子宮惡性腫瘤手術(shù)臨床路徑（2021年版）

PAGE7PAGE1子宮內(nèi)膜惡性腫瘤臨床路徑（手術(shù)路徑2021年版）一、子宮內(nèi)膜惡性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤（ICD-10：C54、C55）FIGO2009分期Ⅰa期-Ⅲc期或Ⅳa-b期經(jīng)綜合治療后，在（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesforGynecologicalCancer》（FIGOCommitteeonGynecologicOncology，TheThirdEdition）和（或）最新版NCCN指南。1.病史：不規(guī)則陰道流血或血性分泌物等。2.婦科檢查提示。3.影像學(xué)檢查提示（B超、MRI、CT等）。4.宮腔鏡或分段診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜活檢病理學(xué)診斷明確；既往子宮手術(shù)病理證實。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《StagingClassificationsandClinicalPracticeGuidelinesforGynecologicalCancer》（FIGOCommitteeonGynecologicOncology，TheThirdEdition）和（或）最新版NCCN指南。1.手術(shù)方式：2.手術(shù)途徑：開腹或經(jīng)腹腔鏡。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤20天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷符合ICD-10：C54、C55子宮內(nèi)膜惡性腫瘤疾病編碼。2.宮腔鏡或分段診斷性刮宮病理學(xué)診斷明確，或既往子宮手術(shù)病理證實，無遠處轉(zhuǎn)移。3.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）排除條件患者同時合并其他疾病，影響子宮惡性腫瘤路徑化診斷、治療，如嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥。（七）術(shù)前準(zhǔn)備及評估1-4天（可以門診完成）。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）盆、腹腔超聲，胸部X片，心電圖。2.根據(jù)病情需要而定：腫瘤標(biāo)記物（血CA125等），盆腔CT或MRI，心、肺功能測定，排泄性尿路造影等。（八）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機1.按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)健委2011版）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)超時3小時加用一次抗菌藥物；4.術(shù)后72小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（九）手術(shù)日為入院第2-5天1.麻醉方式：全身麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，酌情應(yīng)用止血藥物、可吸收敷料或抗粘連藥物。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：石蠟切片，必要時術(shù)中冰凍快速病理檢查。（十）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)，必要時酌情行肝腎功能，電解質(zhì)等檢查。2.術(shù)后用藥：酌情鎮(zhèn)痛、止吐、止咳、化痰、止血、抗血栓、補液、維持水電解質(zhì)平衡治療，禁食時采用靜脈營養(yǎng)支持治療。3.拔除導(dǎo)尿管后需測殘余尿量。4.抗菌藥物使用：按規(guī)定使用抗菌素，分為預(yù)防性使用和治療性使用，見《婦瘤科規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物實施方案》。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征；2.相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3.切口愈合良好。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，相應(yīng)XX住院時間，增加治療費用。2.病情復(fù)雜需進一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時間XX。3.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時間XX。4.非計劃性二次手術(shù)。二、子宮惡性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤（ICD-10：C54、C55）行行全子宮/次廣泛全子宮/廣泛性全子宮切除±雙附件切除術(shù)±腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)±大網(wǎng)膜切除術(shù)±腫瘤細胞減滅術(shù)（患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤20天時間住院第1-4天住院第2-5天（手術(shù)日）住院第3-6天（術(shù)后第1日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估談?wù)摯_定手術(shù)方式和日期完成必要的相關(guān)科室會診向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)病理學(xué)檢查或冰凍病理檢查術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書寫注意引流注意觀察生命體征等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：婦科三級護理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：補充術(shù)前各項化驗檢查術(shù)前醫(yī)囑配血術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備抗生素皮試其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：婦科特級護理禁食水保留引流管，記錄引流量留置導(dǎo)尿管，記錄尿量臨時醫(yī)囑：今日全麻下行全子宮/次廣泛全子宮/廣泛性全子宮切除±腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)心電監(jiān)護、吸氧（必要時）補液、維持水電平衡靜脈營養(yǎng)支持抗生素酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：特級護理禁食留置引流管、記引流量留置導(dǎo)尿管、記尿量抗生素臨時醫(yī)囑：酌情換藥酌情使用止吐、止痛藥物補液、維持水電解質(zhì)平衡靜脈營養(yǎng)復(fù)查血常規(guī)，必要時行肝腎功檢查其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院評估，介紹病房環(huán)境、設(shè)施和制度術(shù)前宣教備皮、配血等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者病情變化輸液、用藥記錄出入量、護理尿管、引流術(shù)后心理及生活護理觀察患者病情變化輸液、用藥護理尿管、引流術(shù)后心理及生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-14天（術(shù)后第2-10日）住院第8-20天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房完成病歷書寫拔除引流管（酌情）拔導(dǎo)尿管（酌情）復(fù)核術(shù)后病理，確定是否行輔助治療病情告知上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院測殘余尿（已拔除導(dǎo)尿管者）完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一~三級護理流質(zhì)飲食過渡到普食停引流停抗生素拔除導(dǎo)尿管（酌情）臨時醫(yī)囑：換藥、拆線復(fù)查血、尿常規(guī)臨時醫(yī)囑：拆