流產(chǎn)與異位妊娠powerpoint課件

自然流產(chǎn)定義流產(chǎn)（abortion）：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者。早期流產(chǎn)（earlyabortion）：在妊娠12周前終止者。晚期流產(chǎn)（lateabortion）：在妊娠12周至不足28周終止者。定義流產(chǎn)分為：自然流產(chǎn)（spontaneousabortion）人工流產(chǎn)（artificialabortion）自然流產(chǎn)的發(fā)病率占全部妊娠的10%-15%，多數(shù)為早期流產(chǎn)。

病理流產(chǎn)時的病理變化多數(shù)是胚胎及胎兒先死亡，然后底蛻膜出血，或胎盤后出血，形成胎盤后血腫。猶如異物刺激子宮，使之收縮排出胚胎及胎兒。有時底蛻膜海綿層出血壞死或有血栓形成也會促使胎兒死亡。子宮收縮使宮頸擴張，出現(xiàn)陰道流血及妊娠產(chǎn)物部分排出。

病理早期妊娠時，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，未緊密種植在子宮蛻膜，故流產(chǎn)時妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，在妊娠8～12周時，胎盤絨毛已發(fā)育良好，密切連接于蛻膜，故流產(chǎn)時妊娠物不易從子宮壁剝離，排出常不完全。

病理妊娠12周以后，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，有時由于底蛻膜反復出血，凝固的血塊包繞胎塊，形成血樣胎塊，時間久后，血紅蛋白被吸收即形成血肉樣胎塊，有時胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，胎兒鈣化后即稱為石胎。臨床表現(xiàn)停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛早期流產(chǎn)的全過程：先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的全過程：先出現(xiàn)腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），后出現(xiàn)陰道流血。臨床類型（二）難免流產(chǎn)（inevitableabortion）：指流產(chǎn)已不可避免，一般多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時陰道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。婦科檢查子宮頸口已擴張，有時在頸口內(nèi)可見胚胎組織或羊膜囊堵塞，子宮與停經(jīng)月份相符或略小。臨床類型（四）完全流產(chǎn)(completeabortion)指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宮收縮良好，陰道流血逐漸停止或僅見極少量，腹痛消失。婦科檢查子宮頸口關閉，子宮略大或正常大小，陰道內(nèi)僅見少量血液或流血已停止。臨床類型臨床類型流產(chǎn)的三種特殊情況（一）稽留流產(chǎn)（missedabortion）指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮卻不再增大或反而縮小。早孕反應消失。如已至妊娠中期，孕婦未感腹部增大，無胎動，婦科檢查子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小，質(zhì)地不軟。未聞及胎心。臨床類型（二）習慣性流產(chǎn)（habitualabortion）：指自然流產(chǎn)連續(xù)產(chǎn)生三次或以上者。復發(fā)性流產(chǎn)（recurrentabortion）：連續(xù)2次的自然流產(chǎn)。其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份。早期的原因有黃體功能不全、精神因素、垂體功能不足、染色體異常、精子缺陷等。晚期最常見的原因是宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤、母兒血型不合等。臨床類型（三）流產(chǎn)感染（septicabortion）：流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于子宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起宮腔感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹腔炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。

診斷（一）病史必須詢問患者有無停經(jīng)史和反復流產(chǎn)的病史，有無早孕反應，陰道流血，如有陰道流血，應追問流血量及其持續(xù)時間，有無腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)、程度，陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量、味，有無組織排出等。了解有無發(fā)熱、陰道分泌物有無臭味可協(xié)助診斷流產(chǎn)感染。診斷（三）輔助檢查1．可測定hCG、hRL、孕酮、雌二醇，如明顯低于正常水平，提示滋養(yǎng)細胞及胎盤功能不足，可能流產(chǎn)。臨床上常用hCG測定，判斷胚胎胎兒預后。2．B超檢查流產(chǎn)時，可用B超觀察有無胚囊及胎心胎動，確定胚胎是否存活，鑒別流產(chǎn)類型及某些流產(chǎn)原因，以選擇恰當?shù)闹委煼椒āｈb別診斷類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉妊娠周數(shù)符難免流產(chǎn)中-多加劇無擴張相符或略小不全流產(chǎn)少-多減輕部分排出擴張或有物堵塞或閉小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)少-無無全排出閉正?；蚵源蟾鞣N類型流產(chǎn)的鑒別診斷

