高血壓藥物規(guī)范課件

高血壓的藥物治療

血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級(jí)高血壓（輕）140-15990-992級(jí)高血壓（中）160-179100-1093級(jí)高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓>140<90高血壓的治療目標(biāo)

1、一般高血壓人群:血壓<140/90mmHg2、老年高血壓患者:血壓<150/90mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓<130/80mmHg心血管危險(xiǎn)水平分層

血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危

IV并存臨床情況很高危很高危很高危T/P比值T/P比值（降壓作用谷/峰比值），是指降壓藥物將近消失與作用高峰時(shí)血壓下降數(shù)值的比值高T/P比值的意義是：真正每日一次用藥，更加嚴(yán)格的穩(wěn)定控制血壓。

恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律。避免血壓波動(dòng)，進(jìn)一步減少對(duì)靶器官的損害。明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。1998年美國FDA提出了抗高血壓藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)：長效抗高血壓藥物的T/P比值不應(yīng)小于50-60%，發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗常用的降壓藥物常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用機(jī)理是:抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥：包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。在歐美國家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。適應(yīng)癥：尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應(yīng)：為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌癥：為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。利尿劑作用機(jī)制：通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要藥物：包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。PATS研究證實(shí)吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。適應(yīng)癥：此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。不良反應(yīng)：與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。禁忌癥：痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。我國臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：CCB加ACEI;CCB加ARB；ACEI加噻嗪類利尿劑；ARB加噻嗪類利尿劑；CCB噻嗪類利尿劑;CCB加β受體阻滯劑。

三種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則一般都包含一種利尿劑次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加受體阻滯劑；-受體阻滯劑加-受體阻滯劑；D—CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案：ACEI加β-受體阻滯劑；ARB加β-受體阻滯劑；ACEI加ARB；中樞作用藥加β-受體阻滯劑。 聯(lián)合治療方案推薦參考 優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑

D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。

有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1腦血管病

可選用ACEI.ARB、長效鈣拮抗劑、或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。冠心病

合并穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)；選用長效制劑，減少血壓波動(dòng)。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療2心力衰竭

合并無癥狀 左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。慢性腎功衰竭

通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。糖尿病

通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物聯(lián)用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，并有利血糖的控制。老年高血壓治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。對(duì)于合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，