緒論2-1呼吸癥狀介紹

內(nèi)科護(hù)理學(xué)

朱龍軍概述內(nèi)科護(hù)理學(xué)是一門臨床護(hù)理學(xué)科，認(rèn)識(shí)、防治疾病對(duì)病人進(jìn)行生理、心理、社會(huì)整體護(hù)理內(nèi)科學(xué)在臨床護(hù)理中占有極其重要的位置，它不僅是護(hù)理醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)，而且與它們存在著密切的聯(lián)系，故學(xué)好內(nèi)科學(xué)，是學(xué)好臨床護(hù)理的關(guān)鍵。學(xué)習(xí)方法建立全心全意為人民服務(wù)的思想和人道主義的高尚“護(hù)德”系統(tǒng)學(xué)習(xí)：扎實(shí)掌握內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)理論，基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能畢業(yè)實(shí)習(xí)：臨床實(shí)踐，理論聯(lián)系實(shí)際概述內(nèi)容結(jié)構(gòu)系統(tǒng)呼吸循環(huán)消化泌尿血液神經(jīng)內(nèi)分泌風(fēng)濕病、傳染病概述內(nèi)容結(jié)構(gòu)系統(tǒng)總論：系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能疾病的共性和分類常見癥狀護(hù)理各論：疾病的特點(diǎn)概述內(nèi)容結(jié)構(gòu)系統(tǒng)總論：各論疾病概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷、治療要點(diǎn)護(hù)理和健康指導(dǎo)內(nèi)護(hù)與護(hù)理專業(yè)特色程序護(hù)理整體護(hù)理個(gè)體護(hù)理護(hù)理理念相關(guān)學(xué)科：環(huán)境中的人：按部就班：因人制宜內(nèi)護(hù)與護(hù)理專業(yè)特色護(hù)理理念相關(guān)學(xué)科遺傳學(xué)免疫學(xué)藥理學(xué)檢查、診斷、治療護(hù)士角色協(xié)作者護(hù)理者教育者代言者管理者研究者＋內(nèi)科護(hù)理學(xué)的要求建立全心全意為人民服務(wù)的思想和人道主義的高尚“護(hù)德”掌握基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能（三基）具備實(shí)施整體護(hù)理的能力具備常見病的配合搶救、治療能力課堂講授，課堂練習(xí)，病案討論，作業(yè)臨床見習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)：臨床實(shí)踐，理論聯(lián)系實(shí)際成年人的主要健康問題——成長(zhǎng)的煩惱成年人的主要健康問題青年：心理因素、不良生活方式……中年：亞健康、五病、六高一低……老年：老化、疾病、孤獨(dú)……呼吸系統(tǒng)內(nèi)容要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能（復(fù)習(xí)）護(hù)理評(píng)估（復(fù)習(xí)）呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理（重點(diǎn)掌握）咳嗽、咯痰肺源性呼吸困難咯血呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制物理清除正常菌群神經(jīng)反射免疫系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能（一）呼吸道（二）肺泡（三）肺的通氣和換氣（四）肺的血液循環(huán)（五）胸膜和胸膜腔呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與疾病關(guān)系１、靜息狀態(tài)下，成人1萬L/d氣體進(jìn)出呼吸道，總呼吸面積約有100m2，呼吸道與外界相通，各種有害物質(zhì)直接進(jìn)入可引起各種疾?。病⒎问堑蛪海▋H為體循環(huán)血壓的1/10）低阻、高容器官。當(dāng)二狹、左心衰等可發(fā)生肺水腫。３、雙重血供：肺與全身各器官血、淋巴液相通，可相互傳播.呼吸系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估病史評(píng)估身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查心理社會(huì)資料評(píng)估：主訴、現(xiàn)病史、既往史……：一般狀態(tài)、頭面頸、胸……：標(biāo)本采集……：疾病知識(shí)心理狀況社會(huì)支持系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理（重點(diǎn)掌握）咳嗽、咳痰肺源性呼吸困難咯血呼吸系統(tǒng)常見癥狀護(hù)理咳嗽咳痰基本概念：咳嗽（cough）咳痰（expectoration）呼吸系統(tǒng)常見癥狀護(hù)理咳嗽咳痰常見病因：（1）呼吸道疾?。?）理化因素（3）胸膜疾?。?）心血管疾?。?）其它中樞性因素、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。

