妊娠合并內(nèi)外科疾病

主編：謝幸茍文麗普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件第一頁，共四十五頁。第八章妊娠合并內(nèi)外科疾病吳忠市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科高燕第二頁，共四十五頁。第一節(jié)心臟病第八章妊娠合并內(nèi)外科疾病第三頁，共四十五頁。妊娠合并心臟病妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響診斷處置防治進(jìn)展心臟病4第四頁，共四十五頁。妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響心臟病5第五頁，共四十五頁。妊娠合并心臟病的種類先心病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病貧血性心臟病圍生期心肌病等心臟病6第六頁，共四十五頁。先天性心臟病左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉無分流性先心病肺動脈口狹窄主動脈縮窄馬方綜合征（Marfan）右→左分流性先心病心臟病7第七頁，共四十五頁。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，PVP↑，急性肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency,MI)：單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥心臟病8第八頁，共四十五頁。風(fēng)濕性心臟病主動脈瓣狹窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF主動脈瓣關(guān)閉不全(aorticinsufficiency,AI)：重型AI可發(fā)生LHF，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(bacterialendocarditis,BE)心臟病9第九頁，共四十五頁。妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟病；心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。心臟病10第十頁，共四十五頁。易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要；病因消除后多能恢復(fù)。心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病11第十一頁，共四十五頁。圍生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病(dilatedcardiomyopathy)；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因HF、PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。心臟病12第十二頁，共四十五頁。妊娠合并心臟病對胎兒的影響心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性先天性心臟病的遺傳性心臟病13第十三頁，共四十五頁。診斷病史癥狀體征輔助檢查心臟病14第十四頁，共四十五頁。體征及輔助檢查舒張期雜音(DM)或Ⅲ級以上收縮期雜音(SM)；嚴(yán)重心率失常，心房顫動、撲動，ⅢoAVB、舒張期奔馬律(diastolicgallop,DG)；

X-ray：心界擴(kuò)大；ECG：心肌受累、心律失常；UCG心臟病15第十五頁，共四十五頁。心功能代償分級（NYHA分級）根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級Ⅰ級：一般活動無受限Ⅱ級：一般活動稍受限Ⅲ級：一般活動明顯受限Ⅳ級：失代償、不能進(jìn)行任何活動根據(jù)客觀檢查分A～D級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者心臟病16第十六頁，共四十五頁。早期心衰的診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短休息時(shí)HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜間陣發(fā)性呼吸困難(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音心臟病17第十七頁，共四十五頁。處理妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī)可否妊娠的依據(jù)妊娠各期處理分娩方式心臟手術(shù)問題心臟病18第十八頁，共四十五頁。不宜妊娠或盡早終止者心功能Ⅲ～Ⅳ級者以往有過HF者PAH，重度AVS，ⅢoAVB，Af、AF，舒張期奔馬律紫紺型心臟病活動性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者心臟病19第十九頁，共四十五頁。妊娠期處理定期產(chǎn)前檢查心衰的早期預(yù)防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重早檢查勤檢查提前入院控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防PIH早期心衰者藥物治療心衰的治療心臟病20第二十頁，共四十五頁。有關(guān)分娩方式的選擇陰式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產(chǎn)心臟病21第二十一頁，共四十五頁。分娩中的處理第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢速；產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。心臟病22第二十二頁，共四十五頁。分娩中的處理第二產(chǎn)程：會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓↑；產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶；腹部壓沙袋，控制液體速度。心臟病23第二十三頁，共四十五頁。產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時(shí)心臟、血氧、血壓監(jiān)測；心功能Ⅲ級以上者不哺乳；預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。心臟病24第二十四頁，共四十五頁。心臟手術(shù)問題一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)；必要時(shí)可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù)孕期進(jìn)行主動脈瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)是十分危險(xiǎn)的；抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令華法令可通過胎盤并進(jìn)入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險(xiǎn)。心臟病25第二十五頁，共四十五頁。第二節(jié)病毒性肝炎

第八章妊娠合并內(nèi)外科疾病26第二十六頁，共四十五頁。急性病毒性肝炎病例：妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來診?？紤]哪些？病毒性肝炎27第二十七頁，共四十五頁。急性病毒性肝炎種類妊娠時(shí)肝功變化妊娠與肝炎相互影響診斷及鑒別診斷處置預(yù)防進(jìn)展病毒性肝炎28第二十八頁，共四十五頁。肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝病毒性肝炎29第二十九頁，共四十五頁。妊娠時(shí)肝功變化血清蛋白血清膽固醇及脂類血清總膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶凝血因子BSP試驗(yàn)病毒性肝炎30第三十頁，共四十五頁。妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）不增加對肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高病毒性肝炎31第三十一頁，共四十五頁。妊娠與肝炎（肝炎對母兒的影響）妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān)妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高病毒性肝炎32第三十二頁，共四十五頁。肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播產(chǎn)時(shí)傳播產(chǎn)后傳播父嬰傳播病毒性肝炎33第三十三頁，共四十五頁。診斷流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠合并肝炎的類型病毒性肝炎34第三十四頁，共四十五頁。病毒血清學(xué)檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)病毒性肝炎35第三十五頁，共四十五頁。妊娠合并肝炎的類型急性肝炎慢性活動性肝炎急性重癥肝炎病毒性肝炎36第三十六頁，共四十五頁。診斷（重肝診斷要點(diǎn)）黃疸加深鼓腸腹水肝性腦病肝功重創(chuàng)腎功衰竭凝血功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查病毒性肝炎37第三十七頁，共四十五頁。鑒別診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害病毒性肝炎38第三十八頁，共四十五頁。處置原則休息營養(yǎng)保肝對癥重肝處理要點(diǎn)保肝，預(yù)防腦病及DIC病毒性肝炎39第三十九頁，共四十五頁。產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計(jì)劃妊娠新生兒處理病毒性肝炎40第四十頁，共四十五頁。預(yù)防乙肝的預(yù)防加強(qiáng)宣教圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防丙肝的預(yù)防管理傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群病毒性肝炎41第四十一頁，共四十五頁。最新進(jìn)展...應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測乙肝病毒宮內(nèi)感染...病毒性肝炎42第四十二頁，共四十五頁。小結(jié)1.心臟病患者什么情況下可以妊娠？妊娠后注意什么？2.急性病毒性肝炎患者產(chǎn)科有什么處理？3.預(yù)防心衰，分娩期你可以做什么？4.病毒性肝炎對母兒的影響？43第四十三頁，共四十五頁。ThanksforYourAttention第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》配套課件主編：樂杰謝幸林仲秋茍文麗狄文44THANKSFORYOURATTENTION《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)配套課件主編：謝幸茍文麗第四十四頁，共四十五頁。內(nèi)容梗概主編：謝幸茍文麗。主編：謝幸茍文麗。主編：謝幸茍文麗。全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會全國高等學(xué)校教材。供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用。吳忠市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科高燕。二尖瓣狹窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：。妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，PVP↑，急性肺水腫。二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency,MI)：。主動脈瓣狹窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：。主動脈瓣關(guān)閉不全(aorticinsufficiency,AI)：。重型AI可發(fā)生LHF，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(bacterialendocarditis,BE)。妊娠期高