第九章 中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的教育與科研

第九章中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的教育與科研

第一節(jié)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的教育一、全科醫(yī)學(xué)的教育現(xiàn)狀（一）國外全科醫(yī)學(xué)的教育現(xiàn)狀1．英國英國是最早開展全科醫(yī)學(xué)教育的國家之一，廟醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三部分組成。英國的醫(yī)學(xué)生大部分直接從高中畢業(yè)生中招收，他們通常需要接受五年醫(yī)學(xué)教育，其中包括4?10周的全科醫(yī)學(xué)必修課和選修課，并有8周的社區(qū)實(shí)習(xí)，使學(xué)生們較早接觸全科醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐。約50%的畢業(yè)生選擇從事全科。醫(yī)生的職業(yè)，這部分人在經(jīng)過醫(yī)院一年實(shí)習(xí)，成為注冊醫(yī)生以后還要接受為期三年嚴(yán)格而規(guī)范的全科醫(yī)生培訓(xùn)。培訓(xùn)由醫(yī)院輪轉(zhuǎn)（臨床培訓(xùn)）、社區(qū)醫(yī)療（社區(qū)培訓(xùn)）和長期穿插性社區(qū)學(xué)習(xí)三種形式組成。培訓(xùn)結(jié)束，必須考核合格后才能獲得全科醫(yī)生證書，成為英國皇家全科醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的會(huì)員。此后進(jìn)行的繼續(xù)教育是非強(qiáng)迫性的，但大多數(shù)全科醫(yī)生都會(huì)參加，英國政府每年為每個(gè)全科醫(yī)生提供2400英鎊的繼續(xù)教育費(fèi)用。2．美國美國的家庭醫(yī)學(xué)教育是非常規(guī)范而嚴(yán)格的，采用傳統(tǒng)四年醫(yī)學(xué)教育制度，醫(yī)學(xué)生大都從讀完四年大學(xué)本科后畢業(yè)的大學(xué)生中招收。目前美國95%以上有醫(yī)學(xué)專業(yè)的大學(xué)設(shè)有家庭醫(yī)學(xué)院或家庭醫(yī)學(xué)部，所有的醫(yī)學(xué)生必須接受至少兩周的家庭醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，還需要接受三年家庭醫(yī)療住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。第一、二年主要在大醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院培訓(xùn)，但每周至少2?3個(gè)半天到社區(qū)診所實(shí)習(xí)；第三年主要在社區(qū)診所培訓(xùn)。這期間，每年必須參加AAFP組織的統(tǒng)一考試，合格者進(jìn)入下一階段培訓(xùn)。三年培訓(xùn)結(jié)束后，參加全國統(tǒng)考合格方可獲得家庭醫(yī)生資格證書。此后，執(zhí)業(yè)注冊的家庭醫(yī)生每六年必須參加AAFP組織的家庭醫(yī)生資格再認(rèn)證考試，合格者才能再次注冊執(zhí)業(yè)。3．意大利在意大利，不是所有醫(yī)生都能擔(dān)當(dāng)全科醫(yī)生職責(zé)的，政府對社區(qū)健康服務(wù)的醫(yī)生有其嚴(yán)格的規(guī)定和要求，全科醫(yī)生都要持證上崗。一般情況下，大學(xué)畢業(yè)后的準(zhǔn)醫(yī)生，都要經(jīng)過4?5年再深造和培訓(xùn)，具備相當(dāng)?shù)呐R床工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過衛(wèi)生部門的嚴(yán)格考試，在取得社區(qū)全科醫(yī)生資格后，方可擔(dān)任全科醫(yī)生。目前，意大利全國約有全科醫(yī)生38000名，加上有執(zhí)業(yè)資格、僅在周末參加服務(wù)的全科醫(yī)生，實(shí)際上全科醫(yī)生的人數(shù)已達(dá)45000人，約占全國執(zhí)業(yè)醫(yī)生總數(shù)的14%以上。（二）我國全科醫(yī)學(xué)的教育現(xiàn)狀1989年l1月，以北京第一屆國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議為開端，中國內(nèi)地引進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)這一新學(xué)科。1997年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革寫發(fā)展的決定》中指出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，并明確規(guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，包括疾病預(yù)防，常見病與多發(fā)病的診治，醫(yī)療與傷殘康復(fù)，健康教育，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，婦女、兒童、老年人和殘疾人保健等。由此促進(jìn)了我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對多種全科醫(yī)療模式嘗試與探索。