癡呆的診斷與治療

癡呆的診斷與治療第一頁，共八十四頁。癡呆的概述

一.定義：癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征。并至少有以下三項功能受損害：語言、記憶、視空間技能、情感或人格和認知（概括、計算、判斷）。第二頁，共八十四頁。解釋：獲得性：與先天性區(qū)別。持續(xù)性：病程要超過6個月,與急性疾病引起的，短期（數(shù)小時、數(shù)天或幾周）的智能障礙相區(qū)別，而將后者稱為精神錯亂。第三頁，共八十四頁。三.癡呆的鑒別診斷：（一）與正常老年人鑒別健忘與遺忘：健忘：是一時想不起來，過后或經(jīng)提醒、聯(lián)系想起來。遺忘：根本想不起來，是記憶過程受損害。是否伴有人格、語言、認知和視空間障礙。第四頁，共八十四頁。（二）與其他精神綜合征鑒別：抑郁（假性癡呆）：抑郁癥病人可能有智能損害，如注意力、記憶力和定向力缺陷。癡呆可伴有抑郁表現(xiàn)。有時診為有抑郁的癡呆綜合征或抑郁性癡呆。要注意哪種表現(xiàn)更突出。譫妄注意發(fā)病的急、緩。幻覺是否突出。持續(xù)時間長短。第五頁，共八十四頁。四.癡呆的可能病因變性病：AD、PD、進行性核上性麻痹、亨廷頓病等。血管性：多梗塞性癡呆、皮質下白質腦病等。感染：愛滋病、CJD、各種腦炎、腦膜炎等。中毒：酒精、重金屬中毒。其他：NPH、癲癇、頭外傷。第六頁，共八十四頁。精神狀態(tài)檢查第七頁，共八十四頁。一.臨床精神狀態(tài)檢查：（一）意識狀態(tài)意識內(nèi)容：記憶、思維、定向、情感等，是大腦皮層的功能，可出現(xiàn)精神錯亂和譫妄。覺醒狀態(tài)：是網(wǎng)狀結構的功能，分為清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。第八頁，共八十四頁。（二）情感和人格：

1.情感：包括心境和表情心境：內(nèi)在的情感和主觀情感。表情：情感的外在表現(xiàn)。情緒：心境與表情的聯(lián)合。心境與表情是可以分離的，不一定一致。第九頁，共八十四頁。2.人格：指過去整個行為：修養(yǎng)、素質、儀表等。人格改變表現(xiàn)為:彬彬有禮→粗暴、冷漠、刻薄。注意衣著→不修邊幅。豪爽大方→小氣、計較、慳吝。行為怪異：家里富有，卻撿拾垃圾。在最早期的癥狀中，人格改變常預示癡呆過程的開始。第十頁，共八十四頁。（三）語言功能各種失語：運動、命名、感覺、閱讀（失讀癥）、失寫癥。自發(fā)性語言：回答問題、敘事。復述命名聽理解閱讀書寫第十一頁，共八十四頁。（四）記憶1.分類：即刻回憶：實質上是注意力，在短時間內(nèi)完全準確重現(xiàn)剛接受的信息。近記憶力：將信息儲存于記憶。遠記憶力：能回憶過去識記的信息。第十二頁，共八十四頁。2.記憶障礙：

遺忘：是近記憶力障礙。遠記憶障礙：不能回憶過去已久的經(jīng)歷，由近及遠發(fā)展。虛構：患者以從未發(fā)生的經(jīng)歷回答提問，不真實且奇特古怪。常見于遺忘。健忘：是暫時的，略提供線索可回憶。第十三頁，共八十四頁。3.記憶測驗：立即回憶測驗：說出4個不相關的詞，要求患者立即重復：紫色、圖書館、足球場、大白菜。說出3～4個為正常，只能說1個或沒有則為障礙。近記憶力測驗：（1）同上的詞要求重復2～3次，然后幾分鐘后讓患者回憶。（2）告訴患者醫(yī)生的姓，幾分鐘后讓患者回憶。遠記憶力測驗：提向患者個人重要經(jīng)歷或重大社會事件，要考慮患者的文化水平及生活經(jīng)歷。第十四頁，共八十四頁。（五）視空間功能

