甲狀腺功能減退癥七年制教材

甲狀腺功能減退癥Hypothyroidism第一頁(yè)，共六十三頁(yè)。定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減）是由各種原因引起的甲狀腺激素（TH，thyroidhormone）合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種全身性低代謝綜合征第二頁(yè)，共六十三頁(yè)。分類(lèi)根據(jù)病變部位

原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）

占全部甲減的95%以上；常見(jiàn)原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療

中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）TSH或TRH分泌減少所致；常見(jiàn)原因：產(chǎn)后大出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤

甲狀腺激素抵抗綜合征

甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致第三頁(yè)，共六十三頁(yè)。按起病年齡分類(lèi)

呆小?。╟retinism，克汀?。浩鸩∮谔夯蛐律鷥?；幼年型甲減：起病于青春期發(fā)育前兒童；成年型甲減：起病于成年人，重者稱粘液性水腫（myxedema），更嚴(yán)重者粘液性水腫性昏迷第四頁(yè)，共六十三頁(yè)。根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類(lèi)

臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）

第五頁(yè)，共六十三頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)理

呆小?。旱胤叫裕喝钡馍l(fā)性：甲狀腺發(fā)育障礙、攝碘及有機(jī)化障礙成年型甲減及幼年型甲減1、原發(fā)性甲減2、繼發(fā)性甲減（垂體性）3、三發(fā)性甲減（下丘腦性）4、甲狀腺激素不敏感綜合征第六頁(yè)，共六十三頁(yè)。原發(fā)性甲減病因-甲狀腺性甲減（一）自身免疫損害常是橋本氏甲狀腺炎的后果。由于免疫監(jiān)視缺陷，器官特異性T淋巴細(xì)胞異常，體內(nèi)存在高濃度的甲狀腺抗體，甲狀腺內(nèi)有廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，破壞甲狀腺細(xì)胞，引起功能減退。偶見(jiàn)由Graves病轉(zhuǎn)化而來(lái)第七頁(yè)，共六十三頁(yè)。原發(fā)性甲減病因（二）甲狀腺手術(shù)、放射性同位素治療后（三）抗甲狀腺藥物治療過(guò)量一般為暫時(shí)性，停藥后可恢復(fù)（四）亞急性甲狀腺炎甲減期（五）甲狀腺癌腫瘤破壞甲狀腺組織（六）甲狀腺發(fā)育不全或缺如異位甲狀腺、妊娠期母親缺碘或服用過(guò)量抗甲狀腺藥物致胎兒甲狀腺發(fā)育異常等。第八頁(yè)，共六十三頁(yè)。原發(fā)性甲減病因（七）先天性甲狀腺激素合成障礙常有家族史。一些碘化酶、脫碘酶及過(guò)氧化酶等的基因突變，導(dǎo)致碘丟失過(guò)多或使T3、T4合成減少。（八）碘缺乏和碘過(guò)多缺碘－合成甲狀腺激素的原料不足高碘－對(duì)甲狀腺有直接細(xì)胞毒作用；TG碘化，刺激免疫，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖（九）偶為多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退綜合征（schmidtsyndrome）的組成之一原發(fā)性甲減、阿狄森氏病、1型糖尿病第九頁(yè)，共六十三頁(yè)。繼發(fā)性或垂體性甲減病因

垂體腫瘤、手術(shù)或放療后，Sheehan綜合癥TSH分泌不足，使甲狀腺激素減少第十頁(yè)，共六十三頁(yè)。三發(fā)性或下丘腦性甲減

腫瘤、慢性炎癥或嗜酸性肉芽腫頭部放療或顱腦手術(shù)后第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。甲狀腺激素抵抗綜合征

（周?chē)约诇p、甲狀腺激素不應(yīng)癥）

甲狀腺激素受體數(shù)量減少、基因突變、受體后缺陷等，致甲狀腺激素不能與與受體結(jié)合或與受體結(jié)合的親和力下降，使外周組織對(duì)甲狀腺激素抵抗，致甲狀腺機(jī)能減退第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。病理慢性淋巴細(xì)胞性（橋本）甲狀腺炎大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)濾泡被毀，纖維化殘存濾泡萎縮，泡腔充滿膠質(zhì)粘液性水腫由透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素B形成的粘多糖沉積、增多嚴(yán)重者漿膜腔積液第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)?；疾÷势胀ㄈ巳?.8-1.0%（女性較男性多見(jiàn)）新生兒1／7000青春期甲減發(fā)病率降低,成年期后患病率上升,且隨年齡增加而增加原發(fā)性甲減95%TSH缺乏導(dǎo)致的甲減≤5%第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

