高血壓診斷和評估

1高血壓的診斷和評估長泰縣醫(yī)院梁建發(fā)第1頁，共60頁。2高血壓的評估1）人群高血壓防治效果的評估（國家/衛(wèi)生部）發(fā)病率（時(shí)間內(nèi)新病例）=某年月新增病例數(shù)/同期平均人口比例×100%

患病率（時(shí)點(diǎn)上衡量現(xiàn)有病人的指標(biāo)）=發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)/受檢人數(shù)×100%

死亡率（病人減少的比例）=某年死亡總數(shù)/同年平均人口數(shù)×1000‰2）高血壓人群管理考核評估（省部/疾控司）知曉率=知道自己有高血壓的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%治療率=已經(jīng)服降藥壓的人數(shù)高血/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%控制率=血壓達(dá)標(biāo)的壓的人數(shù)高血/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%3）社區(qū)高血壓患者管理的考核評估（衛(wèi)生局）管理率、規(guī)范管理率、達(dá)標(biāo)率4)高血壓患者病情的評估（醫(yī)生）第2頁，共60頁。32008-2009中國心血管病報(bào)告我國心血管病現(xiàn)患2.3億高血壓:2002年18.8%,2億血脂異常:2億超重/肥胖:2.4億/7000萬一、現(xiàn)狀仍然堪憂第3頁，共60頁。4我國高血壓患病率高，病人數(shù)增長快控制率低患病率(%)所占比例(%)第4頁，共60頁。528.9/8.2=3.41第5頁，共60頁。6慢病高血壓不僅是個(gè)疾病，而且是個(gè)社會問題。單靠學(xué)者和技術(shù)人員解決不了問題，必須要政府參與5:4:1第6頁，共60頁。2022/12/4謝良地72億高血壓病人1.3億不知道自己有高血壓7000萬人知道自己有高血壓3000萬人沒有接受降壓4000萬人接受治療1000萬血壓控制達(dá)標(biāo)四個(gè)服藥的人中只有一人血壓控制達(dá)標(biāo)兩條腿走路：優(yōu)化方案和健康教育同等重要現(xiàn)狀：憂喜參半5:4:1第7頁，共60頁。2022/12/4謝良地8二、號角已經(jīng)吹向第8頁，共60頁。2022/12/4謝良地9第9頁，共60頁。2022/12/4謝良地10三維以上描述

Outcome:結(jié)局；Mortality:死亡率；DischargeHome:出院率;LOS(>4days)：住院時(shí)間（4天以上）跟著指南走第10頁，共60頁。2022/12/4謝良地11ESC歐洲高血壓指南2009ESC指南再評價(jià)2010版中國高血壓防治指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南20092011200720122012加拿大指南JNC8ASHESH高血壓指南為了優(yōu)化血壓管理，近年來各國指南推陳出新20102011NICE高血壓指南20132013ADA糖尿病指南第11頁，共60頁。2022/12/4謝良地12高血壓社區(qū)管理操作流程

個(gè)人評估群體評估第12頁，共60頁。2022/12/4謝良地13高血壓的診斷與評估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)？繼發(fā)？尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評估程序第13頁，共60頁。2022/12/4謝良地1414高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓≥140mmHg而舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓；收縮壓＜140mmHg而舒張壓≥90mmHg的為單純舒張期高血壓。第14頁，共60頁。2022/12/4謝良地15血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。第15頁，共60頁。2022/12/4謝良地16第16頁，共60頁。2022/12/4謝良地17第17頁，共60頁。2022/12/4謝良地18只依賴診室血壓會誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱蔽性高血壓”隱蔽性高血壓高血壓正常血壓白大衣高血壓135mmHg180160140120200100100120140160180200動(dòng)態(tài)血壓（mmHg)

診室血壓（mmHg)Hypertension2002;40:795-796第18頁，共60頁。2022/12/4謝良地19高血壓的診斷與評估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)？繼發(fā)？尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評估程序第19頁，共60頁。2022/12/4謝良地20臨床評估首先:病史然后:體檢化驗(yàn):必要影像:根據(jù)高血壓患者的病史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療情況作出診斷性評估，便于高血壓的鑒別診斷、心血管病發(fā)生危險(xiǎn)度的量化評估，指導(dǎo)確定診治措施及判斷預(yù)后。第20頁，共60頁。2022/12/4謝良地211初診高血壓的檢查評估項(xiàng)目：⑴病史采集①病史：了解高血壓發(fā)病時(shí)間（年齡），血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)；尤其注意有無繼發(fā)性高血壓癥狀；②個(gè)人史：了解個(gè)人生活方式，包括飲食習(xí)慣（油脂、鹽攝入）和嗜好（酒精攝入量，吸煙情況），體力活動(dòng)量，體重變化；女性已婚患者，注意詢問月經(jīng)及避孕藥使用情況；③既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病史；④家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡；⑤社會心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度。第21頁，共60頁。2022/12/4謝良地22⑵體格檢查①記錄年齡、性別；②測量血壓：多次規(guī)范測量非同日血壓；老年人測坐位、立位血壓；③測量身高、體重，腰圍；

