禽流感H7N9防治課件

禽流感H7N9防治陽江市人民醫(yī)院人感染H7N9禽流感診療方案人禽流感基本知識定義致病性病原學(xué)流行病學(xué)重點(diǎn)問題⒈如何排查可疑病例。流行病學(xué)史采集實(shí)驗(yàn)室、影像改變⒉流感類抗病毒藥物早期使用。⒊密切接觸者。⒋個人防護(hù)。禽流感傳播圖解禽流感病毒的致病性最近國內(nèi)由H7N9禽流感病毒引起的人禽流感稱人高致病性禽流感，死亡率都很高。根據(jù)禽流感病毒的致病性的不同，分為高致病性禽流感H5N1、H7N9:最嚴(yán)重，發(fā)病率高，死亡率高.低致病性禽流感H9N2/H7N7：呼吸道癥狀輕，零星死亡.非致病性禽流感：無癥狀首例人球全禽流感致死性病例的發(fā)現(xiàn)經(jīng)過1997年5月，中國香港地區(qū)的一個養(yǎng)雞場出現(xiàn)了H5N1型禽流感暴發(fā)。在隨后的幾個月里，禽流感病毒迅速蔓延，大批感染了該病毒的家雞死亡。1997年5月，香港1例3歲兒童死于不明原因的多器官功能衰竭，同年8月經(jīng)美國疾病預(yù)防控制中心以及WHO荷蘭鹿特丹國家流感中心鑒定為禽甲型流感病毒A(H5N1)引起的人類流感。這也是全球首宗人類感染H5N1的個案在隨后的幾個月中，香港共有18個人感染禽流感病毒，其中6人死亡。為了阻止H5N1禽流感病毒進(jìn)一步向人類傳播，香港特區(qū)政府宰殺了130萬只家雞。這也是目前被認(rèn)為是世界上最嚴(yán)重的一次人禽流感暴發(fā)。

流感病毒和禽流感病毒的關(guān)系流感病毒是正粘病毒科流感病毒屬的一個成員，由特異的核糖核蛋白抗原區(qū)分為甲、乙、丙三型乙、丙型僅能對人致病，甲型則可對人、豬、馬、海洋哺乳動物和禽致病從動物進(jìn)化的觀點(diǎn)來看，禽流感病毒出現(xiàn)的時間比人流感病毒早，因此，不少學(xué)者都認(rèn)為人類流感病毒是由禽流感病毒進(jìn)化而來的禽流感病毒系甲型流感病毒中的一些毒株，某些亞型（H5、H7）對禽類有高致命性，但近年發(fā)現(xiàn)可傳染給人人感染H7N9禽流生物學(xué)特征

感病毒為新型重配病毒，內(nèi)部基因來自于H9N2，H7N9禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力強(qiáng)，65度C30分鐘、100度C2分鐘以上可滅活，在較低溫糞便可存活1周，4度C水中存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH⒋0的條件下也貝有一定的存活能力。在甘油存在的情況下可保持活力1年以上

流行病學(xué)全球首例人禽流感致死性病例的發(fā)現(xiàn)經(jīng)過1997年5月，中國香港地區(qū)的一個養(yǎng)雞場出現(xiàn)了H5N1型禽流感暴發(fā)。在隨后的幾個月里，禽流感病毒迅速蔓延，大批感染了該病毒的家雞死亡。1997年5月，香港1例3歲兒童死于不明原因的多器官功能衰竭，同年8月經(jīng)美國疾病預(yù)防控制中心以及WHO荷蘭鹿特丹國家流感中心鑒定為禽甲型流感病毒A(H5N1)引起的人類流感。這也是全球首宗人類感染H5N1的個案。

世界上最嚴(yán)重的一次人禽流感暴發(fā)在隨后的幾個月中，香港共有18個人感染禽流感病毒，其中6人死亡。為了阻止H5N1禽流感病毒進(jìn)一步向人類傳播，香港特區(qū)政府宰殺了130萬只家雞。這也是目前被認(rèn)為是世界上最嚴(yán)重的一次人禽流感暴發(fā)。

