甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件

第七章內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護(hù)理第四節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥第七章內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥1

學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】甲亢的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)?！臼煜ぁ考卓何Ｏ蟮闹委熥o(hù)理【了解】本病的實(shí)驗(yàn)室檢查及發(fā)病機(jī)制。甲狀腺功能亢進(jìn)癥學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】甲亢的概念、臨床表現(xiàn)及2甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥3概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)循環(huán)消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）甲狀腺功能亢進(jìn)癥4分類1、甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）橋本甲亢（Hashitoxicosis)甲狀腺癌（濾泡型腺癌）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。┒喟l(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌腺瘤伴甲亢新生兒甲亢碘甲亢遺傳性毒性甲狀腺增生癥/遺傳性毒性甲狀腺腫2、垂體性甲亢（TSH甲亢）或HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）

3、伴瘤綜合癥4、卵巢甲狀腺腫伴甲亢5、醫(yī)源性甲亢6、暫時性甲亢

甲狀腺功能亢進(jìn)癥分類1、甲狀腺性甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥5

一、Graves病

Graves?。ê喎QGD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、Graves病Graves病（簡稱GD6二、病因和發(fā)病機(jī)制

1．遺傳因素：2．免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體類似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3.環(huán)境因素：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等免疫功能紊亂Ts細(xì)胞損害Th細(xì)胞輔助下產(chǎn)生抗體細(xì)胞免疫甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因和發(fā)病機(jī)制1．遺傳因素：體液免疫TRAbTSAb+7三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺8（一）甲狀腺毒癥高代謝綜合征：怕熱多汗、低熱、體重下降或消瘦、疲倦乏力精神神經(jīng)：焦躁易怒、失眠、手、眼瞼、舌震顫心血管：心動過速、氣短、胸悶、SBP↑、脈壓增大大、甲亢性心臟病消化：食欲亢進(jìn)、便次增多或腹瀉，……其他：肌肉骨骼、生殖、造血、。。。。。。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（一）甲狀腺毒癥高代謝綜合征：怕熱多汗、低熱、體重下降或消瘦91，高代謝綜合癥基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多甲狀腺功能亢進(jìn)癥1，高代謝綜合癥基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低10興奮性增高，易激動，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進(jìn)2，精神、神經(jīng)系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥興奮性增高，易激動，煩躁多慮，注意力分散。2，精神、神經(jīng)系統(tǒng)113.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快第一心音亢進(jìn)心臟大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

BP：脈壓差大，周圍血管征心率、脈壓可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志甲狀腺功能亢進(jìn)癥3.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快心率、脈壓可12

6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育

7.造血系統(tǒng)：白細(xì)胞降低，外周血淋巴細(xì)胞比例增加，血小板壽命縮短，引起血小板減少性紫癜。

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌病（肌無力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育13彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動。（腫大程度與病情不成正比）重要體征：

甲狀腺可聽到血管雜音。（二）甲狀腺腫大甲狀腺功能亢進(jìn)癥彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動。（二）甲狀腺1425-50%病人出現(xiàn)眼征單純性突眼：眼球向前突出，<19mm上眼瞼攣縮、眼裂增寬瞬目減少上眼瞼下落慢前額皮膚不能皺起輻輳不良浸潤性突眼：有明顯自覺癥狀如畏光、流淚、復(fù)視、異物感。突眼度>20mm、結(jié)膜充血（三）眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥（三）眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥15浸潤性突眼：占5％。單純性突眼甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤性突眼：占5％。單純性突眼甲狀腺功能亢進(jìn)癥16四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)②嚴(yán)重軀體疾病③口服過量TH制劑④嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥17四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象2.臨床表現(xiàn)：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動或纖顫

（3）消化系統(tǒng)：畏寒、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥18實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲狀腺激素測定：敏感指標(biāo)、sTSH、uTSH甲狀腺攝碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移甲狀腺自身抗體測定：TSAb-早期診斷、病情活動、復(fù)發(fā)，TGAb、TPOAb影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4、FT3、FT419六、診斷要點(diǎn)