其它必要的體檢：如心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)及大血管雜音等；2009第22頁，共60頁。2022/12/4謝良地23高血壓的診斷與評估2010版第23頁，共60頁。2022/12/4謝良地24⑶實(shí)驗(yàn)室檢查（2009）A:基本要求：①尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、比重）②血鉀③血紅蛋白B:常規(guī)要求：①血肌酐②空腹血脂（總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇，甘油三酯）③血尿酸④空腹血糖⑤心電圖⑥眼底⑦超聲心動(dòng)圖C:必要時(shí)檢查： 必要時(shí)可檢查頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、動(dòng)脈僵硬度等。第24頁，共60頁。2022/12/4謝良地25高血壓的診斷與評估2010版第25頁，共60頁。2022/12/4謝良地26排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；長期口服避孕藥者；降壓效果差，不易控制。第26頁，共60頁。2022/12/4謝良地27腎血管性高血壓(第二位常見原因)

可疑對象的臨床特點(diǎn)年輕

女性為多三十歲以下血壓驚人的高沒有高血壓家族史 -釓增強(qiáng)MRI血管造影是首選診斷方法/CTA -一旦高度懷疑應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影檢查第27頁，共60頁。2022/12/4謝良地28原發(fā)性醛固酮增多癥近年?duì)幷摰膯栴}在高血壓患者中的發(fā)生率從1%~10%不等

少數(shù)患者血清K+濃度降低

約30%為腎上腺腺瘤

約70%為腎上腺增生腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥(GRA)占極少數(shù)醛固酮、腎素及兩者的比率ARRpmol/L/μg/(L.h)ng/dl/ng/ml.hCT/MRI鹽水負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)I上腺靜脈采血AVS第28頁，共60頁。2022/12/4謝良地29嗜鉻細(xì)胞瘤

罕見、遺傳或后天獲得

血漿E、NE、DA和/或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高

最敏感的指標(biāo)=血漿游離甲氧基腎上腺素（MN變腎上腺素）+尿甲氧基腎上腺素（間位腎上腺素；3-O-甲基腎上腺素）、去甲變腎上腺素ＮMN定位檢查：CT或MRI

MIBG(metaiodobenzylquanidine)同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤奧曲肽顯像第29頁，共60頁。2022/12/4謝良地30入院后進(jìn)一步檢查1、血常規(guī)、凝血全套、血沉、CRP、多腫瘤蛋白芯片、24小時(shí)尿鈣、鉀、鈉、氯、磷，血鉀、鈉均正常，血皮質(zhì)醇、ACTH（8AM及4PM）均正常2、臥位血管緊張素I10.05ug/L↑（0.13—2.75)

時(shí)間多巴胺(＜200pg/ml)腎上腺素(＜200pg/ml)去甲腎上腺素(＜500pg/ml)12.24NN4721pg/ml↑12.27227pg/ml↑272pg/ml↑4278pg/ml↑第30頁，共60頁。2022/12/4謝良地31高血壓的診斷與評估第31頁，共60頁。2022/12/4謝良地32高血壓的診斷與評估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)？繼發(fā)性？尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評估程序第32頁，共60頁。2022/12/4謝良地33高血壓的診斷及臨床評估內(nèi)容靶器官損害癥狀和體征①心臟：心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫；②腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常；③腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有無腫塊，腰部及腹部血管性雜音；④周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓，脈搏，血管雜音，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。2009第33頁，共60頁。2022/12/4謝良地34高血壓的診斷與評估2010第34頁，共60頁。2022/12/4謝良地35高血壓的診斷與評估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)？繼發(fā)？尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評估程序第35頁，共60頁。2022/12/4謝良地36高血壓的診斷與評估第36頁，共60頁。2022/12/4謝良地37按患者的心血管絕對危險(xiǎn)水平分層

根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后(表格5)20092010第37頁，共60頁。2022/12/4謝良地38高血壓的診斷與評估2010版第38頁，共60頁。2022/12/4謝良地39按患者的心血管絕對危險(xiǎn)水平分層

影響預(yù)后的因素(附件3)2009版第39頁，共60頁。2022/12/4謝良地40高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（1）詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm

＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動(dòng) ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋基本要求：最低要求完成的簡單體檢和問診

（鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）第40頁，共60頁。2022/12/4謝良地41高血壓患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:

－ ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/

－ ＋眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚)

－ ＋動(dòng)脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項(xiàng)目；＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心第41頁，共60頁。2022/12/4謝良地42按患者的心血管絕對危險(xiǎn)水平分層