2000年，我國根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，做出了“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的重要決策。北京、上海、浙江、山東等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)省份均啟動(dòng)了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)及專業(yè)方向的教育培訓(xùn)及資格認(rèn)證工作。其中北京市掛靠首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院成立了北京市全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，主要負(fù)責(zé)對北京市全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)工作的規(guī)劃、指導(dǎo)、實(shí)施和協(xié)調(diào)，落實(shí)各項(xiàng)培訓(xùn)任務(wù)，開展全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)和教材編寫工作，組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)技術(shù)人員崗位培訓(xùn)的考核。同時(shí)，負(fù)責(zé)對各區(qū)縣培訓(xùn)工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查和評估，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究，以及培訓(xùn)實(shí)施過程的管理、監(jiān)督和評估工作。上海市在2001年7月成立了上海市全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心，并在全市社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)生中開展了全科醫(yī)師的培訓(xùn)工作。在中山醫(yī)院等部分三級醫(yī)院中開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)科，組織了多期全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班，加強(qiáng)了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)建設(shè)。為了充實(shí)全科醫(yī)師隊(duì)伍，上海市還面向全國招收全科醫(yī)師。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院在全國率先招收了全科醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生，所畢業(yè)的學(xué)生充實(shí)了全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍。通常醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后進(jìn)入三級醫(yī)院的住院醫(yī)師需要接受3?4年的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容以臨床各學(xué)科為主，融人全科醫(yī)學(xué)概念、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、社會(huì)人文科學(xué)等?？己撕细窈?，晉升為全科主治醫(yī)師。一、我國中醫(yī)全科醫(yī)師的培養(yǎng)人才培養(yǎng)是中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作成敗的關(guān)鍵，當(dāng)前普遍存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)人員整體水平偏低現(xiàn)象，影響了中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體質(zhì)量，使中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢難以發(fā)揮。目前各地中醫(yī)藥系統(tǒng)都在探索如何促進(jìn)中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)和培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)師，大部分地方采取了對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)中醫(yī)藥知識或?qū)ι鐓^(qū)中醫(yī)師培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)知識的做法，由于前者缺乏中醫(yī)基礎(chǔ)知識，對中醫(yī)思維的認(rèn)同不一，因而難以保障中醫(yī)藥在社區(qū)的深化應(yīng)用；而后者雖然具備了中醫(yī)基礎(chǔ)知識，但由于全科醫(yī)師是在現(xiàn)代“生物一心理一社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的，面對的服務(wù)對象、服務(wù)需求、服務(wù)方式、服務(wù)環(huán)境條件都與?？漆t(yī)生有很大的差異，需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容很多，需要花費(fèi)昀時(shí)間也較長。