那宇慢性腎臟病心血管

關于那宇慢性腎臟病心血管第1頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六概況腎臟與心臟的主要生理病理關系相關的生物標記物總結(jié)目錄第2頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六心、腎均為富血管器官心、腎均受交感及副交感神經(jīng)支配心、腎均具有內(nèi)分泌功能

心臟：利鈉肽

腎臟：腎素促紅素等心臟與腎臟——病理生理共同調(diào)節(jié)及維持血壓、血管張力、細胞外液溶積、外周組織灌注及氧合第3頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六4圖急性心腎綜合征（CRS1型）心腎之間的病理生理相互作用急性失代償缺血性損傷冠狀動脈造影心臟手術急性心臟病或干預急性腎損傷急性低灌注氧運送減少壞死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗

生物標志物腎損傷分子-1

胱抑素中性粒細胞明膠酶相關蛋白(N-GAL)

肌酐心排血量降低血流動力學介導的損傷灌注降低靜脈壓升高外源性因素造影劑ACEI利尿劑中毒血管收縮自主神經(jīng)活化體液介導損害RAAS活化Na+H2O潴留血管收縮體液因素利尿鈉分泌細胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細胞活化單核細胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡體液信號BNP免疫介導損傷腎臟灌注不足中心靜脈壓升高腹內(nèi)壓升高神經(jīng)激素激活及失衡氧化損傷內(nèi)皮功能損傷第4頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六心臟和腎臟作為控制機體有效循環(huán)和血液動力學穩(wěn)定的兩個重要器官，在生理功能上相互依存，在病理狀態(tài)下相互影響，二者之間通過復雜的神經(jīng)激素反饋機制而產(chǎn)生直接或間接的相互影響。其初始受損的臟器無論是心臟還是腎臟，在功能不全時相互影響、相互加重，導致心、腎功能的進一步惡化。由于心臟和腎臟關系密切，兩者的作用是相互的和多方面的，心臟和腎臟對血流的調(diào)節(jié)是一個復雜的系統(tǒng)，兩個臟器之間通過一氧化氮、氧反應簇、交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAs)以及內(nèi)皮素、血管加壓素和利鈉肽等互相影響。心臟與腎臟——病理生理第5頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六近年來盡管血液透析技術取得了很大進步，但是心血管疾病（CVD）仍然是維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥和首位死亡原因。美國腎臟病基金會（NKF）資料統(tǒng)計：年輕透析患者心血管病的死亡率是同一年齡段普通人群的500倍，最年長透析人群則是其相對應人群的5倍多。上海透析患者CVD死亡率在40％以上。血透患者CVD的發(fā)生率比普通人群高20倍。

概況第6頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六概況早在1989年，“生物標記”就被引入醫(yī)學主題詞表。之后，美國國立衛(wèi)生研究院的一個工作組確定了它的標準定義，即“可以作為正常生物學過程、病理學過程或?qū)χ委煾深A的藥理學反應的指示物而被客觀測量和評價的特征”第7頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六越來越多的證據(jù)顯示內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化性血管病變的早期表現(xiàn)，其發(fā)生時間遠遠早于血管造影能夠得到動脈粥樣硬化證據(jù)?。