局麻藥中毒預(yù)案課件

局部麻醉藥中毒

麻醉科局麻藥中毒因局麻操作簡便，使用的范圍不斷擴大。但對局麻藥的藥理及局部治療的生理基礎(chǔ)認(rèn)識不清，往往會造成一些嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視和警惕。定義局麻藥誤入血管內(nèi)或單位時間內(nèi)吸收入血的局麻藥劑量過大，或患者全身營養(yǎng)調(diào)節(jié)差，肝、腎功能不全，使血液中局麻藥濃度過高即引起毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管功能障礙。局麻藥的作用機制及毒性局麻藥是鈉通道阻滯藥局麻藥的阻滯作用是與鈉通道結(jié)合，從而阻滯了動作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。大量研究表明局麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用與離子通道的改變有關(guān)局麻藥是無選擇性的鈉通道阻滯藥。隨著全身血藥濃度的增高，對全身鈉通道產(chǎn)生阻滯作用。局麻藥吸收入血管弱時可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、抗膽堿和抗心律失常作用，但阻滯充分時就可發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)。局麻藥中毒的表現(xiàn)和分類

大體分類：（1）立即毒性反應(yīng)，當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥后數(shù)秒鐘即可發(fā)生反應(yīng)，多見于注入血管所致。（2）延遲性毒性反應(yīng)，給藥5～30min出現(xiàn)過量局麻藥注入血管外吸收所致，臨床癥狀有差異，主要為中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。過敏反應(yīng)臨床一般分為兩類，即過敏和高敏。（1）過敏反應(yīng)比較少見，（2）高敏反應(yīng)，極小劑量即發(fā)生嚴(yán)重過敏者為特敏，鑒別是高敏或是中毒的方法主要依據(jù)早期過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。

局麻藥毒性反應(yīng)的影響因素和發(fā)生率

影響因素有：局部血供、藥物濃度、注藥速度、血管損傷、血漿中酯酶降低、肝、腎功能減退、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、饑餓體衰、誤入血管可使毒性反應(yīng)增加。常見局麻藥的毒性反應(yīng)

中樞神經(jīng)毒性前驅(qū)癥狀:舌或唇麻木、頭痛、頭暈、共濟失調(diào)、面紅，繼之耳鳴、視物模糊、多語興奮狀態(tài)，甚至一過性意識喪失，血壓升高、脈搏增快，這說明局麻藥可能是通過作用于神經(jīng)細(xì)胞的IA型鉀通道，導(dǎo)致神經(jīng)元的興奮增高，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒初期的興奮性癥狀。中樞抑制狀態(tài)

抑制常由皮層開始向下發(fā)展至延髓，表現(xiàn)為嗜睡，痛覺喪失無反應(yīng)，意識喪失肌肉松弛，皮膚蒼白，同時血壓下降，脈搏細(xì)弱，呼吸淺慢，心血管虛脫，死亡。中樞神經(jīng)毒性的增強因素有高CO2血癥、酸中毒等。若PaCO2由25～40mmHg增至65mmHg以上時，用藥量應(yīng)減少1/2。心臟毒性

心臟傳導(dǎo)的動作電位和鈉通道有關(guān)因局麻藥為鈉通道阻滯藥，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纖維的動作電位，持續(xù)時間延長，不應(yīng)期也相對延長，因此出現(xiàn)PQ間期和QRS波延長，出現(xiàn)竇緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。其末梢血管的變化為低濃度時血管收縮，高濃度時小血管擴張。局麻藥對肺血管收縮作用強烈，右心負(fù)荷增大，可促發(fā)肺水腫。由于擴血管作用明顯，可促使心搏停止。地卡因和布比卡因中毒時特別容易引起心血管反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)十分急驟，繼之循環(huán)衰竭死亡，而且很少發(fā)生驚厥。藥效與毒性

麻醉指數(shù):指麻醉性能及麻醉毒性，將臨床用量布比卡因誤注靜脈可引起心室纖顫、室速，且復(fù)蘇困難，而注入臨床劑量的利多卡因可出現(xiàn)室速，而無其它嚴(yán)重心律失常。某些局麻藥可使血內(nèi)Fe2+轉(zhuǎn)變成Fe3+而形成正鐵血紅蛋白，其中丙胺卡因最多，其次利多卡因、普魯卡因。表現(xiàn)為口唇與指甲紫紺、血呈棕色，SpO2下降，吸氧不能改善。亞甲藍(lán)或維生素C可解除。麻醉前有高鐵血紅蛋白癥和某些化學(xué)藥物長期接觸史者也易產(chǎn)生高鐵血紅蛋白癥。

3局麻藥中毒的對策

預(yù)防應(yīng)用局麻藥安全劑量是關(guān)鍵,防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過程反復(fù)抽吸，可先注射實驗劑量觀察反應(yīng)。麻醉平面的測試很重要。警惕毒性反應(yīng)的前驅(qū)癥狀，可采用過度通氣以提高大腦的驚厥閾值。提高中毒閾值，可預(yù)先給中樞神經(jīng)抑制藥，如安定，咪唑安定。充分供氧，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