2006年6月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》，對人才培養(yǎng)等方面作了具體規(guī)定，要求對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行中醫(yī)藥畢業(yè)后教育、崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，將中醫(yī)類別全科醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)與資格考試逐步結(jié)合起來；同時(shí)，大力加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)其他醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。（一）院校教育醫(yī)學(xué)教育模式必須緊緊圍繞醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和社會(huì)需求的變化。高等中醫(yī)藥院校以培養(yǎng)社會(huì)需要的人才為出發(fā)點(diǎn)，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，探索中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教育新模式，完善中醫(yī)藥全科醫(yī)學(xué)教育體系。衛(wèi)生部《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》要求：在高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)中設(shè)立全科醫(yī)學(xué)有關(guān)的必修課和選修課，使醫(yī)學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)思想、內(nèi)容及全科醫(yī)師的工作任務(wù)和方式。并為其將來成為全科醫(yī)生或作為專科醫(yī)生與全科醫(yī)生進(jìn)行溝通協(xié)作打下基礎(chǔ)。（二）規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段。培訓(xùn)對象為高等中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)后擬從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的醫(yī)師。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，達(dá)到人事部、衛(wèi)生部《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中、高級技術(shù)資格評審條件》中規(guī)定的主治醫(yī)師的基本條件和以下要求。1．堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，熱愛祖國，遵紀(jì)守法，貫徹執(zhí)行黨的衛(wèi)生工作方針，具有良好的醫(yī)德和作風(fēng)，全心全意為人民服務(wù)。2．熟悉中醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論，具有較系統(tǒng)的專業(yè)知識，了解本專業(yè)的新進(jìn)展，并能用以指導(dǎo)實(shí)際工作。3．具備中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)思維能力和診療策略，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)隊(duì)伍中發(fā)揮技術(shù)骨干作用；能向個(gè)人、家庭和社區(qū)提供以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)于一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，幫助社區(qū)居民合理使用醫(yī)療資源，享受經(jīng)濟(jì)有效的衛(wèi)生服務(wù)。培訓(xùn)時(shí)間為3?4年，分三階段進(jìn)行。第一階段：理論學(xué)習(xí)，集中進(jìn)行中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)理論課程學(xué)習(xí)。第二階段：臨床培訓(xùn)，主要在三級、二級醫(yī)院的相關(guān)科室進(jìn)行臨床基本技能訓(xùn)練，同時(shí)學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)理論知識。第三階段：社區(qū)實(shí)踐，進(jìn)入社區(qū)培訓(xùn)基地，在上級全科醫(yī)師的指導(dǎo)下開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。（三）崗位培訓(xùn)中醫(yī)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)是屬于社區(qū)中醫(yī)醫(yī)師繼續(xù)教育中的上崗培訓(xùn)，對從事或即將從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，采取脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的方式進(jìn)行。