1．視覺定向力障礙：（1）視覺定位障礙：對物體在空間位置的定位能力障礙。（2）視覺空間定位障礙：a.遠近判斷障礙b.長短判斷障礙c.大小判斷障礙

第十五頁，共八十四頁。2．視覺立體障礙：喪失立體感，把盒子看成是厚紙片。3．地志判斷力的障礙（1）路途方位記憶障礙：找不到病房、廁所，不能回到自己的家。（2）外景方位記憶障礙：患者熟悉的道路，自己房間的布局，居住地的地理關系想不起來。第十六頁，共八十四頁。（六）運用失用癥（七）認識機能失認癥：視覺失認，人面失認，聽覺失認，失樂癥。（八）認知功能：計算能力、諺語解釋（概括能力）、相似與差別（分析和運用知識的能力）。第十七頁，共八十四頁。二.量表

簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）。海琴斯基缺血積分表（HIS）其他第十八頁，共八十四頁。簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）10分鐘內(nèi)完成測試。判定標準：文盲≤17分，小學≤20分，中學≤22分，大學≤23分第十九頁，共八十四頁。簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）題目及指導語評分注意事項及評分標準1、執(zhí)行連續(xù)命令：我給您拿一張紙，請照我說的去做，用右手將這張紙拿起來，對折，然后放在腿上。3連續(xù)將指導語完成，再讓病人開始動作，每個動作1分，分別計分。2、

閱讀理解：請念一下這句話，并按照它的意思去做（出示寫有閉上您的眼睛的紙片）。1文盲被試參照上題的完成情況給分?！?分者給分，否則不給分。3、

命名：（出示手表）這是什么？（出示鋼筆）這是什么？2僅回答“表”時追問“什么表”？僅回答“筆”時追問“什么筆”？4、

構圖能力：（出示圖案）請您照這個畫一個。1畫出的圖形符合下列條件給分：兩個五邊形相交，十個角俱全5、

書寫：請寫出您的名字1文盲者評分同第2題。6、

識記：我給您說三樣東西，您聽好?！拌€匙、杯子、尺子”，請您重復一下，好，請您記住，待會兒我要問您，請您再說出來。3以每秒一詞的速度說出，按第一遍復述時的回答給分，每個1分，然后教會病人，直到能全部復述。7、

時間定向：今天是星期幾？幾號？幾月？哪一年？什么季節(jié)？5每題1分。須回答完全正確，差1天無分，季節(jié)一問提示，回答第幾季度無分。8、

地點定向：我們現(xiàn)在什么地方（醫(yī)院名稱？在什么街道？這是幾層（門牌號）？哪個城市？哪個國家？5每題1分，須回答完全正確，街道一問可根據(jù)情況判斷答案9、記憶：請回憶一下我剛才讓您記住的3件東西？3只要求名稱，不要求順序，每件1分10、

注意與計算：計算100-7是多少？再向下連著減7，從您得出的這個數(shù)字連著向下減（共減五次）。4除指導語外不提示減數(shù)與被減數(shù)，若病人問，要求自己回憶。每一問錯誤無分，但下一問差數(shù)為七時仍給分。11、

注意與集中：請從10倒數(shù)至11≤2個錯誤給0.5分；≥3個錯誤不給分。第二十頁，共八十四頁。阿爾茨海默?。ˋD）第二十一頁，共八十四頁。一．病因：不明遺傳：FAD環(huán)境因素：鋁中毒、病毒感染、免疫系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)遞質學說第二十二頁，共八十四頁。二.病理老年斑：AD的特征性病理改變，APP沉積所致。神經(jīng)原纖維纏結：存在于胞體中的、增粗的、彎曲的嗜銀原纖維，電鏡下：雙螺旋神經(jīng)絲和神經(jīng)管神經(jīng)元脫失顆?？张葑冃缘诙?，共八十四頁。(一)神經(jīng)病理1.肉眼觀察