咳嗽咳痰護(hù)理診斷目標(biāo)護(hù)理措施（及依據(jù)）護(hù)理評(píng)估評(píng)價(jià)咳嗽咳痰1、咳嗽發(fā)生的急緩、性質(zhì)、出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間。例如：犬吠樣咳嗽---會(huì)厭、喉部疾患或異物金屬音調(diào)咳嗽---縱膈腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管肺癌等嘶啞性咳嗽---聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核等

護(hù)理評(píng)估咳嗽咳痰2、咳痰評(píng)估顏色、量、性質(zhì)、氣味及有無異物等例如：大量黃膿痰――肺膿腫、支擴(kuò)鐵銹色樣痰――肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）紅棕色膠凍樣痰――肺炎克雷白桿菌粉紅色泡沫樣痰――肺水腫

護(hù)理評(píng)估咳嗽咳痰2、咳痰評(píng)估顏色、量、性質(zhì)、氣味及有無異物等例如：咖啡樣痰（棕褐色痰）――阿米巴肺膿腫果醬樣痰（爛桃樣）――肺吸蟲病灰黑色痰――吸煙、矽肺痰液帶惡臭――厭氧菌感染護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷：

清理呼吸道無效:與無效咳嗽、痰粘稠或分泌過多、胸痛、意識(shí)障礙、體力下降等有關(guān)（無效咳嗽）有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識(shí)障礙等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人能有效咳嗽，痰液易咳出?？人钥忍悼人钥┨底o(hù)理措施（及依據(jù)）一般護(hù)理藥物護(hù)理病情觀察對(duì)癥支持其他環(huán)境休息和活動(dòng)體位飲食心理晨間護(hù)理咳嗽咯痰護(hù)理措施（及依據(jù)）一般護(hù)理藥物護(hù)理病情觀察對(duì)癥支持其他遵醫(yī)囑給……藥物的特殊要求觀察藥物療效及副作用咳嗽咯痰護(hù)理措施（及依據(jù)）一般護(hù)理藥物護(hù)理病情觀察對(duì)癥支持其他生命體征24h出入量（尿量）癥狀、體征的變化新情況的出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查咳嗽咯痰護(hù)理措施（及依據(jù)）一般護(hù)理藥物護(hù)理病情觀察對(duì)癥支持其他促進(jìn)有效排痰：（1）深呼吸、有效咳嗽（2）濕化氣道（3）胸部叩擊（4）體位引流（5）機(jī)械吸痰咳嗽咯痰深呼吸和有效咳嗽適用于神志清醒能咳嗽的病人。

膈肌、腹肌的力量呼吸深慢，咳嗽快而有力變換體位有利于排痰胸痛患者可適當(dāng)給與鎮(zhèn)痛劑咳嗽咯痰濕化氣道適用于痰液粘稠不易咳出者常用超聲霧化吸入

幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：

防止窒息控制濕化溫度

避免濕化過度防止感染

用藥注意咳嗽咯痰咳嗽咯痰胸部叩擊適用于長(zhǎng)期臥床、久病體弱、排痰無力的病人

咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者禁用從肺底由下向上、由外向內(nèi)叩拍胸壁注意事項(xiàng)：避開乳房，力度、時(shí)間?？人钥┨悼人钥┨刁w位引流適用于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、慢性支氣管炎等痰液較多者

使病變部位處于高處，引流支氣管開口向下

嚴(yán)重高血壓，心功能Ⅲ、IV級(jí)，肺水腫病人或近期內(nèi)有大咯血者禁忌

咳嗽咯痰機(jī)械吸痰適用于意識(shí)不清、咳嗽反射減弱使排痰困難者

經(jīng)病人的口、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進(jìn)行負(fù)壓吸痰為防止吸痰引起低氧血癥，應(yīng)在吸痰前后適當(dāng)提高吸氧的濃度