內(nèi)皮功能障礙不僅是發(fā)生心腦血管事件的預測因子，而且與高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂以及吸煙等多種動脈粥樣硬化危險因素具有密切關系腎、心相關的生物標記物第8頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六炎癥誘發(fā)的內(nèi)皮損傷反應近２～３年大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)ＡＳＣＶＤ的進展主要與血管內(nèi)皮細胞損傷后脂質(zhì)沉積、炎癥反應、微血管生成、基質(zhì)降解等因素相關。在高齡、長期高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險因素的影響下，血管內(nèi)皮功能受損，血漿ＬＤＬ進入內(nèi)皮下被氧化，炎癥反應增加，炎癥因子增多，單核細胞侵入內(nèi)膜。

腎、心相關的生物標記物第9頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六變?yōu)榫奘杉毎罩|(zhì)成為泡沫細胞；激活的巨噬細胞分泌細胞因子和生長因子使平滑肌細胞增殖并遷入內(nèi)膜，遷移入的平滑肌細胞從有可伸縮性變?yōu)樾迯托?，形成纖維帽，即早期ＡＳ的形成，粥樣斑塊逐漸增加引起血管狹窄甚至斑塊破裂管腔閉塞。腎、心相關的生物標記物第10頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六這些生物標記物如下：載脂蛋白Ｂ（ａｐｏＢ）：血液循環(huán)中含ａｐｏＢ的脂蛋白潴留動脈內(nèi)皮下是啟動ＡＳ的關鍵環(huán)節(jié)。ａｐｏＢ是致ＡＳ脂蛋白極低密度脂蛋白（ＶＬＤＬ）、中間密度脂蛋白（ＩＤＬ）及ＬＤＬ的主要組成成分，它從肝臟和腸道轉(zhuǎn)運脂質(zhì)到周圍組織。檢測其血清水平可了解ＶＬＤＬ、ＩＤＬ、ＬＤＬ的總體水平，其水平升高可提示ＡＳ風險的存在，比檢測ＬＤＬ－Ｃ水平更敏感。腎、心相關的生物標記物第11頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六ESRD時一些血清生物標記物能幫助預測、診斷CVD及判斷其嚴重性，而且它們中的許多物質(zhì)實際上就是CVD的致病因子，因此檢測這些血清標記物對防治ESRD患者的心血管并發(fā)癥很重要。能幫助預測CVD的生物標記物包括：①血脂：如脂蛋白(a)及LDL-C等；②炎癥標記物：如C反應蛋白，纖維蛋白原，TNF-α，IL-1，IL-6，IL-8，IL-18，P-選擇素，髓過氧化物酶及血清淀粉樣蛋白A等；③氧化應激標記物：如晚期氧化蛋白產(chǎn)物等；④血管內(nèi)皮功能受損標記物：如非對稱二甲基精氨酸及同型半胱氨酸等腎、心相關的生物標記物第12頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六⑤血管鈣化標記物：如FGF23及胎球蛋白A。能幫助診斷及判斷CVD嚴重性的生物標記物包括：①心力衰竭：如腦鈉肽（BNP）與氨基末端腦鈉肽原（NT-proBNP）；②心肌細胞受損：如心肌肌鈣蛋白T（cTnT）及肌鈣蛋白I（cTnI）。在臨床應用時，單獨一個標記物往往不足以準確預測、診斷及判斷CVD輕重，而需要檢測多個生物標記物相互結(jié)合綜合分析。腎、心相關的生物標記物第13頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六ａｐｏＢ是最有效的急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）發(fā)病預測因子。國內(nèi)研究證實，血清ａｐｏＢ水平可反映動脈粥樣硬化程度（ＡＳ），與冠脈病變嚴重程度呈正相關腎、心相關的生物標記物第14頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六脂蛋白相關磷脂酶Ａ２（Ｌｐ－ＰＬＡ２）Ｌｐ－ＰＬＡ２由單核細胞、巨噬細胞、Ｔ細胞等合成和分泌，與脂蛋白結(jié)合并由脂蛋白轉(zhuǎn)運?？伤猓希蹋模虃?cè)鏈，釋放出游離的氧化脂肪酸和溶血磷脂，促進ＡＳ形成。腎、心相關的生物標記物第15頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六與急性炎癥反應相關：大量流行病學資料表明血清或血漿中ＣＲＰ水平升高和ＡＳ密切相關，是ＡＳ獨立的預測因子。而且ＣＲＰ已被美國心臟學會和疾病控制中心推薦為可信性最高的預測冠心病風險的臨床檢測指標。