腦重量常少于1000克,有腦萎縮。第二十四頁，共八十四頁。正常AD第二十五頁，共八十四頁。三.臨床表現(xiàn)第二十六頁，共八十四頁。1、記憶障礙

AD的記憶障礙以記住新知識能力受損和回憶遠期知識困難為特點。遺忘出現(xiàn)于病的早期階段，并且?guī)缀醭Ｊ遣∪思覍倩蛲掳l(fā)現(xiàn)的第一個智能障礙。如果近記憶喪失不是最早觀察到的癥狀之一，則診斷AD可疑。在排除了遺忘的其它原因，并在心理學測驗中智商與記憶商相差大時（即在智能下降前記憶功能已明顯下降）支持AD的臨床診斷。第二十七頁，共八十四頁。

有時找詞困難和命名障礙可在記憶變化之前發(fā)生。記憶缺陷的神經(jīng)心理學研究表明：這些病人在輸入聽信息上有困難，信息從短時記憶中很快消失，信息的貯存和遠記憶也受到損害。

提示對回憶無幫助。第二十八頁，共八十四頁。2、認知障礙

認知功能是指患者熟練運用知識的能力，包括語言和非語言技能，記住新知識的能力和從豐富的知識庫中追憶知識的能力，如：計算能力，解釋諺語（抽象概括）能力，判斷事物之間的相似性與差別（分析和運用知識的能力）等。熟練使用知識的能力明顯喪失對診斷癡呆有決定意義。第二十九頁，共八十四頁。

認知障礙在AD的早期就出現(xiàn)：失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左右失認和集中力差可早期開始，隨病情發(fā)展愈明顯。主動性、解決問題能力、個人之間交往技能、邏輯和推理都進行性受損，智能缺陷合并認知損害，最后較高智能完全喪失。第三十頁，共八十四頁。3、失語語言改變是皮質功能障礙的敏感指標，而語言障礙的特殊模式有助于診斷本病。失語是AD的常見特征性癥狀，在其他原因的癡呆中不常見，應作為診斷依據(jù)之一。在自發(fā)語言中，首先表現(xiàn)的明顯異常是找詞困難和贅語、空洞的口語，列名受損，命名不能.第三十一頁，共八十四頁。4、失認與失用

失認和使用是AD病的特征。有近1/3的病人有視覺失認、面貌失認、體象障礙，視空間失認，地理失定向等。第三十二頁，共八十四頁?；颊呷菀自谑煜さ沫h(huán)境中迷路，如在家鄰近的地區(qū)中外出而找不到歸宅的路，或者在家中找不到自己的居室，在醫(yī)院的病房中去廁所后找不到自己的床位等，均因環(huán)境定向障礙所引起，并隨病情進展而加重。AD患者可出現(xiàn)多種失用：結構失用、穿衣失用、意念運動性失用、意念性失用、步行失用、失用性失寫等。第三十三頁，共八十四頁。5、視空間技能障礙

在AD早期視空間技能即受損，比其他癡呆的視空間障礙嚴重。如不能臨摹圖形，不能做結構性作業(yè)、連線測驗和擺積木、拼圖等。第三十四頁，共八十四頁。6、情感人格頑固、固執(zhí)自私、自我為中心、計較錢財和尊嚴不顧他人、如生活上只要自己方便即可情感粗暴、對別人的事情不聞不問易怒、易激惹第三十五頁，共八十四頁。AD三階段的主要臨床表現(xiàn)第一階段（病期1—3年）記憶力——近記憶障礙為主,學會新知識有障礙，而遠記憶損害輕或相對完整.視空間技能——圖形定向障礙，結構障礙語言——列述一類名詞能力差，命名不能人格——情感淡漠，偶然易激惹或悲傷運動系統(tǒng)——正常EEG——正常CT——正常第三十六頁，共八十四頁。第二階段（病期2—10年）記憶力——近及遠記憶力明顯損害視空間技能——構圖差，空間定向障礙言語——流利型失語計算力——失算運用能力——意想運動性失用人格——漠不關心，淡漠運動系統(tǒng)——不安EEG——背景腦電圖為慢節(jié)律CT——正?；蚰X室擴大和腦溝變寬第三十七頁，共八十四頁。第三階段（病期8—12年）智能——嚴重衰退運動——四肢強直，屈曲姿勢括約肌控制——尿、便失禁EEG——彌散性慢波CT——腦室擴大和腦溝變寬第三十八頁，共八十四頁。AD的伴隨癥狀第三十九頁，共八十四頁。AD的特征性功能障礙有兩類其一為認知功能損害，表現(xiàn)為記憶、語言、視空間技能、失認、失用等，為AD的核心癥狀（如上述）其二為精神病性癥狀，包括幻覺、妄想、心理障礙、行為障礙及社會功能障礙，為AD的伴隨癥狀（詳后）第四十頁，共八十四頁。是否癡呆？

