神經(jīng)外科手術麻醉

神經(jīng)外科手術的麻醉婁底市中心醫(yī)院麻醉教研室第一頁，共四十七頁。熟悉麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響熟悉麻醉前評估、準備和麻醉方案確定熟悉顱內(nèi)高壓的常見原因，及其相應處理掌握顱腦手術麻醉的注意事項了解常見神經(jīng)外科手術的麻醉處理

教學目的第二頁，共四十七頁。常見神經(jīng)外科手術的麻醉處理顱內(nèi)高壓的常見原因及其相應處理

重點第三頁，共四十七頁。麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響顱內(nèi)高壓的常見原因及其相應處理麻醉前評估、準備和麻醉方案確定

難點第四頁，共四十七頁。（一）麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響（二）顱腦手術前的麻醉評估（三）顱內(nèi)高壓的常見原因和處理（四）顱腦手術麻醉的注意事項（五）常見顱腦手術的麻醉特點(六)脊髓手術的麻醉特點第五頁，共四十七頁。腦血流（cerebralbloodflow,CBF）占心輸出量的12﹪～15﹪，正常腦組織50ml/100g/min腦灌注壓=平均動脈壓－顱內(nèi)壓（中心靜脈壓）腦血流=腦灌注壓/腦血管阻力腦血流量的自動調節(jié)范圍50～150mmHg缺氧和二氧化碳增高時的腦血流量增加，調節(jié)時間為30～120s（一）腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的生理學基礎第六頁，共四十七頁。腦血流量的調節(jié)第七頁，共四十七頁。長時間過度通氣對腦血流和腦脊液PH值的影響第八頁，共四十七頁。腦是機體代謝率最高的器官相當于全身氧耗量的20％、平均3ml/100g/min腦代謝率增加腦血流與之相應增加依靠有氧代謝，能量儲備有限，缺氧耐受差影響因素有麻醉藥、體溫、抽搐等腦代謝第九頁，共四十七頁。正常為70～200mmH2O顱內(nèi)容物由腦組織、血液和腦脊液

顱內(nèi)壓動脈血氧分壓平均動脈壓動脈二氧化碳分壓其他影響顱內(nèi)壓的因素第十頁，共四十七頁。靜脈麻醉藥大部分以劑量依賴方式引起腦代謝率和腦血流共同降低大部分靜脈麻醉藥能夠保留自動調節(jié)功能和CO2反應性GABA隨著劑量的增加可出現(xiàn)酸血癥致腦血管收縮，腦血流和顱內(nèi)壓下降，適合于顱內(nèi)壓升高或順應性降低的病人丙泊酚靶控輸注是神經(jīng)外科較理想的維持用藥氯胺酮是唯一增加腦血流和顱內(nèi)壓的靜脈麻醉藥：能增加腦血流60％、增加腦代謝和腦血管對二氧化碳的反應性麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響第十一頁，共四十七頁。吸入麻醉藥所有吸入麻醉藥均有不同程度的腦血管擴張，使腦血流增加顱內(nèi)壓升高。氟類吸入麻醉藥物可降低腦代謝，而氧化亞氮作用相反，當顱內(nèi)由氣體存在時避免使用。氟化類吸入麻醉劑增加腦血流，增加腦血流的次序為氟烷＞安氟醚＞異氟醚＞地氟醚＞七氟醚高濃度會使自動調節(jié)功能減弱或消失，但對CO2的反應性仍然保持，給藥前過度通氣可降低顱內(nèi)壓的升高程度第十二頁，共四十七頁。吸入麻醉藥濃度對腦血流量的影響第十三頁，共四十七頁。麻醉性鎮(zhèn)痛藥一般認為單獨應用對腦血流腦代謝和顱內(nèi)壓影響不大肌肉松弛劑不能同過血腦屏障，對腦血管無直接作用，對腦血流和腦代謝影響輕微，可通過血壓和心率間接影響司可林由于肌纖維收縮，可一過性增加腦血流和腦代謝增加顱內(nèi)壓第十四頁，共四十七頁。第二節(jié)麻醉前評估和準備第十五頁，共四十七頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查病人體征影像學檢查手術方式水電解質的變化脫水電解質紊亂其他術前評估第十六頁，共四十七頁。麻醉方案的確定病變部位手術復雜程度病人情況第十七頁，共四十七頁。麻醉方法的選擇局部麻醉全身麻醉靜脈麻醉靜吸復合麻醉第十八頁，共四十七頁。術前用藥不抑制呼吸功能和增加顱內(nèi)壓為原則慎用鎮(zhèn)靜和阿片類鎮(zhèn)痛藥通常應用巴比妥和東莨膽堿麻醉藥物選擇原則誘導快半衰期短蓄積少不發(fā)生麻醉后二次抑制鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜強無術中知曉不增加顱內(nèi)壓和腦代謝不影響腦血管對二氧化碳的反應性不破壞血腦屏障無神經(jīng)毒性對呼吸抑制輕蘇醒快無藥物殘留第十九頁，共四十七頁。第三節(jié)顱高壓的常見原因