病情輕的早期病人可以沒(méi)有特異癥狀病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過(guò)多、不孕第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。（一）一般狀況低代謝癥狀體溫低、怕冷、乏力、倦怠、懶言少語(yǔ)、面色蒼白、表情淡漠、體重增加。粘液性水腫皮膚增厚、浮腫狀（非凹陷性）、干燥脫屑、毛發(fā)干易脫落、指甲脆生長(zhǎng)緩慢、鼻唇肥厚，舌體肥大、語(yǔ)言不清、聲音嘶啞細(xì)胞間液中透明質(zhì)酸、粘多糖、硫酸軟骨素等聚集，皮膚真皮層粘液性水腫第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。（二）神經(jīng)精神系統(tǒng)記憶力減退、語(yǔ)言及動(dòng)作緩慢注意力、理解力和計(jì)算力減退反應(yīng)遲鈍、癡呆、抑郁、嗜睡、木僵

第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。（三）心血管系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)緩、心音低弱，心輸出量減少，心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)有心包積液久病者可發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。cardiomegalyandpericardialeffusion第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。（四）消化系統(tǒng)厭食、胃酸減少、腸蠕動(dòng)減慢、腹脹、便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)。（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)男性：性功能減退、陽(yáng)痿女性：月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)及不育1/3患者存在高泌乳素血癥，可伴溢乳（TRH不僅促TSH分泌，也能促進(jìn)PRL分泌）Schmidtsyndrome：甲減、阿狄森氏病、1型糖尿病第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。（六）造血系統(tǒng)EPO生成減少－－－－－－正細(xì)胞正色素性貧血月經(jīng)過(guò)多、鐵吸收減少－－小細(xì)胞低色素性貧血維生素B12吸收減少－－－－大細(xì)胞性貧血貧血第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。（七）維生素代謝障礙皮膚色黃、手掌發(fā)黃－－胡蘿卜素血癥甲狀腺激素減少，胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A及維生素A生成視黃醛功能減弱第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。（八）肌肉關(guān)節(jié)肌肉乏力、萎縮腱反射減退，弛緩期延長(zhǎng)第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。（九）粘液性水腫昏迷myxedemacoma多見(jiàn)于長(zhǎng)期未獲及時(shí)診治患者；冬季嚴(yán)寒時(shí)易發(fā)病誘因：感染、各種應(yīng)激狀態(tài)（手術(shù)、麻醉、寒冷刺激等）、甲狀腺激素替代治療中斷等表現(xiàn)：惡心、嘔吐、嗜睡、低體溫（可33℃以下）、呼吸心率徐緩、血壓下降、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、周?chē)h(huán)衰竭第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。（九）粘液性水腫昏迷myxedemacoma由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見(jiàn)于老年長(zhǎng)期未獲治者冬季嚴(yán)寒時(shí)易發(fā)病通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)誘因：感染、各種應(yīng)激狀態(tài)（手術(shù)、麻醉、寒冷刺激等）、TH替代治療中斷等第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)(一)昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)(二)低體溫：粘液性水腫的標(biāo)志和特點(diǎn)(三)呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低，二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒(四)心率緩慢，常有心包或其他漿膜腔積液，(五)血壓低五低：低反應(yīng)、低體溫、低通氣功能、低心率、低血壓第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。呆小?。送〔。┢つw蒼白、增厚，口唇厚，舌大外伸，流涎，鼻梁塌陷，身材矮小，四肢粗短，腹部膨隆，出牙、骨齡延遲，體溫低，心率慢，行走晚，鴨步。第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。幼年性甲減臨床表現(xiàn)介于成人型與呆小病之間第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查貧血：血紅蛋白輕中度降低TH不足，影響紅細(xì)胞生成素合成，骨髓造血功能減低-正常細(xì)胞型正常色素性貧血月經(jīng)量增多-小細(xì)胞低色素性貧血胃酸減少，維生素B12或葉酸缺乏-巨幼細(xì)胞貧血一般檢查第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查高膽固醇血癥代謝低下，膽固醇降解、排泄減慢，TG亦升，HDL降低血糖正常偏低，糖耐量呈低平曲線。LDH、ALT、AST可增高，尤其CPK幾乎所有病例均增高與甲狀腺激素降低，肌細(xì)胞膜功能障礙有關(guān)一般檢查第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查5．心功能檢查心肌收縮力下降，射血分?jǐn)?shù)降低。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩、低電壓、T波低平或倒置。6．影像學(xué)檢查骨齡延遲，心臟擴(kuò)大，心包積液一般檢查第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查一．直接證據(jù)血清甲狀腺激素輕型和早期甲減以FT4下降為主較重者T3、T4均降低促甲狀腺激素(TSH)

