睡眠障礙(二)課件

睡眠障礙

(2)梅州市人民醫(yī)院主講人：楊玉先睡眠?？扑哒系K---失眠

失眠從主觀上包括下面幾種情況：①不能如愿迅速入睡，多見于年輕人及心情激動、興奮者。②不能維持熟睡狀態(tài)。③早醒，睡眠時間縮短，多見于老年人。④由于噩夢和隨著喚醒而妨礙了的睡眠。⑤不舒適的睡眠，等。

典型的失眠是上床難以入睡持續(xù)3周以上。偶爾的失眠不能算作病態(tài)，只有因?yàn)樗哒系K得不到正常休息，起床后仍感疲倦無力、精神萎靡，以致影響到學(xué)習(xí)和社會活動時，才是一種疾病的表現(xiàn)，稱為“失眠癥”。

早期認(rèn)為----交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能發(fā)生紊亂----大腦皮層興奮和抑制功能發(fā)生紊亂現(xiàn)代醫(yī)學(xué)-----睡眠與中樞的神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)。兒茶酚胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性介質(zhì)，5-羥色胺是中樞的抑制性介質(zhì)，兒茶酚胺在中樞的含量增高時，可直接興奮中樞引起睡眠障礙，表現(xiàn)為難以入睡；5-羥色胺在中樞的含量增高時，會引起憂郁、精神疲勞、乏力等。

失眠是因?yàn)檐|體、生理、精神、藥物性、人為性、營養(yǎng)缺乏等因素導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺分泌過多，5-羥色胺分泌不足，引起大腦皮層興奮和抑制功能發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致睡眠紊亂。失眠的機(jī)制失眠的分類2.按病程長短分類：

這是美國國家衛(wèi)生研究院(NIH,1983)的分類法。

①短暫失眠：通常持續(xù)數(shù)日，由于突發(fā)情景性緊張引起，如住院治療、手術(shù)等。②短期失眠：持續(xù)1~3周，與環(huán)境因素或緊張有關(guān)，如失戀、工作壓力、面臨考試、戒斷煙酒、乘飛機(jī)遠(yuǎn)程旅行時差變化等。③長期失眠：持續(xù)3周以上，多因焦慮癥、抑郁癥及慢性疼痛（如頭痛、神經(jīng)痛）、睡眠呼吸暫停、不安腿綜合征和藥物依賴等引起。失眠的分類3.心理原因引起的失眠（續(xù)）：

①心理生理性失眠：是由于患者過分注意睡眠問題而引起的失眠。常常發(fā)生于突發(fā)的一些生活事件，形成惡性循環(huán)?；颊呤吲c睡眠時的環(huán)境、睡眠的時間、睡眠時的行為刺激的反復(fù)聯(lián)系，產(chǎn)生了與睡眠不協(xié)調(diào)的過度喚醒。如果臥室成了條件性喚醒的重要因素，那么只要在自已臥室內(nèi)就保準(zhǔn)整夜睡不著，但是如果這時換了個睡眠環(huán)境或改變一下睡眠的時間，比如環(huán)境改在客廳里便能夠較好地入睡了，很多人都對這種情況感到直十分困惑，這恰恰和睡眠正常的人在陌生環(huán)境中不能很好入睡的現(xiàn)象相反，這種現(xiàn)象即“首夜顛倒效應(yīng)”。失眠的分類3.心理原因引起的失眠（續(xù)）：

②抑郁障礙相關(guān)性失眠：患有抑郁障礙相關(guān)性失眠的人常心情壓抑，興趣索然，覺得沮喪、孤獨(dú)，易疲勞，注意力不集中，學(xué)習(xí)不能勝任，久而久之，對工作失去了熱情和信心，對未來悲觀失望，對自我評價過低?；颊咭话愠霈F(xiàn)疼痛、心慌、胸悶、食欲減退、便秘和出汗等軀體癥狀，一般晨起較重，午后減輕。失眠的分類3.心理原因引起的失眠（續(xù)）：