注意事項(xiàng)呼吸系統(tǒng)常見癥狀護(hù)理呼吸困難基本概念：是指病人主觀感覺空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和幅度異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，端坐呼吸等。呼吸困難分為：①吸氣性呼吸困難，見于氣管異物、喉頭水腫、腫瘤等引起上呼吸道狹窄、梗阻等；②呼氣性呼吸困難，常見于下呼吸道梗阻或痙攣，如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等；③混合性呼吸困難,見于重癥肺炎、肺不張等。呼吸困難呼吸困難護(hù)理評(píng)估：

吸氣性呼吸困難特點(diǎn)為吸氣明顯困難伴干咳或高音調(diào)的吸氣喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱“三凹征”；呼氣性呼吸困難特點(diǎn)為呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣費(fèi)力，常伴有哮鳴音；混合性呼吸困難特點(diǎn)為吸氣和呼氣均費(fèi)力，呼吸淺而快。出現(xiàn)端坐呼吸、鼻翼煽動(dòng)。

呼吸困難護(hù)理評(píng)估：以缺氧為主的呼吸困難，表現(xiàn)為皮膚粘膜發(fā)紺，應(yīng)注意發(fā)紺嚴(yán)重程度；以二氧化碳潴留為主的呼吸困難，則皮膚紅潤(rùn)溫暖多汗，常伴有球結(jié)膜的充血、水腫。

主要護(hù)理診斷/問題（1）氣體交換受損與肺部病變使有效呼吸面積減少有關(guān)。（2）低效性呼吸型態(tài)與支氣管平滑肌痙攣使氣道狹窄或肺氣腫有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)（1）病人呼吸困難減輕，呼吸平穩(wěn)。（2）缺氧狀況改善。呼吸困難主要護(hù)理措施

（1）體位、飲食、環(huán)境（2）保持呼吸道的通暢（氧療、機(jī)械通氣）（3）用藥護(hù)理：支氣管舒張藥、抗菌藥、呼吸興奮劑（4）病情觀察（5）心理護(hù)理呼吸困難呼吸系統(tǒng)常見癥狀護(hù)理

指喉以下呼吸道或肺組織的出血經(jīng)口腔排出?？┭∫颍汉粑到y(tǒng)疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺膿腫等。某些心血管疾病如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性肺水腫。血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等亦可引起咯血?？┭o(hù)理評(píng)估：1、評(píng)估咯血的量、顏色和性質(zhì)。每日咯血量少于100ml為小量咯血100~500ml為中等量咯血大于500ml或一次咯血量為100ml-500ml為大量咯血咯血多為鮮紅色，含有泡沫或痰液，不易凝固，呈堿性

咯血護(hù)理評(píng)估：2、評(píng)估窒息的表現(xiàn)：窒息先兆表現(xiàn)：精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、咯血不暢等；窒息發(fā)生時(shí)的表現(xiàn)：表情恐懼、胸悶氣促、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺，意識(shí)障礙。咯血主要護(hù)理診斷/問題有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起的氣道阻塞有關(guān)。預(yù)期結(jié)果/評(píng)價(jià)病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止；無窒息發(fā)生?？┭饕o(hù)理措施（1）大咯血的處理：1）禁食，絕對(duì)臥床，體位2）病情觀察：窒息的觀察3）窒息的搶救配合：體位4）預(yù)防休克：根據(jù)醫(yī)囑酌情給予輸血，輸液，補(bǔ)充血容量。5）藥物的使用：垂體后葉素，鎮(zhèn)靜，止咳藥?？┭饕o(hù)理措施（2）小量咯血的處理：1）飲食，休息。2）體位3）病情觀察4）心理護(hù)理咯血習(xí)題1、肺炎球菌在紅色肝變期痰液呈A、黑色B、粉紅色C、黃色D、鐵銹色E、綠色2、呼氣性呼吸困難主要見于A、喉頭水腫B、胸腔積液C、肺炎D、支氣管肺癌E、支氣管哮喘習(xí)題3、護(hù)士聞到病人的痰液有惡臭味，可判定感染為：

A.化膿菌B.厭氧菌C.真菌D.銅綠假單胞菌E.病毒4、引起呼吸系統(tǒng)疾病最常見的病因是：

A.腫瘤B.理化因素C.感染