，上述治療48h內(nèi)無效潑尼松，60-80mg/日，分次服用5-7日后，逐漸停用26-對癥治療非甾體抗炎藥26-注意事項(xiàng)

由于激素和某些非甾體抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬影響心肌愈合，增加心肌破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此在心肌梗死急性期使用應(yīng)小心而且應(yīng)短期、小劑量使用27-注意事項(xiàng)27-口服抗凝劑急性期，不主張應(yīng)用增加血性心包的可能如必須抗凝者，使用靜脈肝素替代，并密切觀察28-口服抗凝劑28-預(yù)后取決于病因病毒性、特發(fā)性、心臟損傷后綜合征通常為自限性，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查多于2-6周消退29-預(yù)后取決于病因29-心包積液的臨床診斷思路

30-心包積液的臨床診斷思路

1-病例男，60歲胸痛半月，再發(fā)伴呼吸困難三天半月前確診急性心肌梗死31-病例男，60歲2-初步印象1、急性冠脈綜合征？2、急性心衰？該患者在急診科經(jīng)行心臟超聲及胸部CT證實(shí)存在中大量心包積液32-初步印象1、急性冠脈綜合征？3-心包積液心包腔液體量增多正常在10-50ml潤滑、保護(hù)作用心包積液在病人中的檢出率高達(dá)10%33-心包積液心包腔液體量增多4-心包積液臨床癥狀的產(chǎn)生取決于積液產(chǎn)生的速度、積液量、心包本身的特性

急性心包壓塞；迅速增長150-200ml慢性心包積液：緩慢增長多達(dá)2L34-心包積液臨床癥狀的產(chǎn)生取決于積液產(chǎn)生的速度、積液心包積液種族

未發(fā)現(xiàn)種族差異性

AIDS相關(guān)心包積液常見于白人性別

未見差異性年齡

任何年齡

35-心包積液種族6-病因急性非特異性—西方國家首位感染自身免疫—風(fēng)濕熱、SLE等腫瘤性代謝疾病—尿毒癥、痛風(fēng)、甲減物理因素延遲性心肌-心包損傷后綜合征鄰近器官疾病—胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死36-病因急性非特異性—西方國家首位7-癥狀胸痛

性質(zhì)及部位是易變的常見于胸骨后或心前區(qū)，放射至頸部或背部，銳痛呼吸困難

最突出的表現(xiàn)，坐位、前傾減輕全身表現(xiàn)37-癥狀胸痛8-體征

心贓體征心臟摩擦感心界普大心尖搏動(dòng)減弱或消失心音遙遠(yuǎn)，心包叩擊音左肺受壓征(Ewart征)心臟壓塞征脈搏細(xì)弱、脈壓減小、奇脈38-體征

心贓體征9-檢查化驗(yàn)檢查感染者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉增快等炎癥反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)抗“O”、抗核抗體測定、甲功39-檢查化驗(yàn)檢查感染者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉增快等炎癥反應(yīng)。1檢查

ECG除avR導(dǎo)聯(lián)外，其它導(dǎo)聯(lián)上的ST段弓背向下抬高伴T波直立；一日至數(shù)日ST段回到基線，T波低平及倒置，數(shù)周至數(shù)月T波漸恢復(fù)正常；低電壓和電交替現(xiàn)象；無病理性Q波。

40-檢查ECG11-檢查超聲心動(dòng)圖少量：左室后壁與心包分開＜5mm，積液＜100ml中等量：5-10mm，100-500ml大量：＞10mm，＞500ml無癥狀人群，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)10%左右的少量心包積液正常妊娠婦女，約43%可存在無癥狀性心包積液，且在分娩后第1周完全吸收41-檢查超聲心動(dòng)圖無癥狀人群，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)10%左右的少量心檢查胸片

超過250ml液體，燒瓶樣；隨體位改變而變動(dòng)42-檢查胸片13-檢查CT可檢測少至50ml的液體假陽性率低于超聲43-檢查CT14-檢查MRI30ml的液體即可被檢測44-檢查MRI30ml的液體即可被檢測15-檢查心包穿刺和心包積液分析病原學(xué)分析：腫瘤標(biāo)志物；抗酸桿菌染色、抗酸桿菌PCR、腺苷脫氨酸（ADA）、分支桿菌培養(yǎng)等生化檢查：滲出液、漏出液45-檢查心包穿刺和心包積液分析16-心包鏡和心包活檢

對于心包積液需手術(shù)引流者，可先行該檢查對病變進(jìn)行直接觀察、咬切病變部位進(jìn)行活檢46-心包鏡和心包活檢17-診斷

凡患者有呼吸困難、心動(dòng)過速、心影增大及靜脈淤血現(xiàn)象而未能找到通常引起心力衰竭的心臟病時(shí)目前確診心包積液較容易，但難確診病因47-診斷凡患者有呼吸困難、心動(dòng)過速、心影增大及靜脈淤血現(xiàn)象而未急性非特異性心包炎多見于青壯年，男性多于女性，發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史，起病急驟劇烈胸痛、發(fā)熱，約70％病例聽診有心包摩擦音有心包積液但很少發(fā)生嚴(yán)重心臟壓塞早期可記錄到心電圖ST段抬高；常有白細(xì)胞總數(shù)增加，血沉增快；X線示50％-90％的患者有心影增大；48-急性非特異性心包炎多見于青壯年，男性多于女性，發(fā)病前數(shù)周常有結(jié)核性心包炎凡患者有不明原因發(fā)熱、大量心包積液、尤其是血性滲液應(yīng)首先考慮結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，單獨(dú)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陰性不能否定結(jié)核性心包炎心包積液的腺苷脫氨酶活性升高（正常<45U/L）49-結(jié)核性心包炎凡患者有不明原因發(fā)熱、大量心包積液、尤其是血性滲化膿性心包炎

凡有敗血癥或存在相關(guān)基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)不能予以解釋的呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降及心動(dòng)過速者需快樂多數(shù)患者沒有典型胸痛心包穿刺是診斷本病的主要手段應(yīng)用有效抗生素和心包切開引流為主要治療措施。

50-化膿性心包炎

凡有敗血癥或存在相關(guān)基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)不能予以

腫瘤性心包炎

凡快速增長的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖電交替者如已知患者有惡性腫瘤而出現(xiàn)心包炎的證據(jù)，心包積液大量且生長迅速或?yàn)檠詽B液51-

腫瘤性心包炎

凡快速增長的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖心臟損傷后綜合征

心臟手術(shù)、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月出現(xiàn)發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、干咳、肌肉關(guān)節(jié)痛及白細(xì)胞增高、血沉加速等本病有自限性，可反復(fù)發(fā)作可能與高敏反應(yīng)或全身免疫反應(yīng)有關(guān)52-心臟損傷后綜合征

心臟手術(shù)、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月出治療1、存在心包填塞，心包穿刺減壓2、病因治療3、對癥治療53-治療1、存在心包填塞，心包穿刺減壓24-心包穿刺指征心包填塞時(shí)挽救生命的治療UCG舒張期積液深度＞20mm的患者，或積液較少但目前未明確病因者絕對禁忌癥：主動(dòng)脈夾層相對禁忌癥不能糾正的凝血性疾病，抗凝治療，血小板＜50×10^9/l，積液量少，后壁與局限的積液54-心包穿刺指征25-對癥治療非甾體抗炎藥布洛芬，300-800mg/日，q6-8h阿司匹林，650mg，q3-4h吲哚美辛，25-50mg，qid嗎啡類藥物及皮質(zhì)激素

胸痛嚴(yán)重，上