通過培訓(xùn)掌握全科醫(yī)學(xué)概念和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作特點(diǎn)，熟練運(yùn)用中醫(yī)藥理論與方法，開展社區(qū)中醫(yī)藥預(yù)防、養(yǎng)生保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，健康教育和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，達(dá)到中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位執(zhí)業(yè)的基本要求。培訓(xùn)后經(jīng)省市衛(wèi)生部門統(tǒng)一組織考試，合格者頒發(fā)《中醫(yī)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)合格證》。合格證書作為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從事中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)工作，申請注冊中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”為執(zhí)業(yè)范圍的條件之一。培訓(xùn)共500學(xué)時(shí)，其中理論教學(xué)300學(xué)時(shí)，實(shí)踐教學(xué)200學(xué)時(shí)。三、基地建設(shè)中醫(yī)全科醫(yī)師培訓(xùn)基地是實(shí)施國家級中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目的主要單位，主要承擔(dān)中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、師資培訓(xùn)，接納國家中醫(yī)藥管理部門和省級中醫(yī)藥管理部門組織的適宜技術(shù)等專項(xiàng)培訓(xùn)等。一個(gè)中醫(yī)全稃醫(yī)師培訓(xùn)基地一般由一個(gè)理論教學(xué)點(diǎn)、二個(gè)臨床實(shí)踐點(diǎn)、三個(gè)社區(qū)實(shí)習(xí)點(diǎn)組成。理論教學(xué)點(diǎn)必須是國家中醫(yī)藥高等教育學(xué)校，能進(jìn)行不同形式的中醫(yī)類別全科理論教學(xué)，臨床實(shí)踐點(diǎn)必須是三、二級中醫(yī)醫(yī)院，“能開展不同形式的中醫(yī)類別全科臨床教學(xué)和實(shí)踐，社區(qū)實(shí)習(xí)點(diǎn)必須是有規(guī)范全科、中醫(yī)科的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，能滿足不同形式的中醫(yī)類別全科教育社區(qū)實(shí)習(xí)要求。第二節(jié)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的科研一、學(xué)科基礎(chǔ)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)的融合。開展中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究需要中醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)以及行為科學(xué)的內(nèi)容，也需要科研設(shè)計(jì)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)知識。從中醫(yī)學(xué)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特性來看，開展中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)科研特別需要以下學(xué)科的基礎(chǔ)。（一）循證醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主來進(jìn)行臨床活動(dòng)，致使一些真正有效的療法因未被公眾了解而長期未被臨床采用，一些實(shí)際無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長期被廣泛使用。20世紀(jì)80年代以來，循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，提出醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀昀研究結(jié)果為依據(jù)，不論是臨床醫(yī)生開其處方、專家制定治療指南，還是政府制定醫(yī)療、衛(wèi)生決策，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的、最可靠的科學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的迅猛發(fā)展也為中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的研究提供了新方法。（二）臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)的概念是JohnPaul最早于1938年提出的一當(dāng)時(shí)他認(rèn)為鑒于病人的社會(huì)性,可從群體病人發(fā)生事件的概率去認(rèn)證個(gè)體病例?，F(xiàn)代臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)方法引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，從患者的個(gè)體診治擴(kuò)大到群體特征的研究，用嚴(yán)格的設(shè)計(jì)、衡量和評價(jià)來探討疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后的規(guī)律。