高危藥品的管理2課件

高危藥品、毒性藥品、急救藥品的管理涪陵區(qū)人民醫(yī)院胡海波

1高危藥品、毒性藥品、急救藥品互相交叉。有的藥品是高危藥品同時(shí)又是急救藥品如腎上腺素，10%氯化鉀。有的是毒性藥品又是急救藥品如去乙酰毛花苷。只要按其中一種藥品來(lái)管理就行。2

高危藥品的概念

高危藥品的范圍

高危藥品的危害性

高危藥品的管理32我國(guó)高危藥品概念的提出

北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授在國(guó)內(nèi)首次引入提出“高危藥品”概念，但具體定義還不統(tǒng)一，主要有以下：

高危險(xiǎn)藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。

高危藥品即藥物本身毒性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，或因使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥品。

美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(ISMP)給出定義:高危藥物（high-alertmedication），亦稱為高警訊藥物，即指若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物。

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高危藥品概念

高危藥品的范圍

高危藥品的危害性

高危藥品的管理6高危藥品的目錄不是一成不變的，根據(jù)ADR情況做調(diào)整

2001年：美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）最先確定的前5位高危藥物分別是：

胰島素

安眠藥及麻醉劑

注射用濃氯化鉀

靜脈用抗凝藥（肝素）

高濃度氯化鈉注射液（>0.9％）

2008年：美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）公布了13種高危藥品，并逐年更新。72008年美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)公布的前13位高危藥物1秋水仙堿注射劑：血象改變,甚至再障,致命性危險(xiǎn),現(xiàn)已少用2前列腺素I2IV：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥3胰島素,SCandIV：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克4硫酸鎂注射液：呼吸機(jī)麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功能損傷6阿片酊：成癮,急性中毒昏迷7縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂8硝普鈉注射劑：硫氰化物貯蓄引起的甲減,低血壓9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導(dǎo)阻滯,心跳停止10磷酸鉀注射液:高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣11異丙嗪IV:中樞抑制12氯化鈉注射液(濃度大于0.9%)：水鈉潴留,血壓升高,心率加快,胸悶、呼吸困難,甚至出現(xiàn)急性左心衰竭13滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）8區(qū)人民醫(yī)院高危藥品目錄藥品目錄一、高濃度電解質(zhì)制劑：1、10%氯化鉀2、10%的氯化鈉3.、25%硫酸鎂注射液二、肌肉松弛劑：1、短效(5-10min)：氯化琥珀膽堿（司克林）；2、中效(20-30min)：維庫(kù)溴銨（仙林針）三、細(xì)胞毒化藥物：1、作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：環(huán)磷酰胺、卡鉑、順鉑（順可達(dá)）、奧沙利鉑、白消安、吡柔比星、表柔比星（艾達(dá)生）2、影響核酸合成的藥物：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、巰嘌呤3、作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：平陽(yáng)霉素（博萊）4、作用于微管蛋白合成的藥物：長(zhǎng)春新堿、依托泊苷（威克）、多西他賽10

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高危藥品的危害性

高危藥品的管理12回顧分析1藥品規(guī)格變動(dòng)時(shí)，庫(kù)房未及時(shí)通知藥房，或只是口頭通知，無(wú)書面材料及組織新藥學(xué)習(xí)。2對(duì)這種高危藥品的危害性藥師認(rèn)識(shí)不深刻，缺乏職業(yè)敏感性。3當(dāng)時(shí)藥房普遍未實(shí)行前后臺(tái)發(fā)藥制，未開展雙人復(fù)核14Case2:長(zhǎng)春新堿誤鞘內(nèi)注射。