病史＋臨床表現(xiàn)

擬診＋輔助檢查

確診甲狀腺功能亢進(jìn)癥六、診斷要點(diǎn)病史＋臨床表現(xiàn)擬診＋輔助檢查20七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）

1．

適應(yīng)癥：

病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者。

20歲以下，或孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。

術(shù)前準(zhǔn)備。

甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。

作為放射性131I治療前后的輔助治療。

2、常用藥物硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥物：甲疏咪唑（Mn）及卡比馬唑（CMZ）等。作用機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶系抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。抑制甲狀腺內(nèi)過21七、治療

劑量與療程：長期用藥初治期;PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量維持期：癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。維持1.5－2年副作用（1）粒細(xì)胞減少（2）皮疹（3）膽汁淤積性黃疸、中毒性性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛等。3.其他藥物（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）B受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療初治期;PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩22放射性I131治療適應(yīng)證甲亢復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)藥物治療無效甲狀腺功能亢進(jìn)癥放射性I131治療適應(yīng)證甲狀腺功能亢進(jìn)癥23放射性I131治療禁忌證嚴(yán)重心、肝、腎衰竭、活動期肺結(jié)核外周血WBC<3*109或中性粒細(xì)胞1.5*109重癥侵潤性突眼甲狀腺危象甲狀腺不能攝碘妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)癥放射性I131治療禁忌證甲狀腺功能亢進(jìn)癥24七、治療四、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)治愈率可達(dá)95％以上，但可引起多種并發(fā)癥。五、甲狀腺危象的防治：

1．抑制TH合成

2．抑制TH釋放

3．抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3和（或）T3與細(xì)胞受體結(jié)合：

4．必要時血液透析

5．對癥支持治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥25八、護(hù)理評估病史患病及治療經(jīng)過：詳細(xì)詢問病人患病的起始時間、主要癥狀及其特點(diǎn)。心理-精神-社會狀況：評估病人患病后對日常生活的影響，是否有睡眠、活動量及活動耐力的改變。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、護(hù)理評估病史甲狀腺功能亢進(jìn)癥26身體評估

(l)–般狀態(tài)：

①生命體征：觀察有無體溫升高、脈搏加快、脈壓增寬等表現(xiàn)；：②意識精神狀態(tài)：觀察病人有無興奮易怒、失眠不安等表現(xiàn)或神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)：遲鈍等；③營養(yǎng)狀況：評估病人有無消瘦、體重下降、貧血等營養(yǎng)狀況改變。

(2)皮膚黏膜：評估皮膚是否濕潤、多汗，有無皮膚紫癜，脛骨前皮膚有無增厚、變粗及大小不等的紅色斑塊和結(jié)節(jié)。

(3)眼征：觀察和測量突眼度。評估有無眼球突出、眼裂增寬，有無視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小，有無角膜潰瘍等。八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥身體評估八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥27身體評估(4)甲狀腺：了解甲狀腺腫大程度，是否呈彌漫性、對稱性腫大，有無震顫和血管雜音(5)心臟、血管：有無心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等，有無周圍血管征。(6)消化系統(tǒng)：有無稀便、排便次數(shù)增加等。(7)骨骼肌肉：有無肌無力、肌萎縮和杵狀指等。八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥身體評估八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥28實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)血清TH水平有無升高。

(2)血中TR從、TS從及其他自身抗體是否陽性。

(3)甲狀腺攝1311率是否增高，T3抑制試驗(yàn)是否示甲狀腺攝1311率不能被明顯抑制。八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥29九、主要護(hù)理診斷1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與代謝增高有關(guān)。2活動無耐力：

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)3應(yīng)對無效與性格及情緒改變有關(guān)

4有組織完整性受損的危險

與突眼有關(guān)5潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

與代謝紊亂、甲狀腺素分泌過多有關(guān)甲狀腺功能亢進(jìn)癥九、主要護(hù)理診斷1營養(yǎng)失調(diào)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥30十、護(hù)理目標(biāo)