處理流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見病，首先應重視孕期保健與衛(wèi)生，預防流產(chǎn)的發(fā)生。一旦出現(xiàn)流產(chǎn)的癥狀，則應根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，給予積極而恰當?shù)奶幚?。處理（二）難免流產(chǎn)診斷明確后應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應及時刮宮，盡快清除宮腔內(nèi)容物，并對妊娠物仔細檢查，送病理檢查。晚期流產(chǎn)時，子宮較大，出血較多，可靜滴催產(chǎn)素，以促進宮縮，減少出血。當胎盤及胎兒排出后檢查是否完整，必要時清宮以清除宮腔內(nèi)殘留的內(nèi)容物。處理（三）不全流產(chǎn)一旦確診，應及時行刮宮術或鉗刮術，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。出血量多有休克者同時輸血輸液，并給予抗生素預防感染。處理（四）完全流產(chǎn)

一般不需特殊處理處理（五）稽留流產(chǎn)診斷確定后盡早排空子宮。胎兒死亡過久，釋放促凝物質(zhì)進入血循環(huán)，容易并發(fā)DIC，術前應檢查凝血功能，如有異常則糾正后再清宮。術前給乙烯雌酚，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性，并備血，術中注射催產(chǎn)素以減少出血。處理（七）流產(chǎn)合并感染可發(fā)生敗血癥，血栓性靜脈炎、中毒性休克，DIC等嚴重后果，應予重視。治療原則是積極控制感染，盡快清除宮內(nèi)殘留物。若陰道流血量不多，先用抗生素控制感染后清宮。若出血量多，或抗生素未能控制感染時，可在抗感染同時清宮，將殘留組織用卵圓鉗夾出，切不可用刮勺全面搔刮宮腔，以免感染擴散。術后抗感染，感染控制后再次清宮。子宮嚴重感染者，必要時切除子宮。異位妊娠定義受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠（ectopicpregnancy）,習稱宮外孕（extrauterinepregnancy）.分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。

第一節(jié)輸卵管妊娠

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見。病因1．輸卵管炎癥：主要原因

輸卵管周圍炎

輸卵管黏膜炎病因2．輸卵管手術史輸卵管絕育術及手術史者曾因不孕接受過輸卵管粘連分離術、輸卵管成形術者病因3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、等雌孕激素調(diào)節(jié)失敗，可影響受精卵的正常運行。精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵運送。病因4、輔助生育技術助孕技術的應用所致輸卵管妊娠的發(fā)生率為2.8%。病因5、避孕失敗宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機會較大。病因6．其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管、子宮內(nèi)膜異位癥病理1．輸卵管妊娠的特點管腔狹小管壁薄且缺乏黏膜下組織肌層不如子宮肌層厚與堅韌妊娠時不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長發(fā)育。病理結局輸卵管妊娠流產(chǎn)

病理結局

輸卵管妊娠破裂病理結局多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠幾乎均為輸卵管妊娠破裂。常發(fā)生于孕12-16周。病理結局陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上成為陳舊性宮外孕

病理結局繼發(fā)性腹腔妊娠

無論輸卵管流產(chǎn)或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡。偶爾存活者，附著在原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠病理子宮的變化閉經(jīng)、子宮增大變軟子宮內(nèi)膜蛻膜變A-

S反應臨床表現(xiàn)

癥狀

停經(jīng)