長(zhǎng)春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，只能通過靜脈途徑給藥[5]。1968年，SchochetSS等[6]報(bào)道了第1例長(zhǎng)春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例，一名2歲半的女孩患有急性淋巴性細(xì)胞白血?。ˋLL），化療方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長(zhǎng)春新堿。然而，長(zhǎng)春新堿3mg被意外地注入患者鞘內(nèi)。盡管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命的神經(jīng)毒性反應(yīng)，3d后死亡。全球報(bào)告的長(zhǎng)春新堿鞘內(nèi)注射至少有55例，分布在美國(guó)、加拿大、英國(guó)、德國(guó)、沙特阿拉伯、新加坡、韓國(guó)和中國(guó)等多個(gè)國(guó)家，多數(shù)患者存活期小于1個(gè)月，只有少數(shù)患者在鞘內(nèi)注射后立即開展針對(duì)性治療幸存，但伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[7]。152007年7~8月間，我國(guó)多省市報(bào)告部分白血病患者鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，出現(xiàn)了神經(jīng)損害癥狀。調(diào)查結(jié)果表明，上述神經(jīng)損害與部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷生產(chǎn)過程中混入了微量的長(zhǎng)春新堿有關(guān)，共給130多位患者造成嚴(yán)重傷害。該案例表明給藥途徑不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重傷害。16回顧分析1人為因素如醫(yī)囑錯(cuò)誤。2系統(tǒng)原因包括醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能、治療方案表述混亂（有的劑量是每天劑量，有的是總劑量）。

3復(fù)核制度的不完善。包括沒有雙人核對(duì)。17Case3:

10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡

某三甲醫(yī)院急診科護(hù)士在搶救低血糖昏迷病人時(shí)誤將10%KCL當(dāng)成高糖給患者靜脈注射，造成患者死亡。18Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件

乳腺癌患者，是一個(gè)I期臨床治療方案試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量是1.0g/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4g/m2，治療19天后，患者死亡。幾個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄錯(cuò)為“4g/m2×4天”。該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.5-1.0g/m2,iv,qw,連用2次，休1-2w重復(fù)。事后不久，該院又發(fā)一起CTX過量事件，患者發(fā)生嚴(yán)重的心臟損害，美媒體持續(xù)報(bào)道兩起事件，隨后的三年中28次出現(xiàn)在頭版，社會(huì)影響巨大。20回顧分析醫(yī)囑錯(cuò)誤和未實(shí)行雙人核對(duì)治療方案表述混亂醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能事故原因21回顧分析1病房藥品的擺放混亂無(wú)序,在緊急情況或繁忙情況下易抓錯(cuò)。2護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未嚴(yán)格雙人核對(duì)3建議：滅菌注射用水標(biāo)簽上做“警告”：滅菌注射用水，

僅作藥物溶劑使用，不得直接靜脈輸注。除手術(shù)室外盡量不要在病房中儲(chǔ)備大容量滅菌注射用水23回顧分析

H1受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮(zhèn)靜、暈動(dòng)病惡心、嘔吐等，該藥含有苯酚，pH4-5.5。

說(shuō)明書推薦給藥途徑是肌內(nèi)注射，在特殊緊急情況下也可緩慢靜注（目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑）并建議：

濃度不要超過25mg/ml

給藥速度不要超過25mg/min

確保靜脈管路通暢

如患者報(bào)告有燒傷感，立即停止注射。25二關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理醫(yī)療服務(wù)過程中的各類風(fēng)險(xiǎn),不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,已成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨的重要而迫切的課題，特別是目前侵權(quán)責(zé)任法的正式頒布實(shí)施，醫(yī)療賠償?shù)慕痤~增大，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的壓力非常大。藥品風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最常見風(fēng)險(xiǎn)之一。

26上海市08年調(diào)查數(shù)據(jù)：27藥品風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)雙重后果

我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)住院的病人達(dá)250萬(wàn)，在住院病人中，每年約有19.2萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)。藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10

倍，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。美國(guó)每年約有70多萬(wàn)人因藥物不良反應(yīng)就醫(yī)。事實(shí)上：藥物所致的不良反應(yīng)(ADR)約50%是可以預(yù)防的。28