ＣＲＰ／ｈｓ－ＣＲＰＣＲＰ是目前研究最多的ＡＳ相關的炎性生物標志物，是一個急性時相反應蛋白，由肝細胞、脂肪細胞和血管平滑肌細胞在感染、損傷等應激條件下受ＩＬ－６、ＴＮＦ－α誘導合成，通過激活補體、調(diào)節(jié)巨噬細胞對Ｏｘ－ＬＤＬ的攝取及誘導黏附分子表達等參與ＡＳ形成全過程，其血漿中水平升高高度提示ＡＳ風險存在。腎、心相關的生物標記物第16頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六ＩＬ－６ＩＬ－６是由巨噬細胞、Ｔ細胞等多種細胞分泌的炎癥因子，可促進巨噬細胞表面ＬＤＬ受體合成及巨噬細胞對ＬＤＬ的攝取，加速脂質(zhì)沉積；參與機體炎癥反應及免疫應答等過程，可促進急性期反應物如ＣＲＰ及纖維蛋白原的合成，在ＡＳ病理過程中發(fā)揮重要作用。其最重要的生理功能是擴增炎癥反應瀑布。近年來多項研究指出，ＩＬ－６可能是比ＣＲＰ更強的冠心病風險預測因子腎、心相關的生物標記物第17頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六在心功能不全時，由于腎臟血流灌注減少和RAAs活化等因素導致腎功能的進行性下降。而發(fā)生腎臟功能減退后，心血管出現(xiàn)加速性動脈粥樣硬化、左心室肥大和重塑、心肌微血管病變和血管鈣化，兩者相互促進，使臨床預后進一步惡化。大量研究顯示，合并慢性腎病的患者具有更高的心血管病風險和死亡率，同樣，對于合并慢性腎病的心血管病患者，心衰也是造成死亡的主要原因。在一項美國急性失代償心衰注冊研究中，30％的急性心衰住院患者有慢性腎病史(血清肌酐>2mg／d1)，而且顯示，患者入院時血清肌酐、尿素氮水平是住院期間死亡的重要預測因素。腎、心相關的生物標記物第18頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六另一項涉及80098例慢性心衰患者的薈萃研究顯示，63％的心衰患者合并輕度腎功能不全，其中20％為中重度。腎功能估測的腎小球濾過率(eG．FR)每降低10mL／min，死亡風險增加7％¨o。因而，無論是對于合并慢性腎病的心衰患者還是合并心衰的慢性腎病患者，早期的診斷和治療都非常重要。目前慢性心力衰竭患者出現(xiàn)腎功能不全的問題即心腎綜合征(cardiorenalsyndrome，cRS)逐漸引起人們的重視。CRS是一種心腎功能不全共同加重了心、腎單個器官的功能衰竭，從而造成預后不良的病理生理狀態(tài)，而不僅僅是心腎同時共患的疾病。腎、心相關的生物標記物第19頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六BNP和NT—proBNPB型利鈉肽(BNP)和N末端腦利鈉肽(NT—proBNP)目前已經(jīng)成為評價心衰最理想的標志物，利鈉肽是一類具有擴張血管、拮抗RAAS、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)活性、促進尿鈉排泄、減少水鈉潴留等作用的心血管肽類激素。自1988年發(fā)現(xiàn)至今，在心血管病的診治方面的應用越來越廣泛。BNP是含有32個氨基酸的多肽，廣泛分布于腦、脊髓、心臟、肺等組織，但其主要由心室的心肌細胞合成、分泌，以心臟含量最高。腎、心相關的生物標記物第20頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六正常人群BNP的血漿濃度很低且非常穩(wěn)定，在心臟負荷過重或擴大時心肌內(nèi)儲存的pm—BNP即被釋放出來，并分解成有內(nèi)分泌活性的BNP，能很好的反映心功能狀態(tài)。在sNS／RAAS中BNP可通過增強迷走神經(jīng)張力，降低交感活性，減少腎素及醛固酮的合成、釋放等作用引起血管擴張、降低血壓及心室的前負荷。腎、心相關的生物標記物第21頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六心肌肌鈣蛋白：肌鈣蛋白(Tns)是1965年由Ebaslin等發(fā)現(xiàn)并命名的，是橫紋肌的結(jié)構(gòu)蛋自，參與肌肉收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，以復合物形式存在。心肌壞死后釋放人血，可作為急性心肌梗死的診斷指標。