——確定癡呆的診斷第四十一頁，共八十四頁。１、了解患者的病史及癥狀（１）了解患者智能的各個方面（記憶、認知、語言、視空間功能、情感人格），全面的精神狀態(tài)（有無譫妄），心境（有無淡漠、焦慮、抑郁），知覺障礙（幻視、幻聽、錯覺等），了解患者社會生活能力，交往能力及日常生活自理能力的情況。第四十二頁，共八十四頁。（２）起病及其發(fā)展形式：隱襲？急性？亞急性？（３）病程進展：進行性？階梯樣？波動性？（４）既往史（５）家族史第四十三頁，共八十四頁。２、精神狀態(tài)檢查

診斷癡呆時要進行患者精神狀態(tài)的全面檢查。檢查內(nèi)容應包括：覺醒狀態(tài)（意識水平）心境和情感，行為舉止和儀表（有無不修邊幅，隨地大小便等一般外觀和行為）語言功能（聽、說、讀、寫）

第四十四頁，共八十四頁。視空間功能（如臨?。┯嘘P的皮質功能（如失認、失用、地形定向障礙，左－右定向障礙，手指和身體部位的辨認障礙，忽視，穿衣困難，手連續(xù)動作障礙等。記憶功能（即刻記憶，近記憶或短時記憶，遠記憶或長期記憶，虛構、健忘、遺忘等）第四十五頁，共八十四頁。認知功能（計算力，諺語的解釋，相似性與不同性等）思想內(nèi)容（病態(tài)思維與偏見，異常信念和解釋，對環(huán)境、身體和自身的異常感知，幻覺、妄想、錯覺等）等。第四十六頁，共八十四頁。

癡呆患者智能下降伴有情感障礙，人格變化，行動異常，日常社交及生活能力低下等，在觀察評定時把握住癡呆癥狀的全貌是很重要的。大腦的高級神經(jīng)功能損害至少存在６個月，方可確定癡呆的臨床診斷。第四十七頁，共八十四頁。真性與假性癡呆鑒別表第四十八頁，共八十四頁。真性與假性癡呆鑒別表（續(xù)）第四十九頁，共八十四頁。癡呆的早期識別如果注意到阿爾茨海默病的早期征兆，即可早期識別老年性癡呆。如果你或你所認識的人有如下的一些問題，這將有可能是阿爾茨海默病的早期癥狀。盡早就醫(yī)會有幫助。第五十頁，共八十四頁。記憶損害：剛剛發(fā)生的事或說過的話“扭頭就忘”，“丟三落四”反復、多次地將同一件事或詢問同一個問題語言障礙：找詞和命名困難，不能講完整的句子，寫信困難第五十一頁，共八十四頁。叫不出熟人同事或自己所熟悉物品的名字時間和地點的定向障礙：不知今天是幾號、星期幾，外出后找不到自己的家（迷路）忘記怎樣做非常簡單的日常活動，完成日常家務變得困難第五十二頁，共八十四頁。情緒和行為變化：淡漠或易激動，經(jīng)常焦慮不安、情緒反復無常、抑郁、孤僻抽象思維困難：判斷能力受損，算賬、理財困難把物體放錯地方或放到奇怪的地方第五十三頁，共八十四頁。人格變化：脾氣、個性的顯著改變，固執(zhí)、自私，甚至不知羞恥難以完成熟悉的工作，工作效率下降，感到力不從心，學習新知識的能力減退驅動力和主動性的喪失：缺乏對生活的興趣和工作的積極性第五十四頁，共八十四頁。1.記憶障礙第五十五頁，共八十四頁。2.視空間技能損害