作為一門科學(xué)的方法學(xué)，臨床流行病學(xué)是中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)科研的常用工具。（三）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、發(fā)展全科醫(yī)療是抑制衛(wèi)生費(fèi)用上漲，充分利用衛(wèi)生資源的有效手段。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)就是研究如何能使有限的經(jīng)濟(jì)資源滿足社會(huì)和居民不斷上漲的醫(yī)療保健需求，。達(dá)到衛(wèi)生資源的最佳配置和合理使用的目的。作為提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“守門人”，中醫(yī)全科醫(yī)生更需具有參與醫(yī)療保健費(fèi)用的管理、抑制衛(wèi)生費(fèi)用上漲的職責(zé)。中醫(yī)全科醫(yī)生要掌握衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理和方法，如成本-效益分析、成本-效果分析、成本-效用分析等。二、科研范疇（一）中醫(yī)藥科研的范疇中醫(yī)藥科學(xué)研究與其他自然科學(xué)研究一樣，是認(rèn)識客觀事物、探索未知的認(rèn)識過程，它是研究人體正常生理、病理、健康和疾病的科學(xué)。其任務(wù)是揭示人體生命的本質(zhì)與疾病發(fā)生、發(fā)展的現(xiàn)象和機(jī)制，認(rèn)識人和環(huán)境的相互關(guān)系、健康與疾病相互轉(zhuǎn)化的客觀規(guī)律，從而為防治疾病、提高健康水平提供新的技術(shù)、方法和手段。然而中醫(yī)藥學(xué)源遠(yuǎn)流長，涉及領(lǐng)域很廣，故中醫(yī)藥學(xué)的研究內(nèi)容有其獨(dú)特韻方面，依據(jù)研究途徑和方法，大體可分為以下幾個(gè)方面。文獻(xiàn)研究中醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)浩如煙海，在文獻(xiàn)研究中，文獻(xiàn)整理僅僅是第一步，更重要的是通過分析，去偽存真，去粗取精，在充分理解前人認(rèn)識與經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行新的歸納或提出新的設(shè)想。中醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)研究的重點(diǎn)在古代文獻(xiàn)，但也必須重視現(xiàn)代中醫(yī)荮學(xué)文獻(xiàn)的研究。2．臨床研究中醫(yī)臨床科研大體包括：①中醫(yī)中藥理論學(xué)說的臨床驗(yàn)證及闡明；②證候特征、證候病機(jī)以及證候與疾病和方劑的相關(guān)性研究；③各種病證診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性臨床研究；④復(fù)方配伍研究、不同藥量配伍的類方量效相關(guān)研究，方證相應(yīng)科學(xué)問題的基礎(chǔ)研究，確有療效方劑的效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)、藥效作用機(jī)理及其療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究；⑤經(jīng)絡(luò)與針灸的理論及臨床療效研究；⑥氣功的原理及臨床療效研究；⑦名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的整理、驗(yàn)證及專家系統(tǒng)韻功能模擬研究；⑧中醫(yī)外治法的臨床研究；⑨中西醫(yī)結(jié)合的臨床研究；⑩中藥劑型改革與給藥途徑的臨床研究等等。3．實(shí)驗(yàn)研究所謂實(shí)驗(yàn)研究，是指在非試因素受到嚴(yán)格控制下，觀察被試因素的實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的研究。實(shí)驗(yàn)研究有廣義與狹義之分，狹義的實(shí)驗(yàn)研究是指實(shí)驗(yàn)室研究，廣義的實(shí)驗(yàn)研究除實(shí)驗(yàn)室研究外，還包括前瞻性臨床研究。由于科學(xué)的發(fā)展離不開實(shí)驗(yàn)，因此實(shí)驗(yàn)研究也成為中醫(yī)藥科研的主體部分。4.調(diào)查研究從一定意義上說，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，充分利用現(xiàn)代流行病學(xué)方法，廣泛開展現(xiàn)場調(diào)查，這是中醫(yī)流行病學(xué)研究的基本內(nèi)容之一。5．邊緣學(xué)科滲透性研究邊緣學(xué)科的滲透，這是科學(xué)發(fā)展的趨向之一。應(yīng)用心理學(xué)、時(shí)間醫(yī)學(xué)、氣象學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、控制論及系統(tǒng)論研究中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展中需要解決的關(guān)鍵問題。如：通過集成生物學(xué)、藥物化學(xué)、物理學(xué)、信息學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，開展中藥有效成分群辨識技術(shù)研究、中藥有效成分群功效關(guān)聯(lián)性評價(jià)技術(shù)研究、基于有效成分群的中藥組方設(shè)計(jì)技術(shù)研究、探索針灸效應(yīng)的信息傳導(dǎo)機(jī)制、適宜中藥特點(diǎn)的外用制劑共性技術(shù)研究等。