H7N9禽流感病毒的發(fā)現(xiàn)中國疾控中心用PCR檢測H7陽性，培養(yǎng)分離到H7N9流感病毒，并完成鑒定和基因序列分析。中國疾控中心建議病毒命名為：禽流感病毒所致疾病命名為人感染H7N9禽流感病毒病，簡稱人感染H7N9禽流感。野鳥、鴨、雞與禽流感病毒基因重配；未發(fā)現(xiàn)在豬與禽流感病毒基因重配。H7N9簡報本月11日全國確診38例，死亡10例全國確診140例，廣東4北京對販賣家禽人群主動篩查中，發(fā)現(xiàn)一名4歲兒童H7N9攜帶者，對H7N9致病力有新判斷。全球首次發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病毒，對H7N9認(rèn)識還十分有限序列分析表明為禽原病毒。動物宿主及人類感染源尚不清楚，該病毒人際傳播能力尚不清楚流行病學(xué)易感人群：目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人（上海一例4歲兒童）。4高危人群：現(xiàn)階段主要是從事禽畜類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及發(fā)病前一周內(nèi)接觸過禽類者。染疫動物暴露者

在發(fā)現(xiàn)H7N9禽流感病毒感染動物的地點(diǎn)，符合下列之一者為染疫動物暴露者：1、在禽、畜場或棲息地、飼養(yǎng)戶、農(nóng)貿(mào)市場、及屠宰、經(jīng)營場所等從事飼養(yǎng)、觀察研究、捕捉、販運(yùn)、宰殺、加工的人員及在這些場所內(nèi)生活、工作的其他相關(guān)人員。2、從事捕殺、處理（如處置禽畜尸體和環(huán)境清潔、消毒等）工作，但未按相應(yīng)規(guī)范采取有效防護(hù)措施的人員。3、其他直接接觸?。ㄋ溃┣?、畜及其排泄物、分泌物等的人員。三、臨床表現(xiàn)1、潛伏期：一般為7天以內(nèi)。（據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病例調(diào)查結(jié)果2、實(shí)驗(yàn)室檢查。①血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞少，并有血小板降低。②血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。上海安徽人感染H7N9禽流感病例臨床特征：起病急，早期有發(fā)熱3⒏6—40度C，咳嗽等5—7天出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為重癥肺炎進(jìn)行性加重，部分發(fā)展為ARDS死亡，早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)降低。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺實(shí)變伴磨玻璃影，進(jìn)展快速。所有病例聯(lián)合使用抗生素?zé)o較死亡病例大部分有基礎(chǔ)病史。③病原學(xué)檢測A核酸檢測：呼吸道標(biāo)本（鼻咽分泌物、氣管吸出物）用RT—PCR檢測到H7N9禽流感病毒核酸。B病毒分離：從呼吸道標(biāo)本中分離到H7N9禽流感病毒。

1、診斷：據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，四、診斷與鑒別診斷（可作出診斷？）；流行病學(xué)史不詳，結(jié)合病原學(xué)檢測，即從患者呼吸道分泌物檢測到病原體——分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可作出診斷。流行病學(xué)史：發(fā)病前一周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。流行病學(xué)史祥細(xì)描述接觸禽類經(jīng)過、有否從事與禽類接觸職業(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化、胸部影像學(xué)特征，甲型流感通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本病原體檢測陽性。（分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性）重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者。

不明原因肺炎監(jiān)測

Unexplainedpneumoniasurveillance不明原因肺炎定義：同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；具有肺炎的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎：網(wǎng)絡(luò)直報，專家會診，實(shí)驗(yàn)室檢測排查通過不明原因肺炎監(jiān)測，以期早期發(fā)現(xiàn)人禽流感、SARS等嚴(yán)重呼吸道疾病原因不明肺炎病例定義（新）同時具備以下四條的病例：1、發(fā)熱（腋下體溫≥38度C）；2、具有肺炎的影像學(xué)特征；3、發(fā)病早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低或正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低；4、不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原體所至的肺實(shí)。