③焦慮障礙相關(guān)性失眠：患有焦慮障礙相關(guān)性失眠的人白天心煩意亂，煩躁，容易激惹，常緊張和害怕，伴有頭痛、頭暈、無力、惡心、厭食、尿頻、面紅、出汗、心慌、胸悶、氣不夠喘和身體發(fā)抖等軀體癥狀。焦慮性失眠的典型表現(xiàn)是入睡困難或者比較容易醒，常常從夢中驚醒出現(xiàn)恐懼感，這使患者無法繼續(xù)入睡或不能持續(xù)睡覺。有資料表明，我國成年人中失眠發(fā)生率為38.2%。尤其是近年來隨著生活節(jié)奏加快、壓力增大、競爭激烈，越來越多的人受到睡眠障礙的困擾。許多人有這樣一個認(rèn)誤區(qū)：認(rèn)為睡得不好是正常現(xiàn)象，是自己過于勞累的緣故。其實(shí)這種觀念是錯誤的，睡得不好也是病！據(jù)統(tǒng)計(jì)，睡眠障礙者中，有85%沒有接受正規(guī)治療，部分病人的病情越拖越重，以致出現(xiàn)了抑郁癥、精神疾病等癥狀。八成失眠者

“自己扛”失眠的治療

一、非藥物治療

2.時相治療：人體生物鐘每天有1~2h的調(diào)整空間，正常睡眠覺醒周期存在易向后調(diào)整的傾向，因此可將睡眠時間人為地調(diào)整為期望的時限范圍。時相治療通常用于治療睡眠時限延遲或提前的患者。

3.光照治療：主要用于治療睡眠節(jié)律失調(diào)性和年齡相關(guān)性睡眠障礙。失眠的治療一、非藥物治療

4.其它：

②裸睡法——徹底放松：裸睡的時候肌肉能有效放松，緩解由于白天緊張引起的疾病和疼痛。有肩頸腰痛、經(jīng)痛的人不妨試試。沒有了衣服的隔絕，皮膚有一種通透的感覺，促進(jìn)新陳代謝，加強(qiáng)皮脂腺和汗腺的分泌，有利皮脂排泄和再生。沒有衣服束縛，身體自然放松，血流通暢，能改善某些人手腳冰涼的狀況，有助進(jìn)入深層次睡眠。

③飲食療法（略）。

失眠的治療

二、藥物治療

1.對癥治療：①苯二氮卓類：a.超短效(如咪達(dá)唑侖、三唑侖等)b.短效(如替馬西泮、奧沙西泮、阿普唑侖等)c.中效(如勞拉西泮、硝西泮等)d.長效(如艾司唑侖、氟西泮、地西泮等，易積蓄)應(yīng)該注意的是苯二氮卓類藥物均有依賴性，很容易成癮。還應(yīng)注意三唑侖雖然起效快，無蓄積和后遺作用，但是容易產(chǎn)生早醒和白天焦慮，可能誤認(rèn)為劑量不足，不斷加量而形成依賴，導(dǎo)致停藥后反跳性失眠和焦慮加重。失眠的治療

二、藥物治療

1.對癥治療（續(xù)）：②非苯二氮卓類：包括唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆。唑吡坦，小劑量可縮短入睡時間，延長睡眠時間，不影響睡眠結(jié)構(gòu)；較大劑量使NREM睡眠第2、3、4期延長，REM睡眠期縮短，不引起肌肉松馳。并且吸收迅速，不蓄積，后遺作用少，對白天影響輕微。③巴比妥類：如苯巴比妥(魯米那)。其催眠作用呈劑量相關(guān)性。由于易產(chǎn)生耐藥性和依賴性，中等劑量抑制呼吸，目前很少用于治療失眠。失眠的治療