(1)地點定向力障礙第五十六頁，共八十四頁。

(2)人物定向力障礙第五十七頁，共八十四頁。(3)時間定向力障礙第五十八頁，共八十四頁。(4)把東西放錯地方任何人都有可能將錢包或鑰匙放錯地方。而癡呆患者可能將東西放到特別不合適的地方，如熨斗放到冰箱里,把手表放到糖罐里。

第五十九頁，共八十四頁。3.語言障礙任何人有時都有可能難以找到合適的詞語來表達自已的意思。但癡呆患者可能會嚴重到忘記單個的詞語或找不到合適的詞語來替代，結果旁人無法理解他所表達的意思，嚴重的甚至叫不出常用物體的名稱。第六十頁，共八十四頁。4.能力下降癡呆病人可出現(xiàn)能力下降，如可能會幫著做些家務，有時甚至顯得很主動，實際上卻是越搞越糟，總在幫倒忙。第六十一頁，共八十四頁。5.失認和失用第六十二頁，共八十四頁。6.計算障礙第六十三頁，共八十四頁。7.思維和判斷能力障礙

(1)理解力下降第六十四頁，共八十四頁。(2)思考歸納能力下降第六十五頁，共八十四頁。8.情感和性格改變第六十六頁，共八十四頁。四.輔助檢查CSF：tau蛋白，Aβ蛋白腦電圖CT或MRI神經(jīng)心理學檢查及量表病理第六十七頁，共八十四頁。

神經(jīng)影像

CTMRI第六十八頁，共八十四頁。？？第六十九頁，共八十四頁。第七十頁，共八十四頁。五.診斷（一）很可能AD1.符合癡呆2.至少2項認知功能受損3.記憶力障礙進行性加重4.無意識障礙5.發(fā)病年齡在40～90歲之間6.除外其他癡呆（二）確診的AD1.很可能AD2.病理符合第七十一頁，共八十四頁。六.鑒別診斷假性癡呆VD其他第七十二頁，共八十四頁。七.治療

治療的目標1.癥狀改善認知能力提高生活能力改善行為障礙改善2.減慢或阻止癥狀的發(fā)展第七十三頁，共八十四頁。治療的焦點和關鍵1.早期治療2.早期干預和治療的最佳對象:疾病的前驅期和癥狀早期.3.早期治療的關鍵:早期診斷第七十四頁，共八十四頁。規(guī)范的治療策略、藥物治療1.一線藥物:乙酰膽堿酯酶抑制劑如安理申艾斯能哈伯因等.興奮性氨基酸抑制劑美金剛2.二線藥物:VE鈣離子拮抗劑促代謝藥改善血液循環(huán)藥物等.第七十五頁，共八十四頁。安理申的特點1.是第二代膽堿酯酶抑制劑.2.持續(xù)時間長,易透過血腦屏障.3.可用于輕,中,重度病人,對改善認知及全面功能有效.4.不良反應輕,短暫(數(shù)天后即可消失),主要是消化道癥狀.第七十六頁，共八十四頁。藥物分類一類:有循證醫(yī)學證據(jù)的藥物:膽堿酯酶抑制劑興奮性氨基酸抑制劑鈣拮抗劑二類:臨床常用,證據(jù)不足的藥物三類:控制腦血管病危險因素的藥物第七十七頁，共八十四頁。美國神經(jīng)科學會一、標準藥物一線藥物膽堿酯酶抑制劑二、推薦藥物VE三、自選藥物抗氧化劑抗炎藥其它改善疾病的藥物。四、雌激素不用于AD。第七十八頁，共八十四頁。美國精神科學會推薦藥物安理申VE第七十九頁，共八十四頁。正確的治療期望一、改善二、穩(wěn)定三、好于預計的衰退情況（中晚期）第八十頁，共八十四頁。正確的治療觀念一、及早治