1病人能恢復(fù)并保持正常體重。

2能逐步增加活動量，活動時無明顯不適。

3能恢復(fù)并保持足夠的應(yīng)對能力。

4能切實(shí)執(zhí)行保護(hù)眼睛的措施，無感染發(fā)生，角膜無損傷。

5能主動避免誘發(fā)甲狀腺危象的因素，發(fā)生甲狀腺危象能得到及時救治。甲狀腺功能亢進(jìn)癥十、護(hù)理目標(biāo)1病人能恢復(fù)并保持正常體重。甲狀腺功31十一、護(hù)理措施1，營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）體重監(jiān)測：經(jīng)常測量體重，根據(jù)病人體重變化情況調(diào)整飲食計劃。（2）飲食護(hù)理（3）用藥護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥十一、護(hù)理措施1，營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量甲狀腺功能亢進(jìn)癥32

2，活動無耐力

(l)休息與活動：

(2)環(huán)境：

(3)生活護(hù)理：十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥2，活動無耐力十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥33十一、護(hù)理措施3．應(yīng)對無效

(1)心理護(hù)理：

(2)家庭和社會支持：

(3)病情觀察：甲狀腺功能亢進(jìn)癥十一、護(hù)理措施3．應(yīng)對無效甲狀腺功能亢進(jìn)癥344．有組織完整性受損的危險1．保護(hù)眼睛2．按醫(yī)囑使用藥物。3．高枕臥位和限制鈉鹽4．定期眼科檢查以防角膜潰瘍造成失明。十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥4．有組織完整性受損的危險十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥355．潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

(1)避免誘因：指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。

(2)病情監(jiān)測：觀察生命體征和神志變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>39C）、嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸、心率>140次／分、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象發(fā)生，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。

十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥5．潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥361)立即吸氧：絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給予吸氧2)及時準(zhǔn)確給藥：迅速建立靜脈通路。按醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、p-腎上腺素能受體阻滯劑、氫化可的松等藥物。使用丙硫氧嘧啶及碘劑時注意觀察病情變化，嚴(yán)格掌握碘劑的劑量，并觀察中毒或過敏反應(yīng)。準(zhǔn)備好搶救藥物，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、強(qiáng)心劑等。3)密切觀察病情變化：定時測量生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，觀察神志的變化。4)對癥護(hù)理：體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴降溫。躁動不安者使用床檔保護(hù)病人安全；昏迷者加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理，定時翻身，防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意肛周護(hù)理，預(yù)防肛周感染。(3)緊急處理配合甲狀腺功能亢進(jìn)癥1)立即吸氧：絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給予吸氧371，病人體重恢復(fù)至正常范圍并保持穩(wěn)定。2，能耐受日常活動，生活自理，活動耐力增加。3，能解釋情緒和行為改變的原因，能正確處理生活突發(fā)事件。4，能采取各項(xiàng)保護(hù)眼睛的措施，無結(jié)膜炎、角膜炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。5，未發(fā)生甲狀腺危象或發(fā)生甲狀腺危象時被及時發(fā)現(xiàn)和處理。十二、護(hù)理評價甲狀腺功能亢進(jìn)癥1，病人體重恢復(fù)至正常范圍并保持穩(wěn)定。十二、護(hù)理評價甲狀腺功38十三、健康指導(dǎo)1疾病知識指導(dǎo)指導(dǎo)有關(guān)甲亢的知識和保護(hù)眼睛的方法和技巧，教會病人自我護(hù)理。指導(dǎo)病人注意加強(qiáng)自我保護(hù)，上衣領(lǐng)宜寬松，避免壓迫甲狀腺，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免TH分泌過多，加重病情。鼓勵病人保持身心愉快，避免精神刺激或過度勞累，建立和諧的人際關(guān)系和良好的社會支持系統(tǒng)。2用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測指導(dǎo)病人堅(jiān)持遵醫(yī)囑按劑量、按療程服藥，不可隨意減量和停藥。服用抗甲狀腺藥物的開始3個月，每周查血象1次，每隔1-2月做甲狀腺功能測定，每天清晨起床前自測脈搏，定期測量體重。脈搏減慢、體增加是治療有效的標(biāo)志。若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、不明原因腹瀉、突眼加重等，警惕甲狀腺危象可能，應(yīng)及時就診。甲狀腺功能亢進(jìn)癥十三、健康指導(dǎo)1疾病知識指導(dǎo)指導(dǎo)有關(guān)甲亢的知識和保護(hù)眼睛39十三、健康指導(dǎo)生育指導(dǎo)對有生育需要的女性病人，應(yīng)告知其妊娠可加重甲亢，宜治愈后再妊娠。對妊娠期甲亢病人，應(yīng)指導(dǎo)其避免各種對母親及胎兒造成影響的因素，宜選用抗甲狀腺藥物治療，禁用1311治療，慎用普萘洛爾，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測。產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥，則不宜哺乳。社區(qū)-家庭支持指導(dǎo)病人出院后到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔，充分利社區(qū)衛(wèi)生資源，接受社區(qū)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。社區(qū)護(hù)士應(yīng)對甲亢病人定期家訪，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。評估內(nèi)容包括病人的日常生活方式、病情、服藥依從性、情緒狀態(tài)、人際關(guān)系等，鼓勵家屬主動關(guān)心病人并理解病人的情緒狀態(tài)，促進(jìn)病人與家屬之間的良性互動，以促進(jìn)病人的康復(fù)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥十三、健康指導(dǎo)生育指導(dǎo)對有生育需要的女性病人，應(yīng)告知其妊40

