青光眼診斷中的三個(gè)基本問題

原發(fā)性慢性青光眼診斷中的三個(gè)基本問題黃正如第1頁，共53頁。青光眼定義以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為主征的一組致盲性眼病，病理性高眼壓是其主要危險(xiǎn)因素。其它次要危險(xiǎn)因素：年齡、種族、近視、家族史、Ⅱ型糖尿病等。

第2頁，共53頁。三個(gè)基本問題1.病理性高眼壓2.特征性視神經(jīng)萎縮3.特征性視野缺損診斷慢性青光眼:3選2第3頁，共53頁。

病理性高眼壓正常眼壓的確定:95％區(qū)間法正態(tài)分布法：國內(nèi)（10.8~20.9）mmHgμ=15.85±2.58mmHg

美國為（16.0±3.0）mmHg第4頁，共53頁。68.27%的個(gè)體位于13~18mmHg（15.5±1.00×2.6mmHg）。

26.73%（95%~68.27%）的個(gè)體中各有一半的眼壓水平分別位于10~13mmHg或18~21mmHg之間

第5頁，共53頁。20～40歲，接近正態(tài)分布；＞40歲，右偏態(tài)分布第6頁，共53頁。第7頁，共53頁。1.正常眼壓為10~21mmHg的基本含義是，該范圍內(nèi)涵蓋著整個(gè)群體中95%個(gè)體的眼壓水平，并非意味著任何正常個(gè)體的眼壓均可高達(dá)21mmHg。2.由于眼壓分布呈右偏態(tài)，≥40歲群體中4.5%~7.6%個(gè)體眼壓＞21mmHg,文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)30mmHg。第8頁，共53頁。

病理性高眼壓眼壓人為劃定的正常范圍而存在的問題假陰性問題：導(dǎo)致漏診－正態(tài)分布曲線左側(cè)部分假陽性問題：導(dǎo)致誤診－正態(tài)分布曲線右側(cè)部分第9頁，共53頁。

病理性高眼壓

眼壓的波動(dòng)眼壓的晝夜波動(dòng)：≤8mmHg

體位對(duì)眼壓的影響：≤6mmHg第10頁，共53頁。

病理性高眼壓

眼壓測(cè)量的誤差來源：系統(tǒng)誤差眼球硬度系數(shù)角膜厚度操作方法第11頁，共53頁。

病理性高眼壓概念造成特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損的眼內(nèi)壓。不強(qiáng)調(diào)眼壓絕對(duì)值第12頁，共53頁。

病理性高眼壓眼壓的基線問題特定個(gè)體的眼壓基線一般不可知。在“正常”眼壓范圍內(nèi)的眼壓不一定是非病理性的。第13頁，共53頁。第14頁，共53頁。理解正常眼壓和病理性眼壓正常眼壓范圍是人為確定的，是相對(duì)的正常眼壓范圍的確定具有局限性正常范圍內(nèi)的眼壓不一定是非病理性的正常范圍外的眼壓不一定是病理性的病理性眼壓不一定是“高”眼壓病理性眼壓一定是（個(gè)體）高眼壓因此，眼壓對(duì)青光眼診斷的證據(jù)性較低第15頁，共53頁。如何判斷病理性高眼壓眼壓絕對(duì)值過大：≥30mmHg眼壓的不對(duì)稱性：≥5mmHg，≥50.7％眼壓的波動(dòng)：≥8mmHg24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)青光眼性視盤改變、視野改變密切隨訪第16頁，共53頁。高眼壓癥與NTG對(duì)眼壓確定“正常范圍”所存在問題的“自圓其說”或“漏洞修補(bǔ)”第17頁，共53頁。特征性視神經(jīng)萎縮第18頁，共53頁。視神經(jīng)的應(yīng)用解剖第19頁，共53頁。青光眼相關(guān)解剖視神經(jīng)的形成與結(jié)構(gòu)：視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突（神經(jīng)纖維,NF）在鞏膜管處匯集成視神經(jīng)。NF分布特征如下所示:第20頁，共53頁。青光眼相關(guān)解剖視神經(jīng)的形成與結(jié)構(gòu)：視神經(jīng)示意圖：⑴表面神經(jīng)纖維層⑵篩板前區(qū)⑶篩板區(qū)⑷篩板后區(qū)第21頁，共53頁。青光眼相關(guān)解剖視神經(jīng)的形成與結(jié)構(gòu)第22頁，共53頁。青光眼相關(guān)解剖視神經(jīng)的形成與結(jié)構(gòu)篩板結(jié)構(gòu):