和處理第二十頁，共四十七頁。顱內(nèi)壓正常值：平臥位5-15mmHg顱高壓：＞15mmHg顱高壓三聯(lián)癥頭痛噴射性嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫顱高壓分度輕度15-20mmHg中度為20-40mmHg重度40mmHg以上第二十一頁，共四十七頁。顱內(nèi)高壓的原因顱內(nèi)占位體位缺氧、CO2蓄積、麻醉藥物

腦體積增加

腦脊液分泌和吸收失調顱腔狹小腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加第二十二頁，共四十七頁。顱內(nèi)高壓的病理生理第二十三頁，共四十七頁。顱高壓的處理明確病因，對因治療病情緊急處理緊急保持循環(huán)呼吸穩(wěn)定掌握降顱內(nèi)壓時機第二十四頁，共四十七頁。治療措施藥物措施脫水劑激素高張液體生理性措施過度通氣低溫療法腦室外引流第二十五頁，共四十七頁。第四節(jié)顱腦手術麻醉的注意事項第二十六頁，共四十七頁。

控制顱內(nèi)壓麻醉誘導和維持平穩(wěn)避免缺氧和二氧化碳蓄積合理應用脫水劑和皮質激素第二十七頁，共四十七頁。

選擇合適的呼吸方式一般使用機控呼吸，確保供氧和二氧化碳排出及過度通氣自主呼吸依靠觀察呼吸來了解病情但注意輔助心功能不好病人防止增加心臟負擔第二十八頁，共四十七頁。控制性低血壓減少術中出血提供清晰的手術視眼長時間低血壓可導致腦缺血低溫技術的應用全身低溫并發(fā)癥多局部低溫難以控制一般不采用特殊體位變化體位時防止損傷氣管導管脫出及氣栓第二十九頁，共四十七頁。輸血輸液嚴格記錄出入量據(jù)血壓中心靜脈壓和尿量監(jiān)測調整輸液速度和種類加強麻醉期間的監(jiān)測

常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓顱內(nèi)壓呼氣末二氧化碳分壓第三十頁，共四十七頁。第五節(jié)幾種常見顱腦手術的

麻醉處理第三十一頁，共四十七頁。

常見的顱腦損傷血腫骨折腦腫脹

顱腦損傷病人的特點多為急診準備時間短飽胃，反流誤吸可能性大多伴顱內(nèi)壓升高和意識改變多不配合生命體征不穩(wěn)隨時發(fā)生呼吸心跳停止伴全身多器官系統(tǒng)的損傷第三十二頁，共四十七頁。

麻醉處理原則遵循維持腦灌注壓以及降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫的總原則，對意識恢復延遲和吞咽反射減弱的病人，為控制顱內(nèi)壓和保持氣道通暢，術后需氣管插管和通氣支持。術前意識狀態(tài)有助于估計術后是否需拔管。第三十三頁，共四十七頁。

后顱窩手術特點手術部位臨近生命中樞風險大手術操作常引起心血管不穩(wěn)定（三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)、牽拉和旋轉腦干）術中常要求保留自主呼吸手術時間長難度大并發(fā)癥多死亡率高麻醉風險大第三十四頁，共四十七頁。麻醉原則誘導力求平穩(wěn)防止顱內(nèi)壓增高取坐位時手術防止氣栓常保留自主呼吸，當呼吸改變是應通知手術醫(yī)師當心率和心律變化時要考慮牽拉腦干的可能術后保持頭位相對固定，防止腦干移位第三十五頁，共四十七頁。各種監(jiān)測手段對靜脈空氣栓塞的敏感性第三十六頁，共四十七頁?？諝馑ㄈO(jiān)測手段在動物實驗中的比較第三十七頁，共四十七頁。

