甲亢的核醫(yī)學(xué)治療課件

甲亢的核醫(yī)學(xué)治療陳強(qiáng)1甲亢病因彌漫性甲狀腺腫伴機(jī)能亢進(jìn)（Graves?。┱?8-90%功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤伴甲亢（Plummer?。┙Y(jié)節(jié)功能自主結(jié)節(jié)外正常甲狀腺組織被抑制多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性腫大多年后出現(xiàn)甲亢結(jié)節(jié)間正常甲狀腺組織增生2甲狀腺炎伴甲亢亞甲炎、橋本病早期表現(xiàn)自身免疫性甲狀腺疾?。ê笫觯┑饧卓旱馀c甲狀腺疾病的關(guān)系（后述）醫(yī)源性甲亢甲狀腺素的攝入量過大青春期甲亢甲狀腺激素的需求增加35自身免疫性甲狀腺患者血液中存在多種TSH受體抗體，各抗體成份之間相對平衡。平衡的破壞導(dǎo)致臨床癥狀的變化。橋本病以TMAb、TGI、TFIAb為主，表現(xiàn)為甲狀腺功能減低；Graves病以TSAb、TGI為主，表現(xiàn)為功能亢進(jìn)。Graves病、橋本病、粘液性水腫被認(rèn)為是同一種疾病的不同臨床類型。Graves病TGAb、TMAb的持續(xù)陽性，提示合并橋本病，功能減退的可能性較大。少數(shù)病例可由橋本病發(fā)展成為粘液性水腫，然后轉(zhuǎn)化為Graves病。6碘與甲狀腺疾病正常人每日需攝碘100--150微克，安全范圍50--900微克。碘入體內(nèi)后80--90%分布于甲狀腺，10%分布于肌肉中；甲狀腺：血漿碘濃度=25--50：1。每日排出碘量100--150微克，與攝入量接近，90%經(jīng)尿液排出，10%經(jīng)糞便排出，可以通過檢測尿碘了解攝入量。7缺碘致甲狀腺腫（尿碘>50微克/天）全世界10億人，我國3.7億人生活在碘缺乏的環(huán)境中，其中世界2.11億，我國3500萬患地方性甲狀腺腫。

90年世界衛(wèi)生大會要求2000年以前消滅碘缺乏病。在地方性甲狀腺腫的發(fā)病中，除碘缺乏外，生甲狀腺物質(zhì)以及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏亦是其中的重要因素。病人激素水平正?；蛘哂蠺3輕度升高，T3/T4比值增加，TSH可代償性分泌增加。我國預(yù)防地甲病的碘鹽濃度在1/10萬--1/1萬，達(dá)到防治的要求，提倡在特殊人群加用碘油；對甲狀腺腫患者補(bǔ)以適量甲狀腺素抑制TSH分泌，可使腫大甲狀腺縮小，重度腫大及疑有惡變者宜手術(shù)治療。8碘甲亢在地方性甲狀腺腫流行地區(qū)補(bǔ)碘以后，甲亢的發(fā)病率增加，可能的原因：缺碘—>TSH分泌增多—>合成未碘化甲狀腺球蛋白

—>補(bǔ)碘后迅速碘化Graves病在缺碘地區(qū)未表現(xiàn)出甲亢非地甲病流行地區(qū)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的自主功能結(jié)節(jié)或腺瘤，在攝入碘量增加時(shí)，產(chǎn)生過量甲狀腺激素。Graves病的ATD治療在缺碘地區(qū)緩解率高、復(fù)發(fā)率低；國外資料報(bào)告隨著食物碘量的增加，Graves病緩解率逐年下降。10近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快，發(fā)生率有增加的趨勢。(1/200—>1/100)遺傳易感性+精神因素—>自身免疫性疾病家族集中傾向。有家族史，發(fā)病率為8%；單卵雙生同時(shí)發(fā)病率為47%，雙卵雙生同時(shí)發(fā)病率為3.1%；與HLA-B2密切相關(guān)。62%的Graves病人起病與精神刺激有關(guān)，病情的變化與情緒活動(dòng)有關(guān)，87.5%的病人睡眠質(zhì)量差。12

Graves病的放射性131碘治療

1942年Hertz首創(chuàng)放射性131碘治療Gravse病，至今歷時(shí)50余年，治療150萬例，國內(nèi)治療10萬例。實(shí)踐證明：放射性131碘治療是一種簡便、有效、安全的Graves病治療方法；越來越多的臨床醫(yī)生將它作為成人甲亢治療的首選方法。[國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊.1997；17（3）：131]14治療原理甲狀腺有高度選擇性濃聚碘的功能,口服131碘后80--90%濃聚于甲狀腺，131碘釋放出能量364Kev的

射線,破壞部分甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的合成和分泌，達(dá)到治療甲亢的目的；