陰道流血

腹痛

暈厥和休克

腹部包塊臨床表現(xiàn)體征一般情況：內(nèi)出血較多時：貧血貌面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降體溫正常臨床表現(xiàn)體征：腹部檢查下腹明顯壓痛及反跳痛，以患側(cè)為著，腹肌緊張輕微。出血多時，叩診有移動性濁音。臨床表現(xiàn)體征盆腔檢查：陰道少許流血。輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，子宮略大較軟，可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，陰道后穹隆飽滿、觸痛。宮頸舉痛或搖擺痛。子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及包塊，觸痛明顯。診斷-輔助檢查

妊娠試驗（β-HCG測定）診斷-輔助檢查超聲診斷診斷-輔助檢查陰道后穹隆穿刺診斷-輔助檢查腹腔鏡檢查：金標準

診斷-輔助檢查子宮內(nèi)膜病理檢查：適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。鑒別診斷見表11-1流產(chǎn)黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂急性盆腔炎急性闌尾炎治療治療方法：手術治療、化學藥物治療、期待療法。治療手術治療；保守手術、根治手術。適用于：1）生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者2）診斷不明確者3）異位妊娠有進展者4）隨診不可靠者5）期待療法或藥物治療禁忌癥者。保守手術：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根治手術：適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。腹腔鏡手術：是近年來治療異位妊娠的主要方法。治療1、藥物治療：

1）化學藥物治療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。適應癥：⑴無藥物治療的禁忌癥⑵輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)⑶輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm⑷血β-HCG＜2000U/L⑸無明顯內(nèi)出血。

治療全身用藥：（1）氨甲蝶呤（MTX）：是葉酸拮抗劑，能抑制四氫葉酸生成而干擾DNA的合成，使滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡。局部用藥：2）中藥治療3）米非司酮

治療

1、期待治療。適用于：1）疼痛輕微，出血少；2）隨診可靠；3）無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)；4）血β-HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降；5）輸卵管妊娠包塊＜3cm或未探及；6）無腹腔內(nèi)出血。第二節(jié)其他部位妊娠

卵巢妊娠定義：受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率為1/7000~50000。診斷標準：

雙側(cè)輸卵管正常，囊胚必須位于卵巢組織內(nèi)，卵巢及囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連，囊胚壁上有卵巢組織。臨床表現(xiàn)：

停經(jīng)腹痛陰道流血治療方法：

手術治療

卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除、患側(cè)附件切除術。腹腔妊娠定義：

妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)生率約為1/15000次宮內(nèi)妊娠。分為原發(fā)性腹腔妊娠、繼發(fā)性腹腔妊娠。原發(fā)性腹腔妊娠：診斷標準：

1、兩側(cè)輸卵管和卵巢必須正常，無近期妊娠的證據(jù)。2、無子宮腹膜瘺形成。3、妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠的可能性。促使受精卵原發(fā)著床于腹膜的因素可能為腹膜有子宮內(nèi)膜異位灶。繼發(fā)性腹腔妊娠：

發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，或卵巢妊娠、子宮內(nèi)妊娠（子宮存在缺陷）胚胎附著于盆腔腹膜及臨近臟器表面。癥狀停經(jīng)、早孕反應、腹痛、陰道流血、不明原因貧血。隨后陰道流血停止，腹部逐漸增大。腹部檢查子宮輪廓不清，胎兒肢體極易觸及，胎位異常，胎心音異常清楚，胎盤雜音響亮。盆腔檢查宮頸位置上移，子宮比妊娠月份小并偏于一側(cè)，但有時不易觸及，胎兒位于子宮另一側(cè)。B超檢查宮腔內(nèi)空虛，胎兒與子宮分離在胎兒與膀胱間未見子宮肌壁層胎兒與子宮關系異?；蛱ノ划惓Ｗ訉m外可見胎盤組織治療確診后，立即剖腹取胎，胎盤處理要特別慎重，任意剝離將引起大量出血。宮頸妊娠定義受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者癥狀：

停經(jīng)、早孕反應、無痛性陰道流血或血性分泌物，流血量由少到多，也可為間歇性陰道大量流血