化療外滲課件

化療藥外滲

預(yù)防及處理措施

門診化療盧靜

聯(lián)合化療是治療惡性腫瘤的手段之一,而靜脈給藥是化療中最常見的主要途徑,但靜脈輸注化療藥物時(shí)對血管有刺激,加之在操作中化療藥物外滲及靜脈炎時(shí)有發(fā)生?；熕幬锿鉂B臨床可表現(xiàn)為局部皮下或深部組織紅腫起泡,燒灼劇痛甚至壞死、潰瘍經(jīng)久不愈,注入靜脈可引起化學(xué)性靜脈炎,表現(xiàn)為沿靜脈走向的條索狀紅線,血管壓痛,后期血管變硬,色素沉著。如何避免化療藥物在靜脈給藥過程中的意外,減少患者的痛苦,保證化療的順利進(jìn)行是護(hù)理工作者極其關(guān)注的問題。

化療對晚期廣泛轉(zhuǎn)移的腫瘤可控制其發(fā)展。臨床上化療常采用靜脈、動(dòng)脈、腔內(nèi)、肌肉注射和口服等途徑給藥。護(hù)士在應(yīng)用靜脈途徑給病人進(jìn)行化療時(shí),雖然能認(rèn)識到不同于普通輸液而加以重視,但仍不可避免的發(fā)生極少數(shù)化療藥外滲。

據(jù)報(bào)道化療藥在靜脈給藥過程中意外外滲的發(fā)生率為0.1%～6%,輕者為輕度紅斑、局部不適或疼痛,重者組織壞死、皮膚潰瘍以及深部結(jié)構(gòu)如肌健和關(guān)節(jié)損傷。因此,總結(jié)和分析化療藥外滲的原因,對應(yīng)用化療藥時(shí)給予有針對性的預(yù)防措施具有重要的教導(dǎo)和指導(dǎo)作用。

臨床表現(xiàn)

在輸液過程中常表現(xiàn)為沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。

外滲注射部位局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、炎性反應(yīng)，如處理不及時(shí)或未加處理，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大水泡及簇泡疹，隨后出現(xiàn)局部紫斑潰瘍、壞死。

紫色紅斑堅(jiān)硬，燒灼樣疼痛，皮下組織受累，并活動(dòng)受限。

由藥物刺激皮下組織，組織受損，刺激神經(jīng)末稍引起放射性疼痛并累計(jì)頸、腋下淋巴結(jié)腫大、敗血癥等。

潰瘍形成，由中心向外逐漸蔓延皮下組織壞死，邊緣明顯有表皮增生，并不整齊。

“靜脈怒張”反應(yīng)：主要反應(yīng)特征是沿血管靜脈通路方向串狀皮疹，沿血管走向局部有淺表的紅斑、水腫、硬結(jié)、奇癢、觸痛，個(gè)別患者表現(xiàn)為心悸、不適的感覺，停止用藥約一天內(nèi)癥狀消失，且無殘留組織損傷。此反應(yīng)占3%，多在阿霉素應(yīng)用中。

病因病理

化療靜脈炎主要是由于化療藥物對血管的刺激而引起管壁化學(xué)性炎癥。

滲出藥物浸潤皮下組織，血管通透性增加，組織炎性滲出，造成受損靜脈皮膚周圍形成水腫。

與細(xì)胞DNA結(jié)合的藥物最易引起組織壞死，反應(yīng)可在刺激性藥物撤除后持續(xù)數(shù)周。

化療藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性刺激可誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯也可導(dǎo)致局部組織毒性，造成內(nèi)皮損傷。

配制藥物過程中，不按操作規(guī)程、加藥環(huán)境污染，也可使小毛細(xì)血管的微粒進(jìn)入血管，刺激損傷血管內(nèi)壁，產(chǎn)生組織水腫，形成炎癥。

化療藥外滲分類

①發(fā)皰性化療藥物②刺激性化療藥物③非刺激性化療藥物護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種藥物對局部刺激的強(qiáng)弱。發(fā)皰性化療藥物是臨床上常見的并發(fā)癥之一，主要由長春新堿、諾維本、紫杉醇、托馬克等；蓖環(huán)類抗腫瘤藥物、阿霉素、表阿霉素及絲裂霉素等。一旦滲入血管外，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生紅、腫、熱、痛，甚至皮膚及組織壞死，也可導(dǎo)致永久性潰爛。