Tns復合物由三種不同基因調(diào)控的亞單位組成：肌鈣蛋白C(Tnc)，能與鈣結(jié)合，肌收縮時活化肌絲；肌鈣蛋白I(TnI)，有防止肌肉收縮作用；肌鈣蛋白T(TnT)，將肌鈣蛋白復合物與原肌球蛋白聯(lián)結(jié)在一起，大部分以結(jié)合形式存在于細肌絲中，僅約6％一8％以游離形式存在于胞漿中。腎、心相關的生物標記物第22頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六心肌肌鈣蛋白(cTn)在心衰中也起到風險預測評價作用。正常人群BNP的血漿濃度很低且非常穩(wěn)定，在心臟負荷過重或擴大時心肌內(nèi)儲存的pm—BNP即被釋放出來，并分解成有內(nèi)分泌活性的BNP，能很好的反映心功能狀態(tài)。在sNS／RAAS中BNP可通過增強迷走神經(jīng)張力，降低交感活性，減少腎素及醛固酮的合成、釋放等作用引起血管擴張、降低血壓及心室的前負荷。腎、心相關的生物標記物第23頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六在進展性的嚴重心衰患者中cTn升高可預測心肌損傷和患者死亡風險。在病理生理學因素中包括腎素一血管緊張素對于腎上腺素的過度激活、內(nèi)皮素信號途徑、Ca2+轉(zhuǎn)運失常、炎性細胞因子、NO、氧化應激、心室壁張力等因素均與進行性的心肌損傷或細胞壞死有關，但cTn升高機制仍不明確。cTn與腎功能不全終末期腎病(EsRD)患者死亡率高，即使透析治療亦高達23％，近一半是心源性死亡。在ESRD患者中盡管心絞痛癥狀的發(fā)生率不高(15％～20％)，但冠脈疾病的發(fā)生可達73％。腎、心相關的生物標記物第24頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六由于透析患者中存在左室肥厚(LVH)和傳導系統(tǒng)病變，常使心電圖心肌缺血的診斷不可靠，因而循環(huán)中cTn的明顯升高被用于進展性腎功不全的預后標志物。即使無I臨床可疑的心肌缺血，腎衰患者亦可出現(xiàn)cTn的升高，且與近期預后有關。一些前瞻性研究表明，cTn的升高與腎衰患者長期隨訪的死亡風險相關；腎衰透析患者即使無臨床癥狀，cTnI水平亦與30d的MCE有關。合并CKD的慢性心衰患者cTnT水平升高可能由于腎臟清除率的下降有關。但是，cHF合并慢性腎病患者中cTn升高往往提示預后不良。腎、心相關的生物標記物第25頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六CysCCysC是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中，是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，分子量為13．3kD，由122個氨基酸殘基組成，可由機體所有有核細胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。腎、心相關的生物標記物第26頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六Cysc：循環(huán)中的Cysc僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，是一種反映腎小球濾過率變化的內(nèi)源性標志物，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液，因此，其血中濃度由腎小球濾過決定，而不依賴任何外來因素，如性別、年齡、飲食的影響，是一種反映腎小球濾過率變化的理想的同源性標志物。源于腎血流量減少的急性腎小管壞死，腎功能惡化可能導致的內(nèi)在腎損傷，在AKI時血清肌酐變化相對不敏感和特異性差，cysc可作為理想的腎功能標志物。此外，在心力衰竭失代償?shù)寮◆r，它也是一個獨立的不良預后的標記物。腎、心相關的生物標記物第27頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六由于尿素氮、肌酐都不是評價腎功能的理想指標。血漿cysc的含量較穩(wěn)定，且不受大多數(shù)藥物及炎癥的影響，對于早期腎功能損害的診斷準確性明顯優(yōu)于血清肌酐舊1|。近20余年的研究表明，Cysc是較肌酐更好的GFR預測指標。