狂犬病疫苗及免疫預(yù)防相關(guān)知識

狂犬病疫苗及免疫預(yù)防相關(guān)知識南京市疾病預(yù)防控制中心丁筱竹第一頁，共四十二頁。主要內(nèi)容一、不同細(xì)胞基質(zhì)培養(yǎng)狂犬病疫苗介紹二、不同暴露狀態(tài)下的免疫程序三、處置過程中的常見問題第二頁，共四十二頁。一、不同細(xì)胞基質(zhì)培養(yǎng)狂犬病疫苗介紹第三頁，共四十二頁。一、人用狂犬病疫苗種類（一）、原代細(xì)胞培養(yǎng)疫苗（二）、二倍體細(xì)胞培養(yǎng)疫苗（三）、傳代細(xì)胞培養(yǎng)疫苗第四頁，共四十二頁。（一）、原代細(xì)胞培養(yǎng)疫苗A、原代地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)疫苗(PHKCV)：

1958年最早開始研究，1968年由加拿大批準(zhǔn)用于暴露前免疫和加強免疫。我國1980年研制成功。

B、純化雞胚細(xì)胞疫苗(PCECV)：

1984年德國研制成功的雞胚細(xì)胞疫苗PCECV，副反應(yīng)輕，效果與HDCV可比，WH0也推薦使用這種疫苗，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。

C、原代狗腎細(xì)胞疫苗：

1978年荷蘭學(xué)者研制成，在荷蘭暴露前和暴露后接種的人體觀察，結(jié)果顯示有良好的效果并可與HDCV相比，但疫苗未大量生產(chǎn)和應(yīng)用。D、原代牛腎細(xì)胞疫苗(FBKCV)：

由法國巴斯德研究所研究成功，實驗室檢定有高水平的抗原性和保護(hù)力，抗原效價為5～25IU/m1。1984年由法國批準(zhǔn)用于暴露后接種，以于1987年停止使用。第五頁，共四十二頁。原代細(xì)胞優(yōu)點：

細(xì)胞的生物學(xué)形狀基本與母體一致，染色體核型和

基因基本沒有改變，安全性較好，沒有致腫瘤的風(fēng)險缺點：由多種類型的細(xì)胞組成，細(xì)胞種類比較復(fù)雜，細(xì)胞間特性存在差異；

動物的個體間存在差異，難以保證細(xì)胞質(zhì)量的一致性；原代細(xì)胞培養(yǎng)的營養(yǎng)條件要求較高不能進(jìn)行生物反應(yīng)器現(xiàn)代化大規(guī)模培養(yǎng)外源致病微生物污染的風(fēng)險較大第六頁，共四十二頁。（二）、二倍體細(xì)胞培養(yǎng)疫苗

A.人二倍體細(xì)胞疫苗(HDCV)：這種疫苗為美國首創(chuàng)，接種后的副反應(yīng)較輕，產(chǎn)生的中和抗體更快更高，由WHO狂犬病專家委員會認(rèn)可按5～6針的程序用于狂犬病暴露后治療。目前公認(rèn)HDCV可以作為發(fā)展一種新疫苗的標(biāo)準(zhǔn)對照疫苗。

B.猴二倍體細(xì)胞疫苗：

1988年美國食品藥物管理委員會(FDA)批準(zhǔn)應(yīng)用一種用恒河猴二倍體細(xì)胞制備的狂犬病疫苗(RVA)。第七頁，共四十二頁。二倍體細(xì)胞疫苗缺點：

不能無限繁殖，培養(yǎng)條件要求高，疫苗生產(chǎn)時病毒產(chǎn)量較低，生產(chǎn)成本較高。目前不能大規(guī)模生物反應(yīng)器培養(yǎng)優(yōu)點：