射線的射程1--2mm,不會損傷周圍器官和組織。15治療過程

采用一次服藥法，門診治療,一般不需住院。國際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)規(guī)定,131碘用量>555MBq(15mCi)需要隔離。治療前必要的檢查：甲狀腺激素水平和免疫狀態(tài)(TGAb/TMAb/TRAb)甲狀腺攝131碘功能測定(最高攝碘率/有效半衰期)甲狀腺顯像(甲狀腺位置/形態(tài)/大小/重量/腺葉內(nèi)各部分的功能狀態(tài)——核素分布)服藥后一般2--3周出現(xiàn)療效，2--3月可痊愈。

14--22%的患者要5--6個(gè)月才完全發(fā)揮療效。16療效分型1型--痊愈型:1a型：2--3月T3、T4降到正常水平以下，TSH隨之升高，1--2個(gè)月T3、T4、TSH恢復(fù)正常。1b型：2--3周T3、T4接近正常，2--3月完全正常。2型--緩解不全型:

治療后6個(gè)月以內(nèi)T3、T4略有下降，但仍高于正常，癥狀、體征有好轉(zhuǎn)但未消失。——需要第二次131碘治療。3型--未定型:

治療后T3、T4呈波動(dòng)性下降，2--3月降到正常范圍，3--4月又上升超過正常，癥狀亦與激素水平變化平行。

——觀察1年左右，仍無緩解可考慮第二次治療。17治療效果比較公認(rèn)的療效：18致甲狀腺癌？甲亢病人甲狀腺癌的自然發(fā)生率0.15--2.5%。截止1988年，131碘治療甲亢100萬例，自然例數(shù)為1500，文獻(xiàn)報(bào)告28例，其中10例為相隔時(shí)間<10年。1974年B.M.Dobyns研究顯示：20131碘治療甲狀腺癌發(fā)生的機(jī)率較低，可能是甲狀腺細(xì)胞被破壞，不能進(jìn)行分裂，不會形成惡性生長。鑒于兒童131碘治療后容易發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)易發(fā)生癌變，所以認(rèn)為兒童甲亢在其它方法禁忌或者無效才使用。21影響生育和遺傳？J.Robbins：無論男性或女性，131碘治療時(shí)性腺受到的輻射劑量為0.2cGy，相當(dāng)于一次靜脈腎盂造影或子宮輸卵管造影所受的輻射劑量。國內(nèi)外大量研究顯示：均未發(fā)現(xiàn)131碘治療以后畸形、早產(chǎn)、死胎的發(fā)生率增加。131碘治療后的婦女，均能生育健康子女。鑒于遺傳效應(yīng)的長期性，需長期隨訪才能得出正確的結(jié)論，將妊娠婦女列為131碘治療的禁忌是必要的。23國際甲狀腺研究進(jìn)展1998