外滲原因分析藥物本身因素

與藥物本身的刺激性、滲透壓、酸堿度、濃度有關(guān)。當(dāng)藥物在很短時(shí)間內(nèi)大量或快速進(jìn)入血管內(nèi)，使血管通透性增加，超過了血管本身應(yīng)激能力，或在血管受損處堆積，而對血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激造成局部組織損傷

護(hù)理操作技術(shù)因素（1）護(hù)理人員專科知識缺乏，對化療藥物的特性及使用方法缺乏了解。（2）沒有經(jīng)驗(yàn)的低年資護(hù)士進(jìn)行化療操作，未做到定時(shí)巡視靜脈通道。（3）靜脈穿刺技術(shù)水平差，穿刺時(shí)針尖刺破對側(cè)血管壁或針尖斜面未能完全進(jìn)入血管，藥物經(jīng)破口和針尖斜面滲至皮下組織。（4）穿刺成功后，針柄固定不牢固，隨肢體的活動(dòng)，針尖滑出血管。（5）對同一部位反復(fù)穿刺，止血帶結(jié)扎過緊、時(shí)間過長都可能造成血管損傷。（6）選用了局部血管有病變的肢體，由于血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。（7）選用鋼針，鋼針外滲率是留置針的2倍。（8）選擇肘窩、手腕等關(guān)節(jié)處穿刺，這些部位感覺遲鈍，早期滲漏不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，容易導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷。（9）用力推注化療藥液，拔針后按壓時(shí)間太短，藥液沿針眼外滲。

外滲處理一旦發(fā)生化療藥物外滲，要保持鎮(zhèn)靜，立即進(jìn)行處理。立即停止化療藥物的注入，保留針頭強(qiáng)力回抽外滲的藥物殘留在針頭內(nèi)的藥物。局部封閉：用2%普魯卡因一支+地塞米松一支+0、9%生理鹽水一支，圍繞紅腫范圍進(jìn)行包圍多點(diǎn)式注射，注射范圍略大于紅腫部位。局部冰袋冰敷12～24小時(shí)局限受損區(qū)域，可降低局部組織代謝和減少組織壞死，冰敷時(shí)注意局部皮膚顏色的變化防凍傷。給予患肢抬高，減輕因藥液外滲而引起的組織腫脹腫脹局部予33%——50%硫酸鎂持續(xù)濕敷。局部外涂氫化可的松軟膏，能起到清熱、消腫、止痛、活血化淤的作用。

除鉑類化療藥,如樂沙定禁止局部冷敷外,其余化療藥外滲可給予局部冰塊冷敷12～24h,可使血管收縮,減少藥物外滲,使某些藥物局部破壞作用被滅活。但局部用冷時(shí),要注意觀察皮膚有無紅班、蒼白及病人主訴疼痛加劇等表現(xiàn),防止用冷不當(dāng)發(fā)生凍傷。外滲部位藥物治療:可外涂金黃膏、六神丸及蜂蜜;也可外涂喜療妥,早晚各1次,24h后每次涂喜療妥前配合溫水局部輕擦拭,視局部皮膚而定,增加病人的舒適感。

理療:

藥物外滲24h后物理療法:1)毫米波治療儀局部照射,每次30min,3次/d,功率8MW/cm2.2)蒽環(huán)類藥物也可使用超短波、紅外線照射20～30min,2次/d.3)有學(xué)者經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn):高壓氧療有助于阿霉素外滲所致潰瘍的愈合.