TSH增高-原發(fā)性甲減最敏感指標(biāo)，亞臨床期即可增高；垂體性甲減和下丘腦性甲減時(shí)TSH正?；蚵缘?。自身抗體檢測(cè)橋本早期可有持續(xù)高滴度抗體（TgAb、TpoAb）

第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。二、動(dòng)態(tài)試驗(yàn)1、TRH興奮試驗(yàn)

正常人：注射后TSH升高原發(fā)性甲減：基礎(chǔ)值高，注射后升高更明顯垂體性甲減：基礎(chǔ)值正常或偏低，注射后仍無(wú)反應(yīng)下丘腦性甲減：基礎(chǔ)值正?；蚱停⑸浜笥蟹磻?yīng)，但高峰延遲實(shí)驗(yàn)室檢查第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。2．過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)過(guò)氯酸鹽能將已經(jīng)攝取入甲狀腺但沒(méi)有被有機(jī)化的碘離子置換出來(lái)，“排碘”。意義：正常時(shí)“排碘率”很低，＞15%為陽(yáng)性，表明碘的有機(jī)化障礙，甲狀腺激素合成障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。診斷甲減可能無(wú)法解釋的乏力、虛弱和易于疲勞反應(yīng)遲鈍、記憶力和聽(tīng)力下降不明原因的浮腫和體重增加不耐寒甲狀腺腫大而無(wú)甲亢表現(xiàn)者血脂異常無(wú)法解釋的心臟擴(kuò)大和心肌收縮力下降第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。診斷甲狀腺功能減退的診斷癥狀:不明原因乏力、怕冷、虛弱、貧血、浮腫體征:皮膚干燥發(fā)黃、皮溫低、粘液性水腫、舌大、聲嘶、反應(yīng)遲鈍甲狀腺功能檢查:TT3、FT3、TT4、FT4、TSH第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。診斷病變部位的診斷TSH、TRH興奮試驗(yàn)、影像學(xué)檢查病因診斷自身抗體測(cè)定、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)檢查第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。臨床型原發(fā)性甲減血清TT4/FT4(和TT3/FT3)降低，TSH升高TT4/FT4降低和TSH升高水平與病情程度相關(guān)TT3/FT3早期正常，晚期降低，不是必備條件輕癥者癥狀較輕或不典型重癥者累及多系統(tǒng)，呈粘液性水腫表現(xiàn)第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。亞臨床型原發(fā)性甲減臨床上可無(wú)明顯甲減表現(xiàn)血清FT3或TT3正常僅表現(xiàn)為T(mén)SH的升高普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%?；疾÷孰S年齡增長(zhǎng)而增高，女性多見(jiàn)。超過(guò)60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右。第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)。亞臨床型甲減本病的主要危害是進(jìn)展為臨床甲減動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的危險(xiǎn)因素妊娠期亞臨床甲減影響后代神經(jīng)智力發(fā)育第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。鑒別診斷早期輕癥甲減或不典型甲減常伴貧血、肥胖、水腫，需與其他原因引起的貧血、腎病綜合征或特發(fā)性水腫相鑒別蝶鞍增大，應(yīng)與垂體瘤相鑒別。伴泌乳者需與垂體泌乳素瘤相鑒別心包積液，需與其他原因的心包積液相鑒別第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。鑒別診斷低T3綜合征，又稱正常甲狀腺性病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，這類(lèi)疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。低T3綜合征臨床沒(méi)有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常，F(xiàn)T4正常血清TSH正常嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。不需要給予甲狀腺激素替代治療第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。治療治療目標(biāo)臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。治療對(duì)癥治療有貧血者，根據(jù)貧血的原因給予鐵劑、vitB12、葉酸、稀鹽酸等第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。治療替代治療必須終身替代治療1．干甲狀腺制劑（甲狀腺片）純度差，生物效價(jià)不穩(wěn)定2．左旋甲狀腺素（L－T4）純度高，作用慢而持久，半衰期長(zhǎng)3．左旋三碘甲腺原氨酸（L－T3）作用快，持續(xù)時(shí)間短，常用于搶救第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。治療L-甲狀腺素片（L-T4）L-T4是甲減治療的首選藥物在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3作用緩慢持久,半衰期7~8天一般每日口服一次第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。治療L-甲狀腺素片（L-T4）50~100ug/片起始劑量：每日口服25~50μg每1～2周增加25μg，直到達(dá)到最佳療效維持劑量：為50～200μg/天老年患者初始劑量為12.5～25μg/天,每4~6周增加12.5μg/天第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。治療L-甲狀腺素片（L-T4）缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病治療過(guò)程中如有心悸，心律不齊，心動(dòng)過(guò)速，失眠，煩躁，多汗等癥狀，應(yīng)減少用量或暫停服用，如果停藥，癥狀常在1-3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。嚴(yán)重不良反應(yīng)是過(guò)量替代容易誘發(fā)和加重冠心病、引起骨質(zhì)疏松第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)。治療