爭議目前主張采用幾種局麻藥混合使用，但其毒性是增加或相減，以及藥效是否呈相加作用尚難定論。多數(shù)人認(rèn)為長短效局麻藥結(jié)合后由于兩種藥吸收峰值不同，則毒性反應(yīng)相對降低。但總的是兩種局麻藥的毒性是相加的，使用時應(yīng)警惕。

考慮術(shù)前情況高熱脫水、酸中毒、高CO2血癥、酸堿失衡和低氧血癥及已大量使用單胺氧化酶抑制劑（抗抑郁藥等）的病人，局麻藥用量應(yīng)減半。治療1.輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀

處理:

停止給局麻藥,安定5mg,普通面罩給氧

2.嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶,頭痛,心悸,全身肌肉抽搐至驚厥,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快;處理:①利多卡因?qū)е轮卸?停止給局麻藥,安定5mg,面罩給氧;

②長效局麻藥導(dǎo)致的中毒:

a)停止給局麻藥,安定5mg,面罩給氧;

b)

20%脂肪乳100ml

iv

(2min);

20%脂肪乳150ml

ivgtt

(15min)

(總量<4mg/kg);

③病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù).

4.心臟停止:

處理

①

標(biāo)準(zhǔn)化心肺復(fù)蘇;

②

腎上腺素1mgiv;

③

20%脂肪乳100ml

iv

(2min),如果在心臟停止前已輸脂肪乳,總量已達(dá)4mg/kg,則直接到步驟(7);

④

除顫或腎上腺素1mgiv

(觀察2min)

⑤重復(fù)步驟(3);

⑥重復(fù)步驟(4);

⑦20%脂肪乳300ml

ivgtt

(15min)

(總量<8mg/kg);

⑧繼續(xù)治療……向醫(yī)務(wù)科匯報;

⑼終點:

a)

病情好轉(zhuǎn),清醒,生命體征平穩(wěn)返病房;

b)

病情好轉(zhuǎn),生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送ICU;

c)

搶救無效,宣布死亡.

注意：疑為局麻藥過敏反應(yīng)時，應(yīng)在上述一般處理的同時，積極進(jìn)行抗過敏治療；如應(yīng)用皮質(zhì)激素、異丙嗪及鈣劑，出現(xiàn)過敏性休克時，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素及抗休克處理；呼吸心跳驟停者，即刻實施心肺復(fù)蘇。脂肪乳治療局麻藥中毒的機制及不良反應(yīng)和禁忌1、脂庫理論：脂溶性的局麻藥，大量溶解到高脂的血漿中，被隔離起來，降低了組織中的局麻藥濃度。

2、代謝理論：布比卡因之所以能引發(fā)嚴(yán)重的心臟毒性，主要是由于其能強烈抑制脂肪酸在線粒體膜上的轉(zhuǎn)運，使心肌代謝異常導(dǎo)致難治性的心肌功能抑制。而脂肪乳可以在其中扮演剎車的作用，類似于胰島素--葡萄糖療法。局麻藥毒性處理指南2007年，英國及愛爾蘭發(fā)布了嚴(yán)重局麻藥毒性處理指南。這是世界上第一個把脂肪乳劑用于局麻藥中毒治療的指南。主要亮點是當(dāng)局麻藥嚴(yán)重毒性，心臟停跳狀態(tài)而搶救困難，復(fù)蘇時間較長時考慮體外循環(huán)及脂肪乳劑治療。對于非停跳狀態(tài)，未考慮脂肪乳劑。該指南2010年做了更新，主要點是局麻藥導(dǎo)致的心搏停止，在氣管插管后常規(guī)脂肪乳劑，非停搏狀態(tài)，也可以考慮應(yīng)用脂肪乳劑。美國在2010年推出包含脂肪乳劑治療的局麻藥嚴(yán)重全身毒性反應(yīng)的治療指南。該指南在2012年更新，現(xiàn)在對該指南簡單介紹。1、立即處理請求幫助初始重點：氣道處理：100%通氣控制抽搐發(fā)作：首先考慮苯二氮卓類，有不穩(wěn)定征象的病人避免使用異丙酚

2、心律失常的處理必需進(jìn)行初步和進(jìn)一步心臟生命支持（ACLS）調(diào)整藥物、或許需要長時間的復(fù)蘇避免血管加壓素、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和局麻藥減少腎上腺素的劑量，<1ug/kg（70ug，0.07mg）

3、20%脂肪乳劑治療(70kg為例)Bolus1.5ml/kgiv，>1min（～100ml）維持0.25ml/kg.min，大約18ml/minl重復(fù)1到2次，如果持續(xù)心血管抑制如果血壓仍然低，用雙倍輸入率0.5ml/kg.minl如果達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定，連續(xù)輸入仍需至少10minl脂肪乳劑推薦上限大約10ml/kg，輸入時間>30min布比卡因心臟毒性復(fù)蘇中腎上腺素的地位新的心肺腦復(fù)蘇指南中認(rèn)為持續(xù)有效的CPR是復(fù)蘇有效措施，而腎上腺素并非必須，特別是大劑量腎上腺素反而有害。那么布比卡因?qū)е碌男呐K停搏腎上腺素是否有利復(fù)蘇？

實驗結(jié)果：先用長鏈脂肪乳劑再加小劑量腎上腺素組復(fù)蘇率和20min存活率均為100%，而