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高危藥品的管理30一國(guó)家有關(guān)政策

2008年，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心發(fā)出了《高風(fēng)險(xiǎn)品種“風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃”推進(jìn)行動(dòng)》。這些高風(fēng)險(xiǎn)品種分別被列入“化學(xué)藥品注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種”、“中藥注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種”、“有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的注射劑品種”目錄。312009年衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn)

藥學(xué)部門藥庫(kù)和各調(diào)劑室對(duì)高危藥品的管理，應(yīng)有相應(yīng)管理制度。高危藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放區(qū)域，單獨(dú)存放；高危藥品效期管理堅(jiān)持先進(jìn)先出原則。

有高危藥品目錄，高危藥品存放區(qū)域是否設(shè)有醒目標(biāo)識(shí)，設(shè)置警示性提示牌。

檢查高危藥品調(diào)劑發(fā)放、注射劑濃溶液稀釋和護(hù)士臨床使用是否實(shí)行雙人復(fù)核制。 322009年衛(wèi)生部質(zhì)量萬(wàn)里性活動(dòng)涉及高危藥品檢查部分33二高危藥物品的安全管理思路

1建立完善相關(guān)制度

2加強(qiáng)高危藥品危害性宣傳

3跟蹤檢查

34三醫(yī)院高危藥品管理（一）建立完善高危藥品相關(guān)制度第一條：高危險(xiǎn)藥品（以下簡(jiǎn)稱“高危藥品”）是指藥理作用顯著且迅速，易危害人體的藥品。為促進(jìn)該類藥品的合理使用，減少不良反應(yīng)，根據(jù)中華人民共和國(guó)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事暫行管理規(guī)定》等法律法規(guī)，特制訂如下管理制度。35

第二條高危藥品包括細(xì)胞毒性化療藥品、高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑、胰島素、抗凝血?jiǎng)┑龋唧w品種見附錄。醫(yī)院高危藥品目錄應(yīng)與國(guó)家相關(guān)規(guī)定更新同步。第三條高危藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。第四條高危藥品存放藥架應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)置黑色警示牌提醒藥學(xué)專業(yè)技人員注意。第五條高危藥品在處方使用前要有安全性論證的證據(jù)，有確切適應(yīng)癥時(shí)才能開具處方使用。

36第六條藥劑人員在調(diào)配高危藥品時(shí)，要嚴(yán)格審查處方，對(duì)不符合規(guī)定的高危藥品處方，拒絕調(diào)配。高危藥品的處方調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無(wú)誤。第七條藥劑科應(yīng)定期檢查本院的高危藥品管理使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決處理。第八條加強(qiáng)高危藥品的效期管理，保證先進(jìn)先出，保證藥品使用安全有效。第九條加強(qiáng)高危藥品的不良事件監(jiān)測(cè)，定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，并定期總結(jié)匯總，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。第十條醫(yī)院新引進(jìn)高危藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用37

專柜擺放專門警示雙人復(fù)核

38（二）加強(qiáng)宣傳

對(duì)護(hù)士的宣傳對(duì)藥師的宣傳對(duì)醫(yī)生的宣傳39（三）追蹤檢查

全院所有科室的病房小藥柜，高危藥品，麻醉藥品，搶救車藥品每周1次。

40醫(yī)用毒性藥品管理辦法（1988）醫(yī)療用毒性藥品（以下簡(jiǎn)稱毒性藥品），系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。41醫(yī)用毒性藥品有哪些毒性中藥品種1、砒石（紅砒、白砒）2、砒霜3、水銀4、生馬錢子5、生川烏6、生草烏7、生白附子8、生附子9、生半夏10、生南星11、生巴豆12、斑蝥13、青娘蟲14、紅娘蟲15、生甘遂16、生狼毒17、生騰黃18、生千金子19、生天仙子20、鬧陽(yáng)花21、雪上一枝蒿22、紅升丹23、白降丹24、蟾酥25、洋金花26、紅粉27、輕粉28、雄黃毒性西藥品種1、去乙酰毛花甙丙