二、藥物治療

2.根據(jù)失眠類型選擇不同藥物：①入睡困難：選用誘導(dǎo)入睡作用快速的藥物，其中唑吡坦的療效較好，其它如三唑侖、咪達(dá)唑侖、佐匹克隆、扎來普隆和水合氯醛等。②夜間易醒：選擇能延長NREM睡眠第3、4期和REM睡眠藥物，上半夜易醒者選擇短效藥物，如三唑侖、咪達(dá)唑侖、阿普唑侖等，下半夜易醒者選擇中或長效藥物，如艾司唑侖、硝西洋和氟西泮等。③早醒：多見于抑郁癥患者，在治療原發(fā)病同時可選用長或中效鎮(zhèn)靜催眠藥，如地西泮、硝西泮、氯硝西泮和艾司唑侖等。失眠的治療

二、藥物治療

3.應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥注意：

a.用藥劑量應(yīng)個體化

b.使用最小有效劑量，短期(2~4周)處方或間斷用藥。

c.由于安眠藥對肌肉的松馳作用起效較快，服藥后應(yīng)立即上床睡覺。

d.警惕抑郁癥患者自殺危險，因?yàn)檫@些鎮(zhèn)靜催眠藥對于患有抑郁癥的人來說無疑是雪上加霜。e.注意毒副作用：尤其是肝腎功能減退者。失眠藥物治療評價經(jīng)典的鎮(zhèn)靜催眠藥如BDZ類，對正常睡眠大致有如下影響：a.入睡潛伏期縮短；b.NREM睡眠2期增加；c.REM睡眠減少；d.慢波睡眠減少。雖然更快入睡和NREM睡眠2期增加可能是臨床上有用的效果，但對REM睡眠和慢波睡眠的影響卻使其在臨床上的應(yīng)用受到限制。對REM睡眠的影響往往導(dǎo)致煩躁不安，并在停藥后出現(xiàn)REM睡眠“反跳”現(xiàn)象，引起多夢、噩夢、加重心血管疾病癥狀等。新型催眠藥唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆等，雖可相對延長慢波睡眠，但對REM睡眠仍有一定程度的抑制作用。與BDZ類相比，藥物作用快，半衰期短，較少出現(xiàn)翌日的精神運(yùn)動抑制，很少出現(xiàn)健忘，少見形成耐受和依賴。失眠藥物治療展望理想的睡眠障礙治療藥物應(yīng)使人較快地產(chǎn)生困倦感而加速進(jìn)入睡眠，使患者異常的睡眠時相恢復(fù)正常，并能保持近似自然生理狀態(tài)的睡眠，清醒后不遺留藥物的延續(xù)作用。選用一種有效的催眠藥應(yīng)該具有吸收快、作用短、在體內(nèi)消除快、無蓄積作用等特點(diǎn)，翌日醒來時其作用恰好消失。但目前尚無一種理想的藥物可誘導(dǎo)正常睡眠。失眠的治療

二、藥物治療

4.積極治療原發(fā)?。ɡm(xù)）：②抗抑郁藥（續(xù)）：

應(yīng)該注意的是，抑郁癥的一線治療藥物5-羥色胺再攝取抑制劑對抑郁性失眠療效不佳(僅帕羅西汀和氟伏沙明有鎮(zhèn)靜作用)，甚至治療早期可加重失眠和焦慮癥狀。如果治療初期合用苯二氮卓類效果會好一些；如果失眠突出，而焦慮不明顯，非苯二氮卓類如唑吡坦等療效肯定，并可減少耐受性和依賴性。1957年德門特和克萊特曼在研究夢與快波睡眠關(guān)系時，發(fā)現(xiàn)在快波睡眠節(jié)律時喚醒被試者，85%報告正做夢，且夢境生動鮮明、知覺性強(qiáng)，尤其視知覺突出；而在慢波睡眠節(jié)律中喚醒被試者，僅7%報告正在做夢，且夢的內(nèi)容平淡。由此判斷，做夢不但是快波睡眠的特征，而且是生理上必須的，在此期間做夢是為了滿足某種重要的要求。根據(jù)德門特和克萊特曼的理論，失眠患者由于快慢波睡眠節(jié)律被打亂，快波睡眠時間或者慢波睡眠1、2期時間延長，導(dǎo)致做夢次數(shù)增多，所以長期失眠的人易多夢。睡眠與多夢