干甲狀腺片40mg/片該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3/T4比值較高，容易導(dǎo)致高T3血癥L-三碘甲狀腺原氨酸（L-T3）吸收迅速，作用強(qiáng)，作用時(shí)間短，一般不用于替代治療適用于黏液性水腫昏迷的搶救第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。治療小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量。年老患者、重癥患者、心血管疾病患者起始劑量一定要小心緩慢加量。不應(yīng)隨便停藥季節(jié)變換時(shí)劑量可能需要調(diào)整。腺垂體功能不全者如并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全，必須先替代皮質(zhì)激素后再替代甲狀腺激素。第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。治療替代治療的目標(biāo)是TSH和甲狀腺激素恢復(fù)正常，其中TSH最為重要，定期監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)體重、心功能和骨密度在替代治療中遇到應(yīng)激、腹瀉、感染等應(yīng)適當(dāng)加量粘液性水腫患者對(duì)胰島素、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑敏感，慎用！第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。粘液性水腫昏迷的治療即刻補(bǔ)充TH靜注L-T3，首次40~120ug，5-15ug，q6h靜注L-T4，首次100~300ug，每日50ug如無(wú)注射劑，可用片劑經(jīng)胃管給藥L-T3，20-30ug，q4~6hL-T4，首次100~200ug，每日50ug第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。粘液性水腫昏迷的治療補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o論有無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能不全，均應(yīng)使用開(kāi)始?xì)淇?00mg，以后50~100mgq6~8h病人清醒后逐漸減量第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。粘液性水腫昏迷的治療保暖、給氧，保持呼吸道通暢注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡輸液應(yīng)慎重，防止水中毒，輸液量一般每天500~1000ml控制感染對(duì)癥治療，如抗休克，控制心衰等第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。亞臨床型甲減治療血清TSH5-10mIU/L的患者

如果患者有甲減的相關(guān)癥狀、高血脂或甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，在監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的情況下，征得患者同意，可試用L-T4如僅僅TSH異常，在患者知情同意的前提下，暫不給予L-T4治療，每6-12個(gè)月隨訪甲狀腺功能第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。亞臨床型甲減治療血清TSH>10mIU/L的患者患者知情同意的前提下，給予L-T4治療起始劑量25-50微克/天，每6-8周檢測(cè)一次血清TSH，以調(diào)整L-