為正常二倍體細(xì)胞，無腫瘤原性，可建立細(xì)胞庫無外源因子污染，質(zhì)量可高度控制，生產(chǎn)純化時無須考慮細(xì)胞DNA

不用大量動物與人抗原性一致，過敏反應(yīng)小，安全可靠。

第八頁，共四十二頁。（三）傳代細(xì)胞培養(yǎng)疫苗傳代細(xì)胞：vero細(xì)胞為非洲綠猴腎細(xì)胞的傳代細(xì)胞系，經(jīng)WH0批準(zhǔn)可以用作人類疫苗的生產(chǎn)基質(zhì)。vero細(xì)胞狂犬病疫苗接種后人體觀察副反應(yīng)輕，效果好，已在世界上廣泛應(yīng)用，是WH0推薦的疫苗之一。第九頁，共四十二頁。

優(yōu)點：

傳代細(xì)胞系，幾乎可以取之不竭已經(jīng)全面檢定，其特性符合人用疫苗的生產(chǎn)，細(xì)胞庫一經(jīng)建立，細(xì)胞質(zhì)量可高度控制，該細(xì)胞生長條件要求不高，容易培養(yǎng)繁殖；可用生物反應(yīng)器大規(guī)模生產(chǎn)大多數(shù)病毒能在該細(xì)胞系中復(fù)制繁殖疫苗生產(chǎn)不需要動物

缺點：

由于是傳代細(xì)胞系，有一定的致腫瘤性；疫苗必須純化，且細(xì)胞DNA含量須達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（10ng/劑）目前不適合活疫苗的生產(chǎn)

傳代細(xì)胞用于疫苗生產(chǎn)的優(yōu)缺點第十頁，共四十二頁。Vero細(xì)胞疫苗質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：80年代美國FDA→10pg/劑歐盟、WHO→100pg/劑我國衛(wèi)生部→100pg/劑

90年代后期WHO推薦為→10ng/劑

2000年版《中國生物制品規(guī)程》10ng/劑

2005年版《中國生物制品規(guī)程》100pg/劑（1ng＝1000pg）

檢測靈敏度：1-10pg/ml2004年IABS大會的觀點：腫瘤細(xì)胞的DNA可以在動物模型或人類引起腫瘤的發(fā)生，經(jīng)多個研究小組的定量風(fēng)險評并基于各種不同的設(shè)定為依據(jù)，得出的結(jié)論為：

即使生物制品中存在細(xì)胞基質(zhì)DNA的腫瘤風(fēng)險是非常低的。第十一頁，共四十二頁。二、不同暴露狀態(tài)下的免疫程序第十二頁，共四十二頁?？袢”┞额A(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）

按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。

I級：接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷Ⅲ級：單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染第十三頁，共四十二頁。第十四頁，共四十二頁。首次暴露后的狂犬病疫苗接種程序接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個劑量。（也可按照疫苗說明書，采取2—1—1接種程序）注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。第十五頁，共四十二頁。首次暴露后的狂犬病疫苗接種程序正在進(jìn)行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。第十六頁，共四十二頁。首次暴露后的狂犬病疫苗接種程序應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。第十七頁，共四十二頁。首次暴露后的狂犬病疫苗接種程序狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。第十八頁，共四十二頁。首次暴露后的狂犬病疫苗接種程序如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。第十九頁，共四十二頁。首次暴露后的狂犬病疫苗接種程序疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。第二十頁，共四十二頁。再次暴露后的免疫接種程序如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后

半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。第二十一頁，共四十二頁。被動免疫制劑注射按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。第二十二頁，共四十二頁。暴露前免疫接種程序暴露前基礎(chǔ)免疫程序為0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次。第二十三頁，共四十二頁。接種后的抗體水平檢測使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進(jìn)行檢測。如需檢測抗體水平，應(yīng)當(dāng)采取中和抗體試驗進(jìn)行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗2種方法。第二十四頁，共四十二頁?？袢”┞额A(yù)防處置門診

狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應(yīng)急搶救藥品。同時應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)的管理制度，主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)登記報告等。第二十五頁，共四十二頁。三、處置過程中的常見問題第二十六頁，共四十二頁。不可忽視傷口處理一般說來，狂大病毒的抵抗力并不強，可被日光、紫外線和超聲波所破壞。強堿、強酸、高錳酸鉀和碘酒等都可使其死亡，在1％福爾馬林或70％酒精中很快死亡。干燥后逐漸失去感染力。對溫度作用較敏感，56℃一小時，60℃10-15分鐘，100℃2分鐘均可使病毒完全死亡。但低溫卻是病毒的良好生存條件。在4℃時腦組織中的病毒可以保存幾個月，在-70℃時則于幾年之內(nèi)，仍能保持其傳染特性。。第二十七頁，共四十二頁。不可忽視傷口處理任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時、徹底地進(jìn)行傷口處理，局部傷口處理越早越好。傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理，傷口沖洗：用20%的肥皂水沖洗至少15分鐘消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。第二十八頁，共四十二頁。被狂犬咬傷后發(fā)病的影響因素（一）

1.被咬傷的部位有關(guān)。在對1--14歲被咬兒童的流行中，咬傷部位的發(fā)病率為：頭部占25．6％、上肢占29．7％、軀干占2．1％、下肢為27．8％，多處咬傷占14．8％。頭部和四肢的發(fā)病率最高。2.與被咬的先后有關(guān)。先被咬的比后被咬的發(fā)病的機會多，可能與被感染的病毒量多少有關(guān)。如某地一狂犬咬傷12人，其中先被咬傷的3人均發(fā)病死亡。3．與傷口的深淺和傷口的數(shù)量有關(guān)。傷口深、傷口大和傷口數(shù)量多的發(fā)病率高。第二十九頁，共四十二頁。被狂犬咬傷后發(fā)病的影響因素（二）4.與有無衣著有關(guān)。不穿衣服的發(fā)病最高；夏季穿單衣與冬季穿棉衣比，單衣的發(fā)病率高。這是因為沾有病毒的牙齒和唾液，經(jīng)過衣服的擦拭后進(jìn)入傷口減少了的緣固。5.與傷口是否及時正確處理有關(guān)。傷口及時正確處理者，比不處理的發(fā)病率有明顯降低。6.與及時注射疫苗和免疫血清有關(guān)。被咬當(dāng)日及時注射狂犬疫苗和免疫血清，并按全程規(guī)定注射者發(fā)病率最低。第三十頁，共四十二頁。接種的禁忌癥問題

狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。第三十一頁，共四十二頁。發(fā)生不良反應(yīng)怎么辦接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序，可能降低不良反應(yīng)的發(fā)生。（不同廠家生產(chǎn)的疫苗所使用的細(xì)胞不同，在疫苗中的添加附料也略有不同，對不同使用的個體也有差異）。第三十二頁，共四十二頁。《南京市動物重大疫病免疫條例》

一、《條例》在江蘇省第十屆人民代表大會常務(wù)委員會第三十三次會議上得到批準(zhǔn)，于2008年3月1日起施行。二、《條例》第三十五條則規(guī)定，違反本條例規(guī)定，飼養(yǎng)者拒絕對飼養(yǎng)的動物實施強制免疫注射的，由動物衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)責(zé)令改正，給予警告；仍不注射的，由動物衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)實施處理，所需處理費用由違法行為人承擔(dān)，并可處以一千元以下罰款。此外，拒絕強制免疫造成動物疫情，給他人人身、財產(chǎn)造成損害的，依法承擔(dān)民事責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第三十三頁，共四十二頁。疫苗接種注意事項一、由于狂犬病是致死性疾病，疫苗注射無禁忌癥。二、接種狂犬病疫苗和血清后，工作、生活和飲食要注意忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。三、被注射過獸用狂犬病疫苗的寵物貓、狗咬傷或抓傷的，仍需要注射狂犬病疫苗。四、狂犬病疫苗不能接種在臀部，因為臀部脂肪豐富，不宜疫苗吸收和快速產(chǎn)生抗體。第三十四頁，共四十二頁。懷孕期婦女注射狂犬病疫苗對胎兒的影響