思考題

1GD有哪些典型臨床表現(xiàn)？

2怎樣對甲亢病人進(jìn)行護(hù)理評估？

3甲亢病人常見護(hù)理問題及護(hù)理措施？GD發(fā)病與哪些因素有關(guān)？GD有哪些典型臨床表現(xiàn)、特殊臨床表現(xiàn)？如何診斷甲亢？應(yīng)注意與哪些疾病相鑒別？甲亢治療有哪些方法？抗甲藥如何應(yīng)用？甲狀腺功能亢進(jìn)癥思考題1GD有哪些典型臨床41謝謝甲狀腺功能亢進(jìn)癥謝謝甲狀腺功能亢進(jìn)癥42第七章內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護(hù)理第四節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥第七章內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥43

學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】甲亢的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)?！臼煜ぁ考卓何Ｏ蟮闹委熥o(hù)理【了解】本病的實(shí)驗(yàn)室檢查及發(fā)病機(jī)制。甲狀腺功能亢進(jìn)癥學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】甲亢的概念、臨床表現(xiàn)及44甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥45概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)循環(huán)消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）甲狀腺功能亢進(jìn)癥46分類1、甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）橋本甲亢（Hashitoxicosis)甲狀腺癌（濾泡型腺癌）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer病）多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌腺瘤伴甲亢新生兒甲亢碘甲亢遺傳性毒性甲狀腺增生癥/遺傳性毒性甲狀腺腫2、垂體性甲亢（TSH甲亢）或HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）

3、伴瘤綜合癥4、卵巢甲狀腺腫伴甲亢5、醫(yī)源性甲亢6、暫時性甲亢

甲狀腺功能亢進(jìn)癥分類1、甲狀腺性甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥47

一、Graves病

Graves?。ê喎QGD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、Graves病Graves?。ê喎QGD48二、病因和發(fā)病機(jī)制