夢給健康提的什么醒？◆留意夢境的健康提醒古時，人們認(rèn)為在睡眠中可以得到神的啟示；希臘人則相信人在做夢時，雙眼內(nèi)視，照亮了靈魂，所以能夠看到那里隱藏的真相，包括健康真相。今天，醫(yī)學(xué)專家們經(jīng)過長期研究發(fā)現(xiàn)，除去心理因素的原因，某些反復(fù)呈現(xiàn)的噩夢確實(shí)具有預(yù)兆疾病的作用。身體通過夢境來提示我們，我們的身體“病”了?！舨煌募膊∨c不同的夢境有關(guān)

仔細(xì)回想一下，下面的場景你是否經(jīng)常夢到：

1.夢到人或怪物敲打你的頭部，或是向你的五官灌流質(zhì)等。提示:可能患腦部腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2.夢中聽到怪響。提示：聽覺中樞可能存在某些病變或附近血管硬化。

3.夢到氣管被卡住呼吸不順暢、窒息。提示：呼吸系統(tǒng)可能存在病變?！舨煌募膊∨c不同的夢境有關(guān)

4.夢中被追逐，心中恐懼，叫不出來跑不動，驚醒后心有余悸、大汗、心跳加快。提示：可能是心臟冠狀動脈供血不足。

5.夢中走路不穩(wěn)、身體扭曲、肢體沉重，并伴隨窒息感,且會突然驚醒。提示：可能是心絞痛的前兆。

6.夢到從高處墜落，但始終是還沒落到地面就已驚醒。提示：可能是心臟病的先兆。◆不同的疾病與不同的夢境有關(guān)

12.夢中進(jìn)食味道怪異的食物，醒后嘴中仍留有異味；或是夢中感到饑餓，吃進(jìn)大量食物，醒后脹痛難受。提示：胃腸部位可能有疾患。

13.夢到負(fù)重，疲乏無力、喘息不停。提示：肺部可能有疾病。

14.癲癇病人夢到與人相撞，空中墜落等場景。提示：不久癲癇即將大發(fā)作。

溫馨提示：并非總是對號入座?！魤粢部商崾静∏榈暮棉D(zhuǎn)或加重抑郁癥病人夢到歡快的場景，提示病情沒有好轉(zhuǎn)。而歡樂夢消失，煩惱夢增加，則是臨床癥狀趨向緩解的先兆。當(dāng)然每個人預(yù)兆疾病的夢境不可能都是一樣的。夢，其實(shí)是非常個人化的，它通常會根據(jù)我們的個性來進(jìn)行演繹。當(dāng)然，并不是只要做噩夢，就意味著有什么疾病，這也是不科學(xué)的。夢是復(fù)雜、夸張、隱晦的，它與疾病的關(guān)系并不是簡單的一一對應(yīng)，但是長期反復(fù)出現(xiàn)同一性質(zhì)的噩夢，你就需要提高警惕，及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查，排除相應(yīng)疾病的可能，同時也可以使噩夢不再出現(xiàn)?！粼弶艟车纳埔馄垓_夢境也不是任何時候都那么“誠實(shí)”的。弗洛伊德認(rèn)為“夢是睡眠的保護(hù)神，人做夢是為了

繼續(xù)睡眠”。所以，有時候?yàn)榱四芩糜X，夢境也會和我們開玩笑，來一場善意的欺騙。例如半夜肚子餓了，大腦是不會把我們叫醒吃東西的。于是夢境在滿足我們進(jìn)食欲望的同時也“欺