6．有關(guān)中醫(yī)的社會(huì)科學(xué)研究如中醫(yī)辯證法、中醫(yī)方法論、中醫(yī)教育學(xué)、中醫(yī)人才學(xué)、中醫(yī)管理學(xué)研究、中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)管理研究等。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)科研的范疇及現(xiàn)狀1.中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床問題研究包括全科／家庭醫(yī)療中常見疾病的中醫(yī)診斷、治療、預(yù)防與康復(fù)以及特殊病例報(bào)告等。2．流行病學(xué)研究中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)中常見問題的回顧性和前瞻性研究。疾病發(fā)生及流行相關(guān)的情境、個(gè)人、家庭的功能狀態(tài)及環(huán)境因素的研究。對疾病的中醫(yī)診斷和治療的評價(jià)。高患病率及高死亡率危險(xiǎn)因素的辨析與干預(yù)效果研究。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療效率和效果研究。3．衛(wèi)生服務(wù)研究包括中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求和需要評估、醫(yī)療人力資源及設(shè)施的分布利用、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度、成本一效益分析、轉(zhuǎn)診與會(huì)診情境及效果，以及有關(guān)健康管理與政策的研究等。4．中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教育研究包括中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的教育課程、方式方法、教育投入產(chǎn)出分析以及自學(xué)評估的方法等。5．中醫(yī)藥與行為學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)方面的研究如居民健康及疾病就診中的心理行為、與中醫(yī)全科醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系，個(gè)人心理問題上中醫(yī)藥的于預(yù)等研究。三、科研設(shè)計(jì)的基本要素中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)與其他學(xué)科一樣，由三個(gè)基本部分組成，即被試(處理因素)、受試對象和反應(yīng)(因素的效應(yīng))，也稱為科研設(shè)計(jì)的“三要素”?？蒲性O(shè)計(jì)的創(chuàng)新性與先進(jìn)性完全取決于研究者如何選擇與安排這三個(gè)要素。被試因素的確定一般來講，應(yīng)當(dāng)選擇最重要因素或主要因素作為被試因素。中醫(yī)學(xué)科研中的被試因素因研究目的而異，可以是某個(gè)中醫(yī)或中藥理論問題、中藥復(fù)方、單味藥的有效成分或其他。關(guān)于被試因素要注意以下幾個(gè)問題。1．被試因素的數(shù)目及水平單因素單水平這是科研中最常見的實(shí)驗(yàn)類型。如夏枯草對腎性高血壓患者降壓作用的觀察，就屬于這類實(shí)驗(yàn)。這類實(shí)驗(yàn)的條件易于控制，簡單易行，但若有多個(gè)因素待試時(shí)，則進(jìn)度太慢。單因素多水平這是單因素多組群的實(shí)驗(yàn)。如調(diào)經(jīng)促孕丸不同劑量對排卵的影響，便屬于這類實(shí)驗(yàn)。珍貴中藥、毒性較大的藥物或新藥劑量的最佳選擇，往往需要采用這類實(shí)驗(yàn)。多因素單水平比較不同有效成分、不同單位中藥或復(fù)方的療效或不同囡素在某一疾病發(fā)病學(xué)中的作用通常采用這類實(shí)驗(yàn)。如黃芩不同成分對Ag-IgE反應(yīng)影響的體外觀察。多因素多水平摸索化驗(yàn)或培養(yǎng)的最佳條件、探索聯(lián)合用藥的最佳方案，通常都用這類實(shí)驗(yàn)。中醫(yī)方劑大多是由多味藥組成，為了分清主次，明確彼此間相互影響以及探索最佳組成，往往也需要采用這類實(shí)驗(yàn)。如觀察知柏地黃丸諸成分對去勢雌性大鼠雌激素的影響。2．被試因素與施加方式的標(biāo)準(zhǔn)化被試因素的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間與施加方法等，都應(yīng)通過查閱文獻(xiàn)和預(yù)備試驗(yàn)找出各自的“最適條件”，然后訂出有關(guān)常規(guī)及制度，使之相對固定。一旦進(jìn)入正式實(shí)驗(yàn)，不允許輕易改變，如確需改變，一般應(yīng)將被試因素實(shí)驗(yàn)條件改變前后的實(shí)驗(yàn)結(jié)果分別予以處理。如被試因素系中藥，則應(yīng)正確選擇藥物劑型與給藥途徑，并使之標(biāo)準(zhǔn)化和相對固定化。同一中藥或復(fù)方，不同劑型的有效成分及其含量是不同的，即使同一煎劑，由于煎法不同，其有效成分與含量也會(huì)有所差異，如煮沸后，繼續(xù)久煎則易于揮發(fā)的成分可能損失較多，但水溶成分浸出較充分；倘若通以蒸氣，溫度高，但煎煮時(shí)間短，則揮發(fā)成分損失相對較少，然而水溶成分浸出也相對減少。因此煎煮方法與時(shí)間都應(yīng)選擇最佳條件，并將其固定下來。