預(yù)防

（1）醫(yī)患雙方應(yīng)做好心理準(zhǔn)備。醫(yī)生在治療前應(yīng)向患者說明可能發(fā)生的不良反應(yīng)，爭取理解合作，放松心情，增強(qiáng)對心理緊張的承受能力，如注射化療藥物時(shí)嚴(yán)防針頭脫出或移位，用NVB后1周內(nèi)不要用熱水洗注射部位等。此外，護(hù)士在給藥前，尤其是用NVB，心理易產(chǎn)生焦慮情緒，對操作產(chǎn)生不利影響，故應(yīng)正確面對困難，消除心理障礙，以減少不良反應(yīng)。（2）病人血管質(zhì)量的好壞是影響靜脈炎發(fā)生率的重要因素之一。要合理選擇血管：①長期化療患者，應(yīng)建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃，注意保護(hù)大靜脈，常規(guī)采血和非化療藥物輸注選用小血管；②對于發(fā)泡性、刺激性藥物，一般選用前臂靜脈或遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)2～3cm處的血管交替給藥，不宜選用手足背小血管，應(yīng)避開肌腱、神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位，且護(hù)士必須在床旁密切觀察至藥物完全輸入患者體內(nèi)；③嘔吐頻繁的患者使用靜脈留置針，能防止針頭滑出血管；④腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患者應(yīng)避免在患側(cè)上肢進(jìn)行化療。上腔靜脈阻塞綜合征的患者，應(yīng)避免在上肢化療。雖然下肢靜脈血流速度較慢，易發(fā)生栓塞，一般不采用下肢靜脈，但在上腔靜脈阻塞綜合征的患者化療必須選擇下肢。

（3）熟練穿刺技術(shù)：①穿刺前熱敷血管，使局部靜脈擴(kuò)張，提高一次性靜脈穿刺成功率，如穿刺失敗，不能使用同一靜脈的遠(yuǎn)端，以免藥物從前一次穿刺處外滲；②對脆性血管采用小力度、小角度、緩慢平行進(jìn)行，見回血后不再進(jìn)針的方法；③穿刺成功后正確固定針頭，避免針頭滑脫和刺破血管壁，拔針后按壓針眼2～5min；④外周血管穿刺困難者，可行中心靜脈置管或外周深靜脈置管，以杜絕化療藥物外.（4）聯(lián)合用藥時(shí)，先推注刺激性小的藥物，再推注刺激性大的藥物。如果各種藥的刺激性均較大，間隔時(shí)間應(yīng)長一些，一般不少于20min。應(yīng)避免聯(lián)合使用華蟾素等對血管刺激性大的藥物，以免加重血管損傷。（5）推注藥物時(shí)應(yīng)證實(shí)靜脈穿刺成功。輸液順利后方可用化療藥。治療時(shí)護(hù)理人員應(yīng)床旁守護(hù)，密切觀察注射部位，至用藥結(jié)束。由于NVB局部反應(yīng)可在2～3天后出現(xiàn)，剛用藥結(jié)束時(shí)局部可無異常。因此，用藥后應(yīng)常規(guī)以刺激部位為起點(diǎn)沿血管走向用冰袋冷敷1h，間歇1h，連續(xù)3天。據(jù)臨床報(bào)道靜脈反應(yīng)可降低25%。此外，在使用NVB前、后各用0.9%氯化鈉注射液100ml+地塞米松5mg靜滴，用藥后用生理鹽水沖洗靜脈，可有效防止不良反應(yīng)的發(fā)生。

（6）最佳用藥途徑是深靜脈置管，刺激性小，可完全避免靜脈炎及外滲發(fā)生。（7）用藥前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)參閱藥品說明書。

患者宣教

（1）簽署化療同意書時(shí)，從化療方案、化療副作用、藥物外滲的原因、外滲后的處理原則進(jìn)行全面宣教，提高患者化療期間的自護(hù)能力，且在護(hù)理病歷上記錄宣教的內(nèi)容。（2）講解強(qiáng)刺激性藥物首選中心靜脈途徑給藥的優(yōu)點(diǎn)，取得患者配合。（3）教會患者識別藥物的刺激性，化療當(dāng)天向患者交代清楚哪一袋液體是強(qiáng)刺激性藥物，哪一袋是一般刺激性藥物，切勿自行調(diào)節(jié)輸液速度。（4）叮囑患者在輸注強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，盡量減少去衛(wèi)生間、就餐等軀體移動(dòng)，注意輸液肢體的活動(dòng)，避免注射針頭移位，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流