2、洋地黃毒甙3、阿托品

4、氫溴酸后馬托品5、二氧化二砷6、毛果蕓香堿7、升汞8、水楊酸毒扁豆堿9、亞砷酸鉀10、氫溴酸東菪莨堿11、士的寧

42醫(yī)療單位供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，憑醫(yī)生簽名的正式處方。國(guó)營(yíng)藥店供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，憑蓋有醫(yī)生所在的醫(yī)療單位公章的正式處方。每次處方劑量不得超過二日極量。

調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名蓋章后方可發(fā)出。對(duì)處方未注明“生用”的毒性中藥，應(yīng)當(dāng)付炮制品。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問時(shí)，須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。處方一次有效，取藥后處方保存二年備查。

專柜加鎖并由專人保管43急救藥品的管理急救藥品是指在搶救危重傷病員時(shí)急需的藥品，在急救醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮著重要的作用。因此需保證急救藥品的完好率，藥品無(wú)過期、無(wú)變質(zhì)、定數(shù)量、定位放置、專人保管、定期檢查，并納入每班交班內(nèi)容。

44臨床科室急救用藥品目錄清單及管理制度

急救用藥品為搶救急危重癥患者所用，必須妥善嚴(yán)格管理，保證做到隨用隨上，不能延誤搶救應(yīng)用。

一、

急救藥品要有專柜存放，要有固定地點(diǎn)。

二、

急救藥品要有清晰的藥品目錄。

三、

急救藥品要齊全，用后及時(shí)補(bǔ)齊.以滿足臨床搶救病人的需要。

四、

急救藥品要由專人管理，實(shí)行急救藥品日交接制和周核對(duì)制。每日交接，

五、

每周檢查一次，并在急救藥品登記本上做好登記。護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次，并做好登記簽名。

六、

急救車內(nèi)急救要的存放要由相對(duì)固定的放置位置，以便緊急時(shí)以最快的速度使用。

七、

急救藥品要注意防潮防曬，要放置在通風(fēng)、干燥、避光處。

八、

要專人定期對(duì)急救藥品進(jìn)行清點(diǎn)，對(duì)用過的藥品要及時(shí)補(bǔ)充。對(duì)近效期管理內(nèi)的藥品要及時(shí)采取預(yù)警，及時(shí)處置超過有效期、標(biāo)記模糊的急救藥品。

45藥房急救藥品日交接班記錄本

科室：

藥品名稱

規(guī)格

基數(shù)

實(shí)數(shù)批號(hào)效期交班接班

1、尼可剎米

0.375mg/2ml

20

2、山梗菜堿

3mg/1ml

20

3、去甲腎上腺素

1mg/1ml

20

4、腎上腺素

1mg/1ml

20

5、多巴胺

20mg/2ml

20

6、多巴酚丁胺

20mg/2ml

10

7、間羥胺

19mg/1ml

10

8、硝普鈉

50mg

10

46

9、硫酸鎂

10mg/10ml

10

10、酚妥拉明

10mg/1ml

10

11、西地蘭

0.4mg/2ml

10

12、硝酸甘油

5mg/1ml

20

13、利多卡因

0.1g/5ml

10

14、心律平

35mg/10ml

10

15、胺碘酮

0.15g/5ml

10

16、阿托品

0.5mg/1ml

10

17、山莨菪堿

10mg/1ml

10

18、喘定

0.25g/2ml

10

19、氨茶堿

0.25g/10ml

10

20、呋塞米

20mg/2ml

10

47

21、20%甘露醇

250ml

5

22、地塞米松

5mg/1ml

10

23、異丙嗪

50mg/2ml

10

24、地西泮

10mg/2ml

10

25、垂體后葉素

6u

10

26、哌替啶

0.1/2ml

1

27、嗎啡

10mg/1ml

1

28、納洛酮

0.4mg/1ml

10

29、5%碳酸氫鈉

250ml

5

30、50%葡萄糖

10g/20ml

10

31、706代血漿

500ml

5