精神藥物的應(yīng)用-趙興榮(滇醫(yī)一附)課件

精神藥物的應(yīng)用昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院精神科趙興蓉精神藥物的分類抗精神病藥物抗抑郁藥物抗躁狂藥物（心境穩(wěn)定劑）抗焦慮藥物催眠藥中樞興奮劑益智藥抗精神病藥治療的靶癥狀陽性癥狀焦慮抑郁陰性癥狀攻擊敵意認知癥狀

藥物評價的原則(STEPS)Safety安全(性)Tolerance耐受(副反應(yīng)/依從性)Efficacy有效Price價格Simplicity簡單(給藥方式/依從性)

精神病性障礙藥物治療的發(fā)展’30s’40s’50s’60s’70s’80s’90s’00’02ECT(電抽搐治療）氯丙嗪奮乃靜氟哌啶醇氟奮乃靜甲硫達嗪洛沙平氯氮平利培酮齊哌西酮奧氮平喹硫平

阿立哌唑第一代抗精神病藥物第二代抗精神病藥物精神分裂癥的多巴胺假說

黑質(zhì)紋狀體通路（錐體外系癥狀）

中腦－邊緣系統(tǒng)通路

亢進：陽性癥狀結(jié)節(jié)－漏斗部通路（催乳素釋放）中腦－皮質(zhì)通路低下：陰性癥狀認知損害8多巴胺通路阻斷的結(jié)果黑質(zhì)-紋狀體通路中腦-邊緣系統(tǒng)中腦-皮質(zhì)通路結(jié)節(jié)-漏斗通路EPS緩解精神癥狀陰性癥狀加重催乳素升高:性功能障礙閉經(jīng)8抗精神病藥受體的臨床結(jié)果不良反應(yīng)嚴重程度分類一般不良反應(yīng)：影響生活質(zhì)量及依從性EPS抗膽堿能不良反應(yīng)鎮(zhèn)靜作用催乳素升高肥胖EPS1.急性肌張力障礙2.靜坐不能3.類帕金森癥4.遲發(fā)性運動障礙（TD）1.急性肌張力障礙（1）表現(xiàn)：個別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣以面、頸、唇、舌肌多見，表現(xiàn)不由自主的各種奇怪動作和姿勢，如張口、伸舌、卷舌、口眼歪斜、眼球向上凝視、斜頸如喉肌受累：可出現(xiàn)言語和吞咽障礙如四肢、軀干肌受累：可出現(xiàn)角弓反張、扭轉(zhuǎn)痙攣、步態(tài)不穩(wěn)男性和兒童多見，多在首次用藥或治療第1周發(fā)生1.急性肌張力障礙（2）治療肌注東莨菪堿0.3mg口服抗膽堿能藥物：苯海索（安坦）降低抗精神病藥劑量換用EPS較低的藥物2.靜坐不能（1）表現(xiàn)不可控制的煩躁不安、來回走動，甚至焦慮、易激惹，易誤為精神癥狀加重（2）治療苯二氮卓類藥物：阿普唑侖β受體阻滯劑：普奈洛爾（心得安）降低抗精神病藥劑量換用EPS較低的藥物3.類帕金森癥（1）表現(xiàn)運動不能，肌張力增高，震顫，植物神經(jīng)功能紊亂（2）治療抗膽堿能藥物：苯海索（安坦）但不主張預防性使用，2-3月后應(yīng)逐漸停藥4.遲發(fā)性運動障礙（1）表現(xiàn)慢性治療中出現(xiàn)的異常不自主運動綜合癥，表現(xiàn)不自主、節(jié)律性刻板運動，特征表現(xiàn)為頰－舌－咀嚼綜合癥，吸吮、鼓腮、軀干或四肢舞蹈樣動作（2）治療重在預防，無特效藥物，避免使用抗膽堿能藥物抗精神病藥減少到最小有效劑量換用EPS較低的藥物EPS的結(jié)果氯氮平發(fā)生率：1－2%前６個月危險性最大 與氯氮平的劑量無關(guān)，發(fā)生速度很快死亡率：1/10,000粒細胞缺乏氟西汀

帕羅西汀西酞普蘭舍曲林氟伏沙明TCAMAOIRIMASARISNRI文拉法辛度洛西汀NDRI安非他酮米氮平NaSSA嗎氯貝胺奈法唑酮抗抑郁藥

CLASSICALSELECTIVENON-SELECTIVE苯乙肼SSRINRI瑞波西汀Tatinol達體郎5-HT和NE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的作用5-HT和NE調(diào)節(jié)多種腦功能情緒睡眠認知調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)感知溫度調(diào)節(jié)痛覺食欲性行為Dorsal

raphé

nucleiCaudalraphénucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystemDA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的作用DA調(diào)節(jié)多種腦功能：情緒認知運動功能動機（motivation）內(nèi)驅(qū)力（drive）攻擊性喜悅NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem抗抑郁藥的共性誘發(fā)躁狂的危險尤其作用于NE系統(tǒng)的藥物、及雙相患者只能對癥治療奏效后需長期維持治療以預防復發(fā)均可預防復發(fā)新型藥物的貢獻不良反應(yīng)減少，但并未顯著提高療效而治療成功率隨依從性提高而提高SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證各種不同類型和嚴重程度的抑郁障礙TCAs無效或不能耐受其不良反應(yīng)者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主要禁忌證對藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