染H7N9禽流感人感疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)符合原因不明肺炎病例定義標(biāo)準(zhǔn)，同時符合下列條件之一者1、甲型流感病毒通用引物陽性但排除了其他H1、H3等季節(jié)性流感和H5禽流感。2、在聚集性病例或有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例中，其中一例確診其他病例即為疑似病例。人感染H7N9禽流感確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)原因不明肺炎病例或人感染H7N9禽流感疑似病例1、核酸檢測H7N9禽流感病毒陽性2、病毒分離培養(yǎng)陽性3、H7N9禽流感雙份血清中和抗體陽轉(zhuǎn)或者抗體4倍升高。鑒別診斷：人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等，主要依靠病原體檢查。㈤治療對臨床（疑似）診斷和確診患者進(jìn)行隔離治療。對癥治療：吸氧、退熱、止咳袪痰抗病毒治療①神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltmivir）或扎那米韋（Zanamivir），臨床、對癥治療。應(yīng)用表明對人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有較。奧司他韋（Oseltmivir）成人劑量75mg每日2次重癥可加培療程5—7天，扎那米韋（Zanamivir）成人10mg，每日2次吸入。②離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺、金剛乙胺耐藥。中醫(yī)中藥治療：①疫毒犯肺、肺失宣降—清熱宣肺②疫毒壅肺、內(nèi)閉外脫—清肺解毒、扶正固脫中成藥：參麥注射液、生脈注射液。5、加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥：密切觀察、監(jiān)測。明確繼發(fā)感染或有充分證據(jù)提示繼發(fā)感染時使用抗生素。6、重癥患者的治療：應(yīng)入院治療，對出現(xiàn)呼吸功能障礙給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，積極治療其他相應(yīng)并發(fā)癥。㈠、呼吸功能支持機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展快速，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。①無創(chuàng)正壓通氣：早期嘗試使用、重癥療效欠佳。②有創(chuàng)正壓通氣：部分患者易發(fā)生氣壓傷應(yīng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。體外膜氧合（ECMO）其他：俯位通氣或高頻振蕩通氣（HFOV）。

7、其他治療：在呼吸支持治療同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療，預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013第一版）基本要求

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采根據(jù)人H7N9感染禽流感的流行病學(xué)特點(diǎn)，針對傳染源、傳播途徑和預(yù)感人群，結(jié)合實(shí)際，建立預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)系預(yù)案和工作流程。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識、報告與處置能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報告。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)疑似或確診人感染H7N9禽流感患者時，應(yīng)當(dāng)按照有要求，及時報告，做好相應(yīng)處置工作。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范消毒、隔離、和防護(hù)工作，為醫(yī)務(wù)人員提供充足、必要、符合要求的防護(hù)用品，確保消毒、隔離和個人防護(hù)措施落實(shí)到位。

5、嚴(yán)格按照《醫(yī)療消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》的規(guī)定，加強(qiáng)診療環(huán)境的通風(fēng)，必要時進(jìn)行空氣消毒。6、在人感染H7N9禽流感感染患者診治過程中的醫(yī)療廢物，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理種處置。本要基求：六點(diǎn)分別對醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出規(guī)定主要是根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等包括：①定應(yīng)急預(yù)案和工作流程；②培訓(xùn)；③加強(qiáng)監(jiān)測；④消毒、防護(hù)用品保障及防護(hù)措施落實(shí)；⑤器械、境環(huán)消毒、清潔；⑥醫(yī)療廢物處理。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制1、發(fā)熱門診①、應(yīng)當(dāng)建立疑似、確診患者隔離、轉(zhuǎn)出和救治的工作流程。其建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。發(fā)熱門診出入囗應(yīng)設(shè)有手衛(wèi)生設(shè)施。②、醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，接觸所有患者時均應(yīng)當(dāng)戴外科囗罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施。接觸疑似患者或確診患者時應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)囗罩。③、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病學(xué)特點(diǎn)與臨床特征，對疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時報告?；颊咿D(zhuǎn)出后按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行終未處理。

