手術室護理書寫的規(guī)范

手術室護理書寫的規(guī)范主講：梁嬋第一頁，共二十三頁。書寫的基本原則有利于保護醫(yī)患雙方合法權益避免醫(yī)療糾紛第二頁，共二十三頁。書寫的要求：1.客觀、真實、準確、及時、完整。2.簡明扼要、清楚動態(tài)、不重復記錄。3.護理措施得當全面、承上啟下、反映?？铺攸c、體現(xiàn)護理行為、前后內部不矛盾，有效果評價。4使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。第三頁，共二十三頁。5.書寫時間強調實時性，即隨時做隨時記，并由相應護士及時簽全名，進修護士、實習護士、試用期的護士書寫的護理記錄應有注冊護士審閱并簽名。6.因搶救而未及時書寫護理記錄時，應在搶救后6小時內及時據(jù)時補記。7.書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍黑墨水書寫。8.明確權限和職責，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責。第四頁，共二十三頁。修改要求：1.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應用雙線劃在錯字上，護士本人寫錯5字以上要求重抄。2.護士長及上級護士審核修改下級護士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽名修改時（每修改一處有修改者在本班段簽名和時間)修改時要保持原記錄清楚可辨。每頁修改5處以上須重抄，重抄時應是原記錄者重抄并簽名。第五頁，共二十三頁。與手術安全有關的手術?？谱o理文書包括：手術安全核對單

手術護理記錄單必須放在病例中，可復印。第六頁，共二十三頁。手術安全核對單第七頁，共二十三頁。第八頁，共二十三頁。手術清點記錄單填寫要求1.手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、姓名、年齡、住院病歷號、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所有各種器械和敷料數(shù)量清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。2.手術清點記錄應當在手術結束后及時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名。3.表格內的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得刮、粘、涂第九頁，共二十三頁。等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術物品。5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內醫(yī)療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。第十頁，共二十三頁。第十一頁，共二十三頁。第十二頁，共二十三頁。第十三頁，共二十三頁。第十四頁，共二十三頁。第十五頁，共二十三頁。第十六頁，共二十三頁。第十七頁，共二十三頁。第十八頁，共二十三頁。第十九頁，共二十三頁。第二十頁，共二十三頁。第二十一頁，共二十三頁。

謝謝聆聽！第二十二頁，共二十三頁。內容梗概手術室護理書寫的規(guī)范。1.客觀、真實、準確、及時、完整。2.簡明扼要、清楚動態(tài)、不重復記錄。3.護理措施得當全面、承上啟下、反映?？铺攸c、體現(xiàn)護理行為、前后內部不矛盾，有效果評價。4使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。5.書寫時間強調實時性，即隨時做隨時記，并由相應護士及時簽全名，進修護士、實習護士、試用期的護士書寫的護理記錄應有注冊護士審閱并簽名。6.因搶救而未及時書寫護理記錄時，應在搶救后6小時內及時據(jù)時補記。7.書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍黑墨水書寫。8.明確權限和職責，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責。1.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應用雙線劃在錯字上，護士本人寫錯5字以上要求重抄。2.護士長及上級護士審核修改下級護士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽名修改時（每修改一處有修改者在本班段簽名和時間)修改時要保持原記錄清楚可辨。每頁修改5處以上須重抄，重抄時應是原記錄者重抄并簽名。與手術安全有關的手術?？谱o理文書。2.手術清點記錄應當在手術結束后及時完成，由手術器械護士和巡