影響預(yù)后的因素2013ESH第42頁，共60頁。2022/12/4謝良地43

高血壓急癥

Hypertensiveemergency高血壓病人血壓嚴(yán)重升高，DBP≥120mmHg,伴有急性進(jìn)行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。病人需在ICU病房監(jiān)護(hù)第43頁，共60頁。2022/12/4謝良地44高血壓亞急癥(緊迫狀態(tài))

（Hypertensiveurgency）血壓顯著增高（≥180/120mmHg

可達(dá)230/130mmHg，尚無急性靶器官損傷。應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)降低血壓，可在門診進(jìn)行。第44頁，共60頁。2022/12/4謝良地45中國高血壓防治指南（2010年修訂版）高血壓急癥

神經(jīng)系統(tǒng)病變

高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓顱內(nèi)出血

腦梗死

心血管病變

急性左心衰竭/肺水腫急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死伴有嚴(yán)重高血壓其他病變

子癇嗜鉻細(xì)胞瘤急性腎衰竭伴有嚴(yán)重高血壓

第45頁，共60頁。2022/12/4謝良地46臨床評估首先詢問病史體檢:著重眼底、中樞神經(jīng)然后查心電圖化驗(yàn)血Rt、血電解質(zhì)、肌酐、尿Rt影像高血壓神經(jīng)急癥須做頭部CT掃描第46頁，共60頁。2022/12/4謝良地47初診或轉(zhuǎn)診來的高血壓評估處理1初診高血壓：（1）

初診的3級高血壓： ①立即藥物治療； ②可疑急癥的轉(zhuǎn)上級醫(yī)院； ③2周內(nèi)多次測量血壓（2）初診的1-2級高血壓： ①伴頭暈：小劑量單藥治療 ②未伴癥狀：隨訪觀察4—12周 ③4—12周內(nèi)多次測量血壓2轉(zhuǎn)診來的高血壓：

①了解基本情況 ②血壓達(dá)標(biāo)→維持治療 ③血壓未達(dá)標(biāo)→測量血壓，查明原因→調(diào)整 治療藥：原藥加量或兩種藥聯(lián)合；換藥；第47頁，共60頁。2022/12/4謝良地48初診高血壓的評估干預(yù)流程診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓初診高血壓評估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；開始生活方式改善第48頁，共60頁。2022/12/4謝良地49三維以上描述

總危險(xiǎn)因素-已控制危險(xiǎn)因素=剩余危險(xiǎn)因素當(dāng)：總危險(xiǎn)因素-已控制危險(xiǎn)因素=0疾病得到控制當(dāng)：總危險(xiǎn)因素-已控制危險(xiǎn)因素=100疾病進(jìn)展第49頁，共60頁。2022/12/4謝良地50高血壓社區(qū)管理操作流程

群體評估第50頁，共60頁。2022/12/4謝良地51高血壓社區(qū)管理流程1.高血壓社區(qū)管理操作流程2.基層高血壓分級管理第51頁，共60頁。2022/12/4謝良地521.高血壓社區(qū)管理操作流程

第52頁，共60頁。2022/12/4謝良地532.基層高血壓分級管理

2第53頁，共60頁。2022/12/4謝良地54高血壓社區(qū)防治

主要的效果評價(jià)指標(biāo)

高血壓防治“三率”水平是社區(qū)高血壓防治考核評價(jià)指標(biāo)體系最重要的指標(biāo)。考核評估工作至少每年進(jìn)行1次，各地可根據(jù)需要增加定期考核評估工作。第54頁，共60頁。2022/12/4謝良地55高血壓患者管理的主要考核指標(biāo)：1.管理率（1）定義：是指基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例。（2）計(jì)算公式：管理率=已管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%；（3）轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率［通過當(dāng)?shù)鼐用衿詹?、抽樣調(diào)查獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜?biāo)］；第55頁，共60頁。2022/12/4謝良地562.規(guī)范管理率（1）定義：是指實(shí)施分級規(guī)范管理的高血壓患者（進(jìn)行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者）人數(shù)占年度登記管理的高血壓患者人數(shù)的比例。1年中堅(jiān)持治療并完成規(guī)范要求的隨訪次數(shù)達(dá)70%以上的，即視為規(guī)范管理。（2）計(jì)算公式：規(guī)范管理率=規(guī)范管理高血壓患者人數(shù)/年度管理高血壓患者人數(shù)×100%第56頁，共60頁。2022/12/4謝良地573.管理人群血壓控制率（1）定義：是指接受管理的高血壓患者中血壓達(dá)標(biāo)的人數(shù)占管理高血壓患者人數(shù)的比例。（2）計(jì)算公式：管理人群血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理的高血壓人數(shù)×100%；（3）高血壓的血壓控制率：是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。

第57頁，共60頁。2022/12/4謝良地58