肌酐、B一2微球蛋白等標志物在CKD階段分級中診斷意義，雖然血清肌酐較CysC與eGFR更具相關性，但在cKD患者輕度腎功不全階段cysc水平升高明顯早于其它標志物，通過AUC顯示最具診斷特異性，結(jié)合血清肌酐可提高CKD診斷的特異性和敏感性。腎、心相關的生物標記物第28頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六中性粒細胞明膠相關載脂蛋白(NGAL)NGAL是一個新的AKI生物標志物。人NGAL是～種分子量為25KD的178個氨基酸鏈，主要以單體形式存在，通過中性粒細胞或腎近曲集合管等上皮細胞來表達。一項鼠的缺血再灌注損傷模型中顯示口4|，在AKI早期NGAL的產(chǎn)生被高度上調(diào)，繼發(fā)于腎缺血2h后即可在尿中檢測。血、尿NGAL是急性腎損傷2h內(nèi)可檢測到的敏感度和特異度都很高的指標。測定尿NGAL檢測AKI，其敏感性為90％，特異性為99．5％。一些與腎血管相關的生物標記第29頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六心肌生物標志物臨床反映心肌損傷的標志物，反映心肌缺血的標志物，反映心力衰竭標志物以及預測心血管危險因素的標志物等。心肌肌紅蛋白(myoglobin，MYO)，肌酸激酶atinekinase，CK)、心肌肌酸激酶同工酶(creatinekinasenzyme，CK—MB)和心肌肌酸激酶同工酶質(zhì)量(ereatinekinaseisoenzyme．mass，CK—MBmass)等新一代心肌生物標志物的特異性明顯增加；而敏感性和特異性更佳的心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)問世后成為了新的金標準。這些物質(zhì)在正常情況下存在于心肌細胞中，在心肌梗死發(fā)生后釋放入血。腎、心相關的生物標記物第30頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六相反，在AKI時，肌酐上升可能須要1～3d的時間。NGAL生理作用可能是通過減少細胞凋亡、增加正常腎小管上皮細胞增殖等方式降低腎損傷。此外，NGAL還可通過加強離子轉(zhuǎn)運、上調(diào)血紅素氧合酶-1從而進一步保護腎小管上皮細胞。血、尿NGAL具有相似的準確性，在兒童中檢測NGAL較成人具有更好的預測值總之，NGAL可以作為早期、敏感的腎損傷標志物。腎、心相關的生物標記物第31頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六二、近年研究較多的心肌生物標志物1．肌鈣蛋白(cTn)：cTn對微小心肌損傷較為敏感，特異性強，可以早期估計臨床不易察覺的微小梗死灶，目前已成為診斷急性冠狀動脈綜合征的首選心臟標志物。腎、心相關的生物標記物第32頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六為了進一步增加敏感性和特異性，高敏心肌肌鈣蛋白hs—cTn的檢測已經(jīng)開始應用于臨床。該項檢測穩(wěn)定性比較好，心肌梗死患者實驗室檢測到的cTn升高的時間提前了1～2h，檢測早期心肌梗死的敏感性已與肌紅蛋白相當。腎、心相關的生物標記物第33頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六目前，在沒有ACS癥狀的終末期腎病、血液透析患者的血液中，可以檢測到cTnT的持續(xù)升高，且與全因死亡率相關，但cTnI則沒有類似升高，cTnI在這兩類患者中診斷ACS均具有較高的特異性。因此cTn的連續(xù)檢測、結(jié)合其他心肌損傷標志物以及臨床情況顯得更加必要。腎、心相關的生物標記物第34頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六2．肌紅蛋白(MYO)：MYO在患者AMI后，梗死心肌細胞中肌紅蛋白快速釋放入血，2h即升高，6～9h達高峰，24～36h恢復至正常水平，在目前應用的傳統(tǒng)心肌標志物中具有高度的敏感性。其陰性預測值為100％【10j。在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，如肌紅蛋白陰性可排除AMI的診斷，但肌紅蛋白特異度較差，骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病，都可導致其升高，而且其窗口期短，回降到正常范圍的時間太快，從而在一定程度上限制了臨床應用。