3．給藥途徑與劑量給藥途徑不同，藥物吸收速度與作用方式亦異。同一中藥口服與非胃腸道給藥，其作用可能并不完全相同。所以，正確選擇給藥途徑，這對中醫(yī)藥科研是十分重要的。此外，劑量選擇要統(tǒng)一。受試對象的選擇在醫(yī)學(xué)科研中，作為受試對象的前提是所選對象必須同時(shí)滿足兩個(gè)基本條件：①必須對被試因素敏感；②反應(yīng)必須比較穩(wěn)定。此外，存在以下情況之一者，不宜作為一般臨床科研的受試對象：①存在影響反應(yīng)結(jié)果的并發(fā)癥；②危重狀態(tài)；③多種療法無效（機(jī)體反應(yīng)性和致病因素與一般病例不同）；④不能配合者。但若專門研究并發(fā)癥、危重病癥或頑固性（難治性）病癥，理所當(dāng)然地應(yīng)以這類患者作為受試對象。（三）反應(yīng)指標(biāo)的選定被試因素作用于受試對象所產(chǎn)生的反應(yīng)或效應(yīng)總是通過具體實(shí)驗(yàn)指標(biāo)來反映的，因此反應(yīng)指標(biāo)的正確選定同樣是非常重要的。反應(yīng)指標(biāo)必須具有關(guān)聯(lián)性、客觀化，其靈敏度能正確反映被試因素對受試對象所引起的反應(yīng)，測定方法要精確，實(shí)驗(yàn)方法必須規(guī)范化和固定化。中醫(yī)藥學(xué)有其獨(dú)特的理論體系，因此，在選擇科研三要素時(shí)，務(wù)必盡量體現(xiàn)中醫(yī)的特色。被試因素應(yīng)是中醫(yī)發(fā)展需要解決的問題：大體上說，中醫(yī)學(xué)的理、法、方、藥有大量內(nèi)容需要研究，均可作為被試因素。②受試對象的選擇應(yīng)當(dāng)貫徹病證結(jié)合的原則：中醫(yī)治療疾病的特點(diǎn)是辨證施治。臨床上既可以有異病同證，也可以有同病異證。如果只辨證不辨病，在治療上僅有發(fā)病學(xué)治療，而無病因?qū)W治療，這顯然是不全面的。同樣，如果只辨病不辨證，僅有病因?qū)W治療，而無發(fā)病學(xué)治療，這在不少情況下也是徒勞無益的。其次，傳統(tǒng)的辨證主要是根據(jù)癥狀、體征、脈象與舌象，這有一定的局限性，因?yàn)槟承┘膊〉囊欢A段可能有病無證，同樣，某些疾病的早期可能有證無病，因此，中醫(yī)臨床科研的受試對象的選擇，必須貫徹辨病與辨證相結(jié)合的原則。③觀察指標(biāo)的選擇必須有利于中醫(yī)的創(chuàng)新與發(fā)展：如指標(biāo)的客觀化、診斷指標(biāo)的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化、療效判定指標(biāo)的合理化。四、科研的主要內(nèi)容（一）病因和發(fā)病因素的研究病因?qū)W研究是尋找與疾病發(fā)生有關(guān)的各種因素，以及各因素之間的相互關(guān)系及其對疾病發(fā)生發(fā)展的影響。臨床流行病學(xué)依靠概率論和統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)各相關(guān)因素與疾病發(fā)生的聯(lián)系緊密程度，即機(jī)體暴露于某危險(xiǎn)因素后疾病發(fā)生概率的大小。具體又可分為觀察性研究和實(shí)驗(yàn)性研究兩類。全科醫(yī)生進(jìn)行病因?qū)W研究時(shí)常采用觀察性研究。研究者在不干預(yù)觀察對象的情況下，觀察各種可能的暴露因子是否存在，再測定暴露因子對健康的影響。醫(yī)院的臨床醫(yī)生看到的病人往往是疾病自然史的后期，很難直接觀察到危險(xiǎn)因素暴露的早期。而社區(qū)全科醫(yī)療綜合性和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)使全科醫(yī)生對患者暴露的危險(xiǎn)因素的種類和強(qiáng)度有詳盡、早期的了解，既可對危險(xiǎn)因素與疾病的聯(lián)系作回顧性的分析，也可作前瞻性的觀察。同時(shí)應(yīng)用已知的知識對已暴露于危險(xiǎn)因素的人群發(fā)生某種疾病的概率進(jìn)行預(yù)測，如預(yù)測冬季寒凝血瘀誘發(fā)高血壓、腦病、心血管疾病增高的可能性、脾虛肝旺引發(fā)妊娠高血壓疾病的可能性、脾虛引起妊娠期貧血的可能性。觀察性研究可再分為描述性研究和分析性研究。1．描述性研究在無對照組的情況下，僅觀察所研究的對象，在某時(shí)間所存在與健康相關(guān)特定因素（如人、時(shí)、地），經(jīng)量化后描述其分布的情況。觀察性研究多從描述性研究開始，通過收集常規(guī)記錄資料或通過調(diào)查資料來描述疾?。ɑ蚪】祮栴}）在時(shí)間、地點(diǎn)和人群的分布特征。如“某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)全科醫(yī)療門診疾病分布”、“高血壓病人的中醫(yī)證型分布”等均屬此類研究。描述性研究能提供某疾病或現(xiàn)象的流行病學(xué)特征的資料，有時(shí)還可提供一些病因的線索。但描述性研究只能來提出假說，不能證實(shí)假說。證實(shí)假說需進(jìn)行分析性研究。2．、分析性研究（1）現(xiàn)況研究又稱橫斷面研究，是流行病學(xué)研究最常用的一種方法?，F(xiàn)況研究是研究特定時(shí)間與特定范圍內(nèi)人群中有關(guān)變量與疾病或健康狀況的關(guān)系。其特點(diǎn)是所研究的暴露因子（如年齡、性別、住處、，職業(yè)、吸煙習(xí)慣等）與疾病同時(shí)存在，探討其相關(guān)性，因而一般不進(jìn)行時(shí)間上因果關(guān)系的分析?，F(xiàn)況研究有以下目的。描述疾病的分布（如不同年齡、性別的現(xiàn)患率）或者進(jìn)行社區(qū)診斷。描述某些變量和疾病的關(guān)系如中醫(yī)證型、血脂水平與高血壓的關(guān)系。