1．遺傳因素：2．免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體類似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3.環(huán)境因素：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等免疫功能紊亂Ts細(xì)胞損害Th細(xì)胞輔助下產(chǎn)生抗體細(xì)胞免疫甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因和發(fā)病機(jī)制1．遺傳因素：體液免疫TRAbTSAb+49三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺50（一）甲狀腺毒癥高代謝綜合征：怕熱多汗、低熱、體重下降或消瘦、疲倦乏力精神神經(jīng)：焦躁易怒、失眠、手、眼瞼、舌震顫心血管：心動過速、氣短、胸悶、SBP↑、脈壓增大大、甲亢性心臟病消化：食欲亢進(jìn)、便次增多或腹瀉，……其他：肌肉骨骼、生殖、造血、。。。。。。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（一）甲狀腺毒癥高代謝綜合征：怕熱多汗、低熱、體重下降或消瘦511，高代謝綜合癥基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多甲狀腺功能亢進(jìn)癥1，高代謝綜合癥基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低52興奮性增高，易激動，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進(jìn)2，精神、神經(jīng)系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥興奮性增高，易激動，煩躁多慮，注意力分散。2，精神、神經(jīng)系統(tǒng)533.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快第一心音亢進(jìn)心臟大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

BP：脈壓差大，周圍血管征心率、脈壓可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志甲狀腺功能亢進(jìn)癥3.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快心率、脈壓可54

6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育

7.造血系統(tǒng)：白細(xì)胞降低，外周血淋巴細(xì)胞比例增加，血小板壽命縮短，引起血小板減少性紫癜。

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育55彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動。（腫大程度與病情不成正比）重要體征：

甲狀腺可聽到血管雜音。（二）甲狀腺腫大甲狀腺功能亢進(jìn)癥彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動。（二）甲狀腺5625-50%病人出現(xiàn)眼征單純性突眼：眼球向前突出，<19mm上眼瞼攣縮、眼裂增寬瞬目減少上眼瞼下落慢前額皮膚不能皺起輻輳不良浸潤性突眼：有明顯自覺癥狀如畏光、流淚、復(fù)視、異物感。突眼度>20mm、結(jié)膜充血（三）眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥（三）眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥57浸潤性突眼：占5％。單純性突眼甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤性突眼：占5％。單純性突眼甲狀腺功能亢進(jìn)癥58四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)②嚴(yán)重軀體疾?、劭诜^量TH制劑④嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥59四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象2.臨床表現(xiàn)：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動或纖顫

（3）消化系統(tǒng)：畏寒、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥60實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲狀腺激素測定：敏感指標(biāo)、sTSH、uTSH甲狀腺攝碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移甲狀腺自身抗體測定：TSAb-早期診斷、病情活動、復(fù)發(fā)，TGAb、TPOAb影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4、FT3、FT461六、診斷要點(diǎn)

病史＋臨床表現(xiàn)

擬診＋輔助檢查

確診甲狀腺功能亢進(jìn)癥六、診斷要點(diǎn)病史＋臨床表現(xiàn)擬診＋輔助檢查62七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）

1．

適應(yīng)癥：

病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者。

20歲以下，或孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。

術(shù)前準(zhǔn)備。

甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。

作為放射性131I治療前后的輔助治療。

2、常用藥物硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥物：甲疏咪唑（Mn）及卡比馬唑（CMZ）等。作用機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶系抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。抑制甲狀腺內(nèi)過63七、治療

劑量與療程：長期用藥初治期;PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量維持期：癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。維持1.5－2年副作用（1）粒細(xì)胞減少（2）皮疹（3）膽汁淤積性黃疸、中毒性性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛等。3.其他藥物（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）B受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療初治期;PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩64放射性I131治療適應(yīng)證甲亢復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)藥物治療無效甲狀腺功能亢進(jìn)癥放射性I131治療適應(yīng)證甲狀腺功能亢進(jìn)癥65放射性I131治療禁忌證嚴(yán)重心、肝、腎衰竭、活動期肺結(jié)核外周血WBC<3*109或中性粒細(xì)胞1.5*109重癥侵潤性突眼甲狀腺危象甲狀腺不能攝碘妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)癥放射性I131治療禁忌證甲狀腺功能亢進(jìn)癥66七、治療四、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)治愈率可達(dá)95％以上，但可引起多種并發(fā)癥。五、甲狀腺危象的防治：