④、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開發(fā)熱門診時，要按照有關(guān)要求正確脫防護(hù)用品。⑤、陪伴者及病情允許的患者應(yīng)當(dāng)戴外科囗罩。發(fā)熱門診：5點(diǎn)要求1、布局、設(shè)施。2、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)：戴外科囗罩、防護(hù)囗罩、手衛(wèi)。生。3、對疑似或確診患者隔離、報告；轉(zhuǎn)出后消毒。4、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入、離開穿脫防護(hù)用品。5、陪人、病人戴囗罩。急診

①、應(yīng)當(dāng)建立預(yù)檢分診制度，制定并完善重癥患者的轉(zhuǎn)出救治應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)格執(zhí)行。②、應(yīng)當(dāng)設(shè)置一定的隔離區(qū)域以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。③、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行個人防護(hù)和診療環(huán)境的管理。④、診療區(qū)域應(yīng)保持良好通風(fēng)并定時清潔消毒

2急診：④點(diǎn)要求1、預(yù)檢分診，救治、轉(zhuǎn)出按預(yù)案。2、設(shè)隔離區(qū)域。3、個人防護(hù)、診療環(huán)境管理。4、診療環(huán)境通風(fēng)、定時消毒。普通病區(qū)（房）①、應(yīng)當(dāng)備有應(yīng)急隔離室，用于懷疑似或確診患者的應(yīng)急隔離與救治，建立相關(guān)工作流程，備有充足的應(yīng)對急性呼吸道傳染病的消毒和防護(hù)用品。②、病區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，應(yīng)啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和工作流程，對患者實(shí)施及時有效隔離和救治。③、疑似或確診患者專人診療和護(hù)理，限制無關(guān)醫(yī)務(wù)人員出入，原則上不探視；有條件可安置在負(fù)壓病房或及時到有隔離和救治的?？漆t(yī)院，轉(zhuǎn)出后按轉(zhuǎn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行終未處理。⒋收治疑似或確診人感染H7N9禽流感感染患者的病區(qū)（房）。①、建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。②、對懷疑似或確診病例應(yīng)當(dāng)及時采取隔離措施，疑似患者和確診患者應(yīng)當(dāng)分開安置；疑似患者進(jìn)行單間隔離，確診患者可以同室安置。③、根據(jù)人感染H7N9禽流感的傳播途徑，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)隔離的基礎(chǔ)上，采取飛沫隔離和接觸隔離等措施。具體如下：A、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開隔離病房時，應(yīng)當(dāng)遵照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求，并正確穿脫防護(hù)用品。⒋收治疑似或確診人感染H7N9禽流感感染患者的病區(qū)（房）。B、原則上患者的活限制在隔離病房內(nèi)，若確需要離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施如戴外科囗罩，防止造成交叉感染。C、用于疑似或確診患者的聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具應(yīng)專人專用。D、嚴(yán)格探視制度，原則上不設(shè)陪護(hù)。感染病區(qū)1、布局、流程2、懷疑似患者單間隔離，確診可同室安置。3、隔離措施針對飛沫和接觸傳播途徑A、進(jìn)入、離開穿脫隔離衣；B、病人限房內(nèi)，離開戴囗罩；C、器械專用，用后消毒；D、限探視、無陪人。注意——疑似病例按確診病例隔離五、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離和接觸隔離的防護(hù)措施。2、醫(yī)護(hù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3、每次提觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，及時進(jìn)行手衛(wèi)生。4、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施：①、接觸患者的血液、體液、分泌物、嘔吐物、及污染物品時應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手。②、可能接觸到患者的血液、體液、分泌物