在AMI早期診斷方面，cTn的敏感性較低，因此目前臨床上一般聯(lián)合應用cTn和MYO。腎、心相關的生物標記物第35頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六心型脂肪酸結(jié)合蛋白：H—FABP)是一種重要的細胞內(nèi)參加脂肪酸轉(zhuǎn)運的小細胞質(zhì)結(jié)合蛋白，大量存在于心肌組織中。在心肌細胞損傷時，H-FABP快速釋放到血漿中，在AMI發(fā)病1h開始升高，快速達峰值，在24h被腎臟快速清除，靈敏度明顯優(yōu)于MYO、肌鈣蛋腎、心相關的生物標記物第36頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六4．缺血修飾白蛋白：缺血修飾白蛋白(ischemiamodifiedalbumin，IMA)，是心肌缺血發(fā)生后到發(fā)生細胞壞死之前的一個非常早期的指標，在心肌缺血發(fā)生后5～10min就迅速升高，一般可在心肌缺血30min檢出，已用于在急診室就診的胸痛患者的診斷及鑒別診斷。美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)已批準此檢測項目用于在cTn陰性及心電圖正常的患者中排除心肌缺血。目前認為IMA是評價心肌缺血較好的生物標志物，檢測出ACS(特別是早期心肌缺血)的靈敏度較高，但其敏感性和特異性并不優(yōu)于其他心肌標志物。如該指標能與其他指標聯(lián)合檢測，其應用價值可進一步提高。腎、心相關的生物標記物第37頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六5．BNP與NT—proBNP：B型利鈉肽(B．typenatriureticpeptide，BNP)與N末端B型利鈉肽原(N．terminal．pro—B—typenatriuretiepeptide，NT-proBNP)是診斷心力衰竭和評價心臟功能的最佳心肌標志物，BNP水平不升高有助于排除左心收縮功能不全的診斷。BNP介于100～400恤∥L之間的濃度范圍稱為“灰區(qū)”(NT—proBNP的灰區(qū)范圍分年齡段依次是300～450、300—900、300～1800斗g／L)。一些與腎血管相關的生物標記第38頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六6．髓過氧化物酶：動脈粥樣硬化斑塊形成以及斑塊的破裂是ACS發(fā)生的重要機制。研究發(fā)現(xiàn)，髓過氧化物酶：動脈粥樣硬化斑塊形成以及斑塊的破裂是ACS發(fā)生的重要機制。與C反應蛋白、白介素-6、白細胞計數(shù)以及腫瘤壞死因子僅等炎癥指標具有明顯的相關性，目前已被認為是穩(wěn)定性冠心病以及急性心肌損傷最有潛力的心肌生物標志物之一，是未來發(fā)生心肌梗死的獨立影響因素，該物質(zhì)水平增加提示不穩(wěn)定斑塊周圍的炎癥細胞活躍，但對全因死亡率并沒有發(fā)現(xiàn)明顯影響。該物質(zhì)與腎功能損害的相關性仍有待于進一步研究。腎、心相關的生物標記物第39頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六生長分化因子15(GDF一15)該家族成員參與調(diào)控細胞的增殖和分化，涉及器官發(fā)生、組織修復以及腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移等重要的生理和病理過程。其血漿水平與疾病的診斷、預測以及預后等具有明顯的相關性，提示GDF．15在心血管疾病中可能發(fā)揮著重要的生理作用。GDF一15是內(nèi)源性的抗炎因子，白細胞介素1、腫瘤壞死因子Or．和TGF一8快速誘導GDF一15在巨噬細胞中的表達，抑制了巨噬細胞的活化和炎癥反應，還可以抑制白細胞浸潤。腎、心相關的生物標記物第40頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六腎、心相關的生物標記物GDF．15作為心力衰竭生物標志物的研究進展體外研究表明:GDF一15有改善心力衰竭和左心室擴張的能力，能改善心室肥厚、細胞凋亡和心室重構(gòu)，因此具有抗心力衰竭的作用。GDF一15可作為心血管疾病嚴重程度的標志物，循環(huán)GDF一15水平的升高可預示心血管系統(tǒng)疾病的高風險.