(ThyroidInternational)文獻(xiàn)：<用放射性碘診斷和治療甲狀腺疾病的危害>Dr.PerBall,M.D,PHD癌癥流行病科Radiumhement,Karolinska大學(xué)醫(yī)院,斯得哥爾摩,瑞典.結(jié)論：不能限制任何懷疑或者已確診甲狀腺疾患的病人使用131碘，唯一值得重視的是年輕病人，因?yàn)槲覀儗和械闹掳┳饔昧私獠欢?；同其它放療一樣?31碘治療也應(yīng)遵循ALARA原則，即給予“達(dá)到最滿意療效的最小劑量”。24早期反應(yīng)少數(shù)病人出現(xiàn)一過性厭食、乏力、頭暈及局部甲狀腺位置輕度疼痛，不作處理或?qū)ΠY治療。少數(shù)病人服用131碘后出現(xiàn)癥狀加重，極少數(shù)因有感染、精神刺激等誘因而出現(xiàn)甲亢危象。26甲亢危象發(fā)生率：國內(nèi)報(bào)道1%左右，M.T.McDermott報(bào)道0.34%。天津醫(yī)大附院3000例、華西醫(yī)大附院2000例治療病例未發(fā)現(xiàn)真正的甲亢危象。但是甲亢危象的死亡率可以高達(dá)20--30%，所以應(yīng)引起重視。原因：病情嚴(yán)重者131碘治療前未采用抗甲狀腺藥物控制癥狀，或者131碘治療后感染、強(qiáng)烈的精神刺激作用下造成大量甲狀腺素迅速分泌入血。治療：迅速減少甲狀腺激素的合成和釋放，降低機(jī)體的反應(yīng)。——復(fù)方碘溶液、丙基硫氧嘧啶、受體阻滯劑、皮質(zhì)激素等。27晚期反應(yīng)國內(nèi)報(bào)道2--5%(國外5--10%)的患者131碘治療后2--6個(gè)月出現(xiàn)甲狀腺功能低下，稱為早發(fā)甲低。1--4月后自行緩解，一般不必治療，重癥者補(bǔ)以適量甲狀腺片。與131碘的強(qiáng)度和個(gè)體對射線的敏感性有關(guān)。國內(nèi)報(bào)道2.7%--5.2%(國外10%)的病人131碘治療1年或數(shù)年以后發(fā)生甲狀腺機(jī)能低下，稱為晚發(fā)甲低。并且其發(fā)生率以每年1.84左右的速度遞增。其發(fā)病率的高低與131碘劑量大小無關(guān)。晚發(fā)甲低的發(fā)生非131碘治療獨(dú)有，抗甲狀腺藥物、甲狀腺次全切除，甚至未經(jīng)任何治療的病人都可能出現(xiàn)。28晚發(fā)甲低的治療對亞臨床甲低，即僅TSH升高，可密切隨訪觀察，不應(yīng)給甲狀腺制劑。(也有主張?jiān)缃o藥)對伴T3、T4激素降低的病人，補(bǔ)以適量的甲狀腺素便足以維持生命活動(dòng)的需要，不致造成嚴(yán)重不利影響。部分病人雖然激素水平減低，但沒有任何不適，生活質(zhì)量不受影響。30綜上所述131碘治療是治療Graves病簡便、有效、安全的方法，成本效果比高，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求131碘治療晚發(fā)甲低是該治療美中不足之處，也是臨床研究的重要課題；不能因?yàn)榧椎偷某霈F(xiàn)否認(rèn)其它優(yōu)越性，而代之療效更不滿意的方法；只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并科學(xué)合理給藥，就能提高治愈率，將甲低的發(fā)生降到最低水平。31Graves病131碘治療適應(yīng)癥Lazarrus認(rèn)為(JRcollphysicianLond,1995;29:464)只有妊娠和哺乳期婦女是禁忌癥；除10歲以下兒童慎用外，其余年齡均可安全使用。朱禧星認(rèn)為(《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第九版1946頁)年齡在25歲以上的甲亢病人；抗甲狀腺藥物治療復(fù)發(fā)、無效、過敏者；甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)者；甲亢合并心臟病、糖尿病、肝腎損害等手術(shù)禁忌者；甲亢合并突眼者。32我們的體會甲狀腺不大或輕度腫大、質(zhì)地柔軟、年齡小、病情輕、初發(fā)或者病程短、女性未育、抗體滴度高，不要首先使用131碘治療；甲狀腺中度腫大、質(zhì)地中硬、年齡較大、病情重、久治不愈、男性病人、已婚已育、抗體陰性，可以放心使用131碘治療；年齡<25歲、甲狀腺重度腫大、合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及白細(xì)胞減少等的病人慎用。33Graves病合并癥的治療合并突眼癥合并肌病合并心臟病合并肝腎疾病、糖尿病及粒細(xì)胞減少癥34Graves病合并突眼癥50--70%的Graves病合并突眼，其中多數(shù)因上瞼肌和眼外肌張力增高引起，表現(xiàn)為上瞼退縮和遲落，使眼球顯得突出，其突度一般在16--18mm，隨著病情的控制可自行恢復(fù)——良性突眼（非浸潤性突眼）。5--10%的Graves病人因球后組織增生和眼外肌炎使眶后內(nèi)容增多、眶內(nèi)壓增高造成眼球突出，其突度一般>19mm，重者可導(dǎo)致失明，稱為Graves病眼、浸潤性突眼、惡性突眼等。極少數(shù)病人具有典型甲亢突眼的表現(xiàn)，但甲狀腺功能正常，稱為眼型Graves病。35Graves眼?。ń櫺酝谎郏┠壳罢J(rèn)為該病系自身免疫性疾病，其發(fā)生與EPS、甲狀腺刺激性抗體、甲狀腺球蛋白抗體有關(guān)。無論采取何種治療，均有部分病人(10-30%)突眼加重。觀點(diǎn)一認(rèn)為：宜采用抗甲狀腺藥物治療，但藥量不宜過大，避免TSH上升過快加重突眼；觀點(diǎn)二認(rèn)為：放射性131碘治療利大于弊，可使突眼改善。皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及局部治療是控制突眼進(jìn)一步發(fā)展的有效手段；必要時(shí)對嚴(yán)重突眼者可采用球后放射及手術(shù)眶內(nèi)減壓。36Graves病合并肌病甲亢肌病包括肌無力、周期性麻痹和伴重癥肌無力；肌無力癥在甲亢治愈后多自行消失，重癥肌無力較少見，且甲亢的治療對重癥肌無力幫助不大。甲亢合并周期性麻痹的發(fā)病率為3.8--6%，可能系鉀的代謝和分布異常所致，病人血鉀可能并不降低，適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽后癥狀可迅速緩解。一般認(rèn)為，甲亢伴周期性麻痹的病人最好選用131碘或手術(shù)治療。因?yàn)榧卓阂坏?fù)發(fā)，肢體麻痹可再度出現(xiàn)。37甲亢合并心臟病甲亢心臟病是指由甲亢引起的心率失常、心臟擴(kuò)大和心力衰竭，以及較少發(fā)生的心絞痛、心肌梗死(發(fā)生率5--10%)。甲心病多數(shù)因長期甲亢未得到有效控制引起,其中以心房纖顫最常見,且多系老年(年齡>50歲)病人。甲亢伴心臟病的治療目前主張?jiān)诳辜谞钕偎幬锟刂撇∏橐院?，首選放射性131碘治