做經(jīng)常性疾病檢測，如進(jìn)行定期的高血壓流行病學(xué)現(xiàn)況研究。調(diào)查與決定暴露于某疾病危險(xiǎn)因素的人群。（2） 病例對照研究又稱回顧性研究。在人群中收集某種疾病患者作為病例組，隨機(jī)選取與病例組性別年齡等條件相似的非該患者做對照組。在兩組對象中用同樣方法，回顧調(diào)查有無暴露于欲研究的危險(xiǎn)因素及其暴露程度，對比兩組的暴露狀況，計(jì)算該因素與疾病的聯(lián)系程度。即“由果推因”。（3） 隊(duì)列研究是一種前瞻性研究。研究時(shí)將一范圍明確的人群按是否暴露于某因素分：暴露組和非暴露組，觀察一定時(shí)期兩組人群中某病的發(fā)病率和死亡率并進(jìn)行比較，以確定該暴露因素-疾病的聯(lián)系，即“由因及果”。得到的結(jié)果比病例對照研究更為可靠。（二） 臨床療效的評價(jià)中醫(yī)全科醫(yī)生治療病人時(shí)不能單靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)憑借現(xiàn)有的最好的科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。同時(shí)中醫(yī)全科醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及與病人廣泛直接的接觸又為中醫(yī)全科醫(yī)生參與對各種防治手段（藥物、手術(shù)、預(yù)防措施等）的效果評價(jià)研究賦予十分有利的條件。近幾十年來，隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)由于其優(yōu)越性和科學(xué)性，成為考核和評價(jià)臨床療效的重要手段。臨床隨機(jī)試驗(yàn)要遵循以下三個(gè)原則。1.隨機(jī)原則除處理因素（治療）以外，很多其他因素如病人的性別、年齡、病程、病期、病理和先前的治療，均可影響治療結(jié)果。通過隨機(jī)手段決定病人是入選到治療組還是對照組，便可將影響因素均衡地分配到治療組和對照組，從而最大限度地消除選擇偏倚對研究結(jié)果的影響。2．對照原則病人給予治療措施后產(chǎn)生的治療反應(yīng)的程度，除與治療措施有關(guān)外，還同疾病的自然史（自愈、自限或自發(fā)緩解），病人的狀況及心理反應(yīng)（安慰劑效應(yīng)或“霍桑效應(yīng)”）有關(guān)。在臨床上觀察到的“療效”實(shí)際上是處理因素和非處理因素綜合作用的結(jié)果，在試驗(yàn)中合理設(shè)置對照組就可將非處理因素的作用在試驗(yàn)組和對照組中得到均衡，將治療措施的真實(shí)作用揭示出來。3．盲法原則臨床試驗(yàn)中受試者的心理因素可影響治療結(jié)果，試驗(yàn)者、評估者和分析者處于對試驗(yàn)方案的偏愛或偏見，試驗(yàn)中會(huì)自覺不自覺地旅加主觀影響，從而產(chǎn)生偏倚，使試驗(yàn)結(jié)果的客觀性和科學(xué)性受到干擾。于是人們提出了試驗(yàn)分組的盲法原則，如果僅僅是受試者不知道自身屬于試驗(yàn)組還是對照組，這稱“單盲”；如果受試者和試驗(yàn)者均不知道，稱為“雙盲”；如果受試者、試驗(yàn)者以及主持分析者在試驗(yàn)結(jié)束前都不知道分組情況，則稱“三盲”。以上盲法可根據(jù)試驗(yàn)的性質(zhì)和條件選用，事實(shí)上，出于倫理原因，實(shí)際工作中很少用三盲設(shè)計(jì)。（三） 預(yù)后的判定預(yù)后是指疾病的自然史或臨床過程中，發(fā)生某一結(jié)果（如出現(xiàn)并發(fā)癥、致殘或死亡）的概率，預(yù)后判斷就是對疾病發(fā)生后出現(xiàn)某一結(jié)果的可能性進(jìn)行預(yù)測。病人的預(yù)后判斷是一個(gè)十分重要的臨床指標(biāo)，這是因?yàn)椋孩儆兄卺t(yī)生，和病人了解疾病發(fā)展的趨勢和后果；②認(rèn)識影響疾病預(yù)后的主要因素（預(yù)后因素），制訂相應(yīng)的防治方案；③根據(jù)疾病自然發(fā)展趨勢和后果，正確評價(jià)治療措施的效果。中醫(yī)全科區(qū)生在臨床實(shí)踐中接觸的病人不少是處于疾病早期和臨床前期，由于早期干預(yù)和治療，其預(yù)后很可能不同于住院病人的預(yù)后。因此，開展對社區(qū)內(nèi)早期病人預(yù)后和預(yù)后因素的研究，對指導(dǎo)中醫(yī)全科醫(yī)療實(shí)踐有重要意義。疾病預(yù)后的結(jié)果變量用率來表示，如生存率、緩解率、復(fù)發(fā)率、痊愈率等。臨床醫(yī)生所關(guān)心的是各種預(yù)后因素對預(yù)后的影響，如病人的性別、年齡、癥狀體征、女病人的月經(jīng)和生育狀況，疾病的病理分型、證候分型、臨床分期，所采用的治療措施等等。研究時(shí)需對足夠數(shù)量的樣本(病人)進(jìn)行隨訪，記錄結(jié)果變量出現(xiàn)的時(shí)間，對有關(guān)預(yù)后因素做單因素或多因素分析。預(yù)后判斷研究既可用于了解有關(guān)預(yù)后因素影響的大小，也可比較各種治療措施或預(yù)防措施的有效性。五、科研的具體步驟(一)準(zhǔn)備階段1．選題和立題研究者首先應(yīng)從日常社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，從中選擇迫切需要解決而結(jié)合文獻(xiàn)閱讀確定尚未解決的問題，選作研究的課題。社區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)療中的相對重要和可行的研究課題，如：①季節(jié)與六氣變化與疾病的關(guān)系研究；②危險(xiǎn)因素的中醫(yī)藥干預(yù)效果研究；③常見病、慢性病的中醫(yī)藥診療效果研究；④中醫(yī)綜合療法在