第41頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六腎、心相關的生物標記物YKL-40水平在急性心肌梗死患者組明顯高于慢性穩(wěn)定型心絞痛患者組．但是在對照組與穩(wěn)定型心絞痛患者組的比較無明顯差別，與無心肌梗死的人相比，曾患心肌梗死的心血管疾病患者YKL-40水平也升高。說明急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛等急性冠脈綜合征人群具有更多炎癥相關的反映斑塊不穩(wěn)定性和疾病嚴重程度的血清學證據(jù)。炎癥參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展．特別是加速了斑塊不穩(wěn)定性的形成。第42頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六促進組織纖維化YKL-40啟動了結(jié)締組織細胞中的信號級聯(lián)反應，導致細胞增殖。提示YKL-40在病理狀態(tài)可以促進組織纖維化。腎、心相關的生物標記物第43頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六甲狀旁腺激素(PTH)參與調(diào)節(jié)骨骼與礦物質(zhì)代謝，低鈣血癥時，PTH可作用于不同靶點來提高循環(huán)中的血鈣濃度。PTH能增加遠曲小管、集合管對鈣的重吸收，抑制近端小管、遠端小管對磷的重吸收；PTH還可以激活卜曠羥化酶，催化維生素D轉(zhuǎn)變?yōu)楣腔?，骨化三醇能促進腸道吸收食物中的鈣和磷。PTH可增加骨骼溶解，促進鈣、磷釋放人血¨]。研究發(fā)現(xiàn)，PTH還參與心血管疾病的發(fā)生、腎、心相關的生物標記物第44頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六腎、心相關的生物標記物

甲狀旁腺激素與心臟PTH與心肌肥大、心律失常、鈣超載和氧化應激密切相關口]。(1)心肌肥大：Saleh等心。通過研究PTH水平與左室質(zhì)量的相關性，證實了PTH對心肌細胞有直接致肥大作用。PTH通過激動蛋白激酶C受體，介導直接致肥大效應，并引起胎兒蛋白的再表達[3]。(2)心律失常：部分腎功能衰竭患者存在心律失常，這可能與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關。甲狀旁腺功能亢進會導致PTH水平升高，進一步引起血鈣升高，從而促使心律失常發(fā)生第45頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六腎、心相關的生物標記物鈣超載：PTH可介導心肌細胞胞質(zhì)鈣超載。質(zhì)膜上L型鈣通道使鈣離子二次進入心肌細胞，以及來自于肌質(zhì)網(wǎng)的鈣的流動，共同介導了細胞內(nèi)鈣的增加。該效應可以被鈣通道阻滯劑拮抗。氧化應激：甲狀旁腺功能亢進能觸發(fā)氧化應激。當PTH水平升高，外周血與單核細胞中產(chǎn)生更多的過氧化氫。PTH介導的心肌細胞鈣超載可能會損傷線粒體功能，影響ATP產(chǎn)生，使活性氧產(chǎn)生增多，誘導氧化應激和炎癥反應，導致心肌細胞壞死。第46頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六2PTH與心衰心衰患者PTH水平升高的機制可能為：(1)心衰患者體內(nèi)陽離子平衡的破壞，可能是由于交感神經(jīng)功能亢進、繼發(fā)性醛固酮增多癥引起的激素變化所致。利尿劑的應用可促進鈣從尿液中流失。(2)心衰患者維生素D水平大多偏低，可能導致PTH水平升高。PTH升高水平與心衰嚴重程度有相關性。腎、心相關的生物標記物第47頁，共54頁，2022年，5月20日，10點56分，星期六原發(fā)性醛固酮增多癥患者可合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。在醛固酮增多時，尿液中的鈣、鎂排泄增加，使血漿中的鈣、鎂水平下降，可能導致多系統(tǒng)效應(如骨質(zhì)流失)，并促進心肌細胞鈣超載以及氧化應激效應。上述因素所致的PTH異常升高可以通過腎上腺手術或螺內(nèi)酯藥物治療糾正。腎、心相關的生物標記物第48頁，共54頁，2022年，