腦血管手術的麻醉處理出血性腦血管疾病高血壓動脈硬化：避免血壓波動、慎重降壓顱內(nèi)動脈瘤：避免血壓波動、控制性降壓、夾閉后升壓腦血管畸形缺血性腦血管疾病頸動脈內(nèi)膜剝脫術顱內(nèi)外動脈轉流術第三十八頁，共四十七頁。

垂體瘤手術的麻醉處理無功能垂體瘤按一般顱腦手術處理，瘤體大注意顱內(nèi)高壓有功能垂體瘤，可發(fā)生困難插管，因此要做好困難插管的準備開顱手術注意對腦組織的牽拉經(jīng)蝶竇手術拔管后防止出血進入氣道第三十九頁，共四十七頁。

腦膜瘤手術的麻醉處理血供豐富術中出血多，需控制性降壓麻醉力求平穩(wěn)，防血壓波動病程長全身情況差，注意選擇麻醉藥物和調節(jié)麻醉深度加強監(jiān)測第四十頁，共四十七頁。脊髓手術的分類腫瘤、脊髓受壓和脊髓外傷神經(jīng)根刺激期、脊髓受壓期和脊髓癱瘓期病人的特點低血容量和體位性低血壓癱瘓病人避免使用司可林頸部骨折插管應在清醒狀態(tài)纖維支氣管鏡下進行自主神經(jīng)和體溫調節(jié)障礙第四十一頁，共四十七頁。THANKYOUThankyouforattention第四十二頁，共四十七頁。課堂小結第二十章神經(jīng)外科手術麻醉第一節(jié)麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響一、生理學基礎二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響第二節(jié)顱內(nèi)高壓的常見原因和處理第三節(jié)麻醉前評估和準備第四節(jié)顱腦手術麻醉的注意事項第五節(jié)幾種常見顱腦手術的麻醉處理第六節(jié)脊髓手術的麻醉第四十三頁，共四十七頁。

重點1、常見神經(jīng)外科手術的麻醉處理2、顱內(nèi)高壓的常見原因，及其相應處理難點1、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響2、顱內(nèi)高壓的常見原因，及其相應處理3、麻醉前評估、準備和麻醉方案確定

第四十四頁，共四十七頁。思考題1、顱內(nèi)高壓的常見原因有哪些？應如何處理？2、顱腦手術麻醉的注意事項有哪些？3、顱腦損傷手術的麻醉處理有哪些？4、腦血管手術的麻醉處理有哪些？5、一名腦出血的患者，60歲，男性，預行急診顱內(nèi)血腫清除術。入室血壓為220/140mmHg。心肺肝腎功能尚好。請問：①采用什么麻醉方案？②麻醉處理的原則是什么？③降低顱內(nèi)壓的方法是什么？第四十五頁，共四十七頁?；窘滩暮蛥⒖紩杜R床麻醉學》第2版徐啟明人民衛(wèi)生出版社；《現(xiàn)代麻醉學》第3版莊心良，曾因明，陳伯鑾主編；《Anesthesiology》Miller主編。第四十六頁，共四十七頁。內(nèi)容梗概神經(jīng)外科手術的麻醉。熟悉麻醉前評估、準備和麻醉方案確定。麻醉前評估、準備和麻醉方案確定。腦血流（cerebralbloodflow,CBF）。占心輸出量的12﹪～15﹪，正常腦組織50ml/100g/min。（一）腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的生理學基礎。相當于全身氧耗量的20％、平均3ml/100g/min。大部分以劑量依賴方式引起腦代謝率和腦血流共同降低。氟類吸入麻醉藥物可降低腦代謝，而氧化亞氮作用相反，當顱內(nèi)由氣體存在時避免使用。第四節(jié)顱腦手術麻醉的注意事項。自主呼吸依靠觀察呼吸來了解病情但注意輔助。全身低溫并發(fā)癥多局部低溫難以控制一般不采用。嚴格記錄出入量據(jù)血壓中心靜脈壓和尿量監(jiān)測調整輸液速度和種類。第五節(jié)幾種常見顱腦手術的

麻醉處理。手術操作常引起心