1．抑制TH合成

2．抑制TH釋放

3．抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3和（或）T3與細(xì)胞受體結(jié)合：

4．必要時血液透析

5．對癥支持治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥67八、護(hù)理評估病史患病及治療經(jīng)過：詳細(xì)詢問病人患病的起始時間、主要癥狀及其特點(diǎn)。心理-精神-社會狀況：評估病人患病后對日常生活的影響，是否有睡眠、活動量及活動耐力的改變。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、護(hù)理評估病史甲狀腺功能亢進(jìn)癥68身體評估

(l)–般狀態(tài)：

①生命體征：觀察有無體溫升高、脈搏加快、脈壓增寬等表現(xiàn)；：②意識精神狀態(tài)：觀察病人有無興奮易怒、失眠不安等表現(xiàn)或神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)：遲鈍等；③營養(yǎng)狀況：評估病人有無消瘦、體重下降、貧血等營養(yǎng)狀況改變。

(2)皮膚黏膜：評估皮膚是否濕潤、多汗，有無皮膚紫癜，脛骨前皮膚有無增厚、變粗及大小不等的紅色斑塊和結(jié)節(jié)。

(3)眼征：觀察和測量突眼度。評估有無眼球突出、眼裂增寬，有無視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小，有無角膜潰瘍等。八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥身體評估八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥69身體評估(4)甲狀腺：了解甲狀腺腫大程度，是否呈彌漫性、對稱性腫大，有無震顫和血管雜音(5)心臟、血管：有無心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等，有無周圍血管征。(6)消化系統(tǒng)：有無稀便、排便次數(shù)增加等。(7)骨骼肌肉：有無肌無力、肌萎縮和杵狀指等。八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥身體評估八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥70實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)血清TH水平有無升高。

(2)血中TR從、TS從及其他自身抗體是否陽性。

(3)甲狀腺攝1311率是否增高，T3抑制試驗(yàn)是否示甲狀腺攝1311率不能被明顯抑制。八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查八、護(hù)理評估甲狀腺功能亢進(jìn)癥71九、主要護(hù)理診斷1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與代謝增高有關(guān)。2活動無耐力：

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)3應(yīng)對無效與性格及情緒改變有關(guān)

4有組織完整性受損的危險

與突眼有關(guān)5潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

與代謝紊亂、甲狀腺素分泌過多有關(guān)甲狀腺功能亢進(jìn)癥九、主要護(hù)理診斷1營養(yǎng)失調(diào)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥72十、護(hù)理目標(biāo)

1病人能恢復(fù)并保持正常體重。

2能逐步增加活動量，活動時無明顯不適。

3能恢復(fù)并保持足夠的應(yīng)對能力。

4能切實(shí)執(zhí)行保護(hù)眼睛的措施，無感染發(fā)生，角膜無損傷。

5能主動避免誘發(fā)甲狀腺危象的因素，發(fā)生甲狀腺危象能得到及時救治。甲狀腺功能亢進(jìn)癥十、護(hù)理目標(biāo)1病人能恢復(fù)并保持正常體重。甲狀腺功73十一、護(hù)理措施1，營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）體重監(jiān)測：經(jīng)常測量體重，根據(jù)病人體重變化情況調(diào)整飲食計劃。（2）飲食護(hù)理（3）用藥護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥十一、護(hù)理措施1，營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量甲狀腺功能亢進(jìn)癥74

2，活動無耐力

(l)休息與活動：

(2)環(huán)境：

(3)生活護(hù)理：十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥2，活動無耐力十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥75十一、護(hù)理措施3．應(yīng)對無效

(1)心理護(hù)理：

(2)家庭和社會支持：

(3)病情觀察：甲狀腺功能亢進(jìn)癥十一、護(hù)理措施3．應(yīng)對無效甲狀腺功能亢進(jìn)癥764．有組織完整性受損的危險1．保護(hù)眼睛2．按醫(yī)囑使用藥物。3．高枕臥位和限制鈉鹽4．定期眼科檢查以防角膜潰瘍造成失明。十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥4．有組織完整性受損的危險十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥775．潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

(1)避免誘因：指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。

(2)病情監(jiān)測：觀察生命體征和神志變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>39C）、嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸、心率>140次