糖尿病例 0515課件

糖尿病血糖控制

病例交流病歷資料就診日期：2014-03-04

性別：女年齡：67歲病程：11年主訴：反復(fù)頭暈頭痛，2周入院癥狀：腦動(dòng)脈硬化癥（反復(fù)頭暈、頭痛）、周圍神經(jīng)病變（四肢遠(yuǎn)端有麻木感）病史：有糖尿病病史5年，有高血壓病、冠心病、腦動(dòng)脈硬化癥病史初診：體格檢查身高(cm)：155體重(kg)*：60BMI(kg/m2)*：24.97腰圍：血壓*：140/70mmHg足背動(dòng)脈搏動(dòng)：*為必填項(xiàng)

初診：特殊檢查眼底檢查：眼底檢查未查。心電圖：竇性心律、非特異性T波異常。神經(jīng)病變:尿微量白蛋白：尿肌酐：其他（如有）：既往治療方案病例特點(diǎn)2014-03-04因“反復(fù)頭暈頭痛2周”入院。查體：血壓140/70mmHg，其余體查無異常。診斷：1、腦動(dòng)脈硬化癥2、冠心病3、2型糖尿病4、高血壓病1級(jí)5、頸椎骨質(zhì)增生、頸椎5/6椎間隙狹窄病例特點(diǎn)女性，67歲，有糖尿病病史5年，有高血壓病、冠心病、腦動(dòng)脈硬化癥病史已聯(lián)合使用兩種口服藥物，近半年來血糖控制不佳。約2年來有慢性四肢遠(yuǎn)端麻木、反復(fù)頭暈、頭痛等不適。初診：確定個(gè)體化的控制目標(biāo)項(xiàng)目患者的控制目標(biāo)指南推薦的治療目標(biāo)空腹血糖≤7.0mmol/L<7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L≤10.0mmol/LHbA1c<7.0%<7.0%血脂接近達(dá)標(biāo)Tch<5.2mmol/LTG<1.7mmol/LLDLC<2.6mmol/L(無冠心?。w重（BMI）無明顯增加適中（18.5-24Kg/m2）臨床癥狀緩解或減輕緩解或減輕低血糖不發(fā)生不發(fā)生血壓<130/80mmHg<130/80mmHg該患者降糖方案選擇的考慮高血壓合并糖尿病，無腎功能衰竭，降壓治療首選ARB類藥物，因?yàn)锳RB除降壓作用外，還可以減少糖尿病腎病引起的蛋白尿，對(duì)腎臟起保護(hù)性作用。糖尿病作為冠心病的等位癥，患者同時(shí)合并腦動(dòng)脈硬化，常規(guī)應(yīng)用阿司匹林腸溶片抗血小板及他汀類藥物穩(wěn)定板塊，以預(yù)防血栓性事件。聯(lián)合兩個(gè)口服降糖藥物治療觀察患者血糖及糖化血紅蛋白未達(dá)標(biāo)，應(yīng)及早啟用胰島素治療。方案選擇上，優(yōu)先考慮甘精胰島素每日一次，同時(shí)，停用促泌劑；因?yàn)榛颊邽榉逝中?型糖尿病患者，二甲雙胍不停用。甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥應(yīng)用時(shí)起始劑量為0.2UL/KG.DAY。應(yīng)用甘精胰島素作為胰島素起始治療方案的優(yōu)點(diǎn)有：1、每日只需注射一次，患者依從性較好；2、低血糖事件發(fā)生率較應(yīng)用短效或預(yù)混胰島素治療更低?？崭寡钦；茿1C達(dá)標(biāo)的前提——“水落船低”RiddleMC,etal.DiabetesCarepublishedonlineOctober25,2011PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.對(duì)于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示，基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)到76~80%基礎(chǔ)與餐后高血糖對(duì)A1C貢獻(xiàn)比例(%)基礎(chǔ)高血糖的貢獻(xiàn)率(%)餐后高血糖的貢獻(xiàn)率(%)76787979802422212120100806040200<8.08.0-8.48.5-8.99.0-9.4≥9.5基線A1C(%)1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLDmg/dL基礎(chǔ)高血糖餐后高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖水漲船高水落船低首先用來得時(shí)控制基礎(chǔ)高血糖Riddle研究：6項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)設(shè)計(jì)的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年。共納入16名未經(jīng)治療的糖尿病患者和14名接受治療的糖尿病患者，在24小時(shí)內(nèi)每間隔15到20分鐘測量血樣中的外圍C-肽水平。1.DiabetesCare2012;35:1-162.2010版中國2型糖尿病防治指南2012ADA/EASD2型糖尿病高血糖治療立場聲明1權(quán)威指南推薦啟用基礎(chǔ)胰島素盡早降糖達(dá)標(biāo)2010年版中國2型糖尿病指南推薦2：基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失效時(shí)胰島素的起始選擇理想的基礎(chǔ)胰島素

---《胰島素使用教育管理規(guī)范》推薦藥代動(dòng)力學(xué)曲線相對(duì)平穩(wěn)無峰變異性低、作用時(shí)間延長保證一天一次注射中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2011:1-108.確定治療方案藥物治療胰島素起始日期甘精胰島素0.2u/kg起始每晚睡前皮下注射根據(jù)FBG結(jié)果調(diào)整劑量2014.03.040.2*60kg=12IU口服藥二甲雙胍0.25g每日3次厄貝沙坦0.15qd尼莫地平20mgtid辛伐他汀20mgqn拜阿斯匹靈0.1qn飲食及運(yùn)動(dòng)嚴(yán)格飲食控制及體育鍛煉（每周>=150分鐘）治療經(jīng)過日期治療方案FPGmmol/L早PPG2hmmol/L午PPG2hmmol/L晚PPG2hmmol/L第_2_天甘精胰島素_12_IU二甲雙胍0.25g每日_3_次5.2515.613.712.8第_3_天甘精胰島素_14_IU二甲雙胍0.25g每日_3_次4.613.611.912.4第_5_天甘精胰島素_16_IU二甲雙胍0.25g每日_3_次5.11211.39.8第_7_天甘精胰島素_18_IU4.811.19.68.8隨訪結(jié)果最近一次隨訪時(shí)間2014年04月14日甘精胰島素劑量18IU，注射時(shí)間：每天晚上一次空腹血糖5.2mmol/LHbA1c暫未復(fù)查目前體重及變化無明