SSRIs的不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作胃腸道：常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失其它：罕見的有低鈉血癥，白細胞減少概念心境穩(wěn)定劑（moodstabilizers）抗躁狂藥（antimanicdrugs）治療躁狂預防抑郁和躁狂發(fā)作不會誘發(fā)抑郁或躁狂發(fā)作碳酸鋰（lithiumcarbonate）抗癲癇藥新一代抗精神病藥抗焦慮藥種類碳酸鋰對于躁狂70%有效對于快速循環(huán)型23%有效對難治性抑郁癥有增效作用可預防躁狂復發(fā)：2年隨訪復發(fā)11%（安慰劑75%）需7-10天起效血鋰濃度：急性治療0.6-1.2mmol/L

維持治療0.4-0.8mmol/l老年和兒童量要低碳酸鋰副作用早期：厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，多尿，口干，乏力，嗜睡，手抖，口有金屬味后期：多尿，煩渴，粘液性水腫，甲狀腺腫大，手抖中毒先兆：反復嘔吐、腹瀉，手粗顫，極度無力，困倦，煩躁，輕度意識障礙中毒：意識模糊，構(gòu)音障礙，共濟失調(diào)，抽搐，反射亢進，昏迷，血壓下降，心律失常，蛋白尿，少尿1.丙戊酸鈉對躁狂療效僅次于鋰，對快速循環(huán)型比鋰更有效，也有預防作用肝臟、胰腺疾病者慎用，孕婦禁用2.卡馬西平對急性發(fā)作、快速循環(huán)型、鋰鹽無效者效果好，并有預防作用青光眼、糖尿病、前列腺增生、酒依賴者慎用，血象異常、孕婦禁用抗癲癇藥物抗焦慮藥的臨床類型苯巴比妥類：司可巴比妥、異戊巴比妥、苯巴比妥丙二醇類：安寧苯二氮卓類：地西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等?腎上腺能阻滯劑：普奈洛爾抗抑郁劑：三環(huán)類、MAOI、

SSRIs、SNRIs抗組胺藥：羥嗪新型抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮、坦度螺酮苯二氮卓類藥物機制

Cl-Cl-通道GABAA受體-Cl-通道復合物示意圖BZ+BZ受體（結(jié)合）GABA+GABAA受體（結(jié)合）Cl-通道開放（頻率增加，Cl-內(nèi)流）超極化（中樞抑制）增強中樞γ-氨基丁酸的抑制性苯二氮卓類藥物特點抗焦慮作用強，起效較快較大劑量時有抗驚恐作用（阿普唑侖、氯硝西泮）有耐藥性，長期服用成癮，停藥產(chǎn)生戒斷反應(yīng)長期使用可引起記憶障礙，共濟失調(diào)等不良反應(yīng)BDZ的時效分類短效三唑侖咪達唑侖奧沙西泮長效地西泮硝西泮氟西泮氯硝西泮中效艾司唑侖阿普唑侖BDZ的主要作用分類

抗焦慮地西泮勞拉西泮阿普唑侖奧沙西泮

催眠咪達唑侖三唑侖艾司唑侖氟西泮硝西泮抗躁狂勞拉西泮氯硝西泮

抗癲癇氯硝西泮地西泮?腎上腺能受體阻滯劑對軀體性焦慮，尤其是焦慮癥的心血管癥狀

有較好效果禁用：心血管疾病如房室傳導阻滯、心力衰

竭等

SSRIs有較強抗焦慮作用，帕羅西汀有抗驚恐作用耐受性好起效時間慢NaSSA——米氮平抗焦慮作用較強，起效時間快，一般1周內(nèi)見效。耐受性好，不良反應(yīng)少，長期使用無成癮性。有鎮(zhèn)靜作用，能增加食欲，引起輕度的體重增加。丁螺環(huán)酮(Buspiron)化學結(jié)構(gòu)、藥理作用與苯二氮卓類抗焦慮藥不同治療劑量下無明顯鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和肌松作用專一性抗焦慮藥無明顯藥物依賴和戒斷反應(yīng)起效時間長常見副反應(yīng)：口干、惡心、頭暈、失眠藥物之間的藥代動力學顯著不同吸收率半衰期作用時間對睡眠結(jié)構(gòu)有不良影響撤藥后可能出現(xiàn)反跳性失眠順行性遺忘和認知損害老年人長期應(yīng)用會損害記憶力有依賴、成癮和藥物濫用的潛在危險苯二氮卓類失眠焦慮癲癇耐受性依賴性藥物治療繼續(xù)治療加大劑量無法終止反跳性失眠苯二氮卓類藥物依賴性的產(chǎn)生藥物適應(yīng)癥成人劑量mg/d起效時間達峰時間半衰期（h）其他安定焦慮，肌肉痙攣，癲癇2～20非?？扉L肌注時生物利用度下降舒樂安定212～15氯硝安定癲癇，恐怖癥1～6中等長遺忘羅拉焦慮0.5～10迅速短阿普唑侖焦慮，恐怖0.4～10迅速中等遺忘三唑侖0.125～0.250.5～1.52遺忘，停藥反彈水合氯醛500～20000.58胃腸不適思諾思5～201.62.5扎來普隆5～10佐匹克隆7.5～