一、首先由于狂犬病是致死性疾病，不管任何情況下都應(yīng)該注射狂犬病疫苗。二、依據(jù)目前的藥物藥理學(xué)和藥物毒理學(xué)研究的資料顯示，在懷孕期接受藥物會導(dǎo)致胎兒畸形、致突變的藥物大約有120多種，但在狂犬病疫苗中所有成分均無這120多種藥物。所以，使用狂犬病疫苗一般不會造成對胎兒的影響。三、國際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志（MayoClinProc）2004年載文顯示：沒有證據(jù)表明狂犬病免疫球蛋白或者狂犬病疫苗會引起胎兒發(fā)育異常，因此懷孕期進(jìn)行狂犬病預(yù)防不是禁忌。第三十五頁，共四十二頁。狂犬病疫苗中的添加物——白蛋白

目前在疫苗中使用的人白蛋白是在血液制品工廠中按不同濃度的低溫酒精、不同步驟反復(fù)沉淀，需要經(jīng)過5次沉淀制備所得，由于愛滋病病毒，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒都比白蛋白要大得多，這些病毒已經(jīng)在第一第二次沉淀時幾乎都已去除，而且白蛋白在生產(chǎn)工藝的最后還要使用專門的巴氏高溫消毒法進(jìn)行消毒。所以，人血白蛋白是安全的，不會污染愛滋病病毒，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒。使用狂犬病疫苗更不會傳染了。第三十六頁，共四十二頁?？袢∫呙缰械奶砑游铩咕?/p>

1、在疫苗的生產(chǎn)階段，有些抗菌素可使用，如卡那酶素、新霉素等，在純化過程中應(yīng)盡可能去除。但不能加青酶素和?-內(nèi)酰胺類。

2、國外疫苗生產(chǎn)常用新霉素，而中國均使用卡那霉素、慶大霉素。臨床上新霉素常用于外用，而卡那霉素、慶大霉素常用于肌肉和靜脈注射。

3、疫苗中使用新霉素引起過敏反應(yīng)的風(fēng)險要小于卡那、慶大霉素。第三十七頁，共四十二頁。狂犬病疫苗中的添加物——硫柳汞1、目前我國的部分疫苗均添加硫柳汞作為防腐劑。硫柳汞對革蘭氏陽性、陰性的球菌、桿菌的抑菌能力均很強，對菌體、病毒和血清蛋白的損害很弱。2、引起遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；高劑量有神經(jīng)毒性。3、趨勢：不使用防腐劑，在完全達(dá)到GMP要求的100級條件下生產(chǎn)不應(yīng)有細(xì)菌生長，只有多人份分裝時不能一次用畢的疫苗才加防腐劑。第三十八頁，共四十二頁?？袢∫呙缰械奶砑游铩髂z1、作為凍干疫苗保護(hù)劑——明膠：由動物膠原水解得到，來源于牛、豬等動物的皮、骨、腱與韌帶中的膠原，可分為牛源明膠和豬源明膠二種。牛源明膠：速發(fā)型(IgE抗體)和非速發(fā)型過敏反應(yīng)(細(xì)胞免疫)2、國際上趨勢：疫苗中盡可能不用明膠第三十九頁，共四十二頁。疫苗免疫失敗的可能原因一、疫苗質(zhì)量因素：（效價、冷鏈等）二、患者暴露后預(yù)防處理適當(dāng)

（1）不能盡快按要求接種疫苗，失去寶貴搶救時間。（2）傷口處理不當(dāng)，有的根本沒處理。（3）未聯(lián)合使用抗血清或人源