結(jié)締組織—篩板支架：膠原、彈性、網(wǎng)狀纖維、糖蛋白神經(jīng)膠質(zhì)—神經(jīng)支持組織：少突膠質(zhì)、星形膠質(zhì)、小膠質(zhì)細(xì)胞毛細(xì)血管—睫狀后短動(dòng)脈分支形成的Zinn血管環(huán)。視神經(jīng)纖維—RGCs的軸突。第23頁，共53頁。

青光眼特征性視盤改變：三要素

盤沿丟失視盤邊緣線狀出血視盤邊緣神經(jīng)纖維缺損

血管改變視盤凹陷擴(kuò)大第24頁，共53頁。青光眼視神經(jīng)病變?cè)缙谠\斷的原則如何判斷盤沿丟失：

ISNT原則

Inferior下方

Superior上方

Nasal鼻側(cè)

Temporal顳側(cè)第25頁，共53頁。ISNT原則盤沿寬度：ISNT依次遞減InferiorSuperiorNasalTemporal第26頁，共53頁。第27頁，共53頁。影響因素：小視盤血管位置視盤形態(tài)第28頁，共53頁。第29頁，共53頁。第30頁，共53頁。第31頁，共53頁。第32頁，共53頁。第33頁，共53頁。第34頁，共53頁。第35頁，共53頁。第36頁，共53頁。第37頁，共53頁。第38頁，共53頁。第39頁，共53頁。Percentagedistributionof112dischaemorrhagesin14sectorsaroundtheopticdisc.Halfthehaemorrhagesweresituatedintheinferotemporalquadrant第40頁，共53頁。第41頁，共53頁。特征性視野缺損第42頁，共53頁。青光眼視野改變：特征性早期：旁中心暗點(diǎn)鼻側(cè)階梯中期：弓形暗點(diǎn)環(huán)形暗點(diǎn)晚期：管狀視野顳側(cè)視島第43頁，共53頁。第44頁，共53頁。第45頁，共53頁。青光眼視神經(jīng)病變與視野缺損的對(duì)應(yīng)第46頁，共53頁。特點(diǎn)1、早期30°視野以內(nèi)旁中心暗點(diǎn)→弓形暗點(diǎn)→環(huán)形暗點(diǎn)→管狀視野2、鼻側(cè)階梯3、晚期影響周邊視野及中心視野原因：與視神經(jīng)管篩板結(jié)構(gòu)、NF分布相關(guān)第47頁，共53頁。第48頁，共53頁。第49頁，共53頁。第50頁，共53頁。第51頁，共53頁。Thanks！第52頁，共53頁。內(nèi)容梗概原發(fā)性慢性青光眼診斷中。μ=15.85±2.58mmHg。26.73%（95%~68.27%）的個(gè)體中各有一半的眼壓水平分別。位于10~13mmHg或18~21mmHg之間。1.正常眼壓為10~21mmHg的基本含義是，該范圍內(nèi)涵蓋著整個(gè)群體中95%個(gè)體的眼壓水平，并非意味著任何正常個(gè)體的眼壓均可高達(dá)21mmHg。2.由于眼壓分布呈右偏態(tài)，≥40歲群體中4.5%~7.6%個(gè)體眼壓＞21mmHg,文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)30mmHg。眼壓的晝夜波動(dòng)：≤8mmHg。在“正?！毖蹓悍秶鷥?nèi)的眼壓不一定是非病理性的。理解正常眼壓和病理性眼壓。正常眼壓范圍是人為確定的，是相對(duì)的。正常范圍內(nèi)的眼壓不一定是非病理性的。正常范圍外的眼壓不一定是病理性的。病理性眼壓不一定是“高”眼壓。病理性眼壓一定是（個(gè)體）高眼