醫(yī)院合理使用抗菌藥物制度

醫(yī)院合理使用抗菌藥物制度應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的，毒副作用小的抗菌藥物。嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗菌藥物的使用，在使用過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。盡量減少抗菌藥物的使用不當(dāng)和對(duì)其的依賴(lài)性。已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗菌藥物。發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗菌藥物，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對(duì)于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗菌藥物，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，再按藥敏指導(dǎo)用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過(guò)敏反應(yīng)，尤以青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)等不宜使用。必要時(shí)，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。聯(lián)合使用抗菌藥物，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗菌藥物，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無(wú)根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無(wú)關(guān)作用和拮抗作用的。抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長(zhǎng)期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖甙類(lèi)宜聯(lián)合應(yīng)用。選用抗菌藥物要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗菌藥物。盡量能避免應(yīng)用廣譜抗菌藥物，以防止引起宿主自身菌群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。對(duì)于感染特別嚴(yán)重者，可先按臨床估計(jì)的病原菌選擇抗菌藥物。對(duì)新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗菌藥物及酌情調(diào)整給藥方案。使用抗菌藥物應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時(shí)，抗菌藥物之間，抗菌藥物和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗菌藥物的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)?？咕幬锏慕o藥時(shí)間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各科抗菌藥物消耗量及使用類(lèi)型。按規(guī)定對(duì)某些抗菌藥物實(shí)行限制性使用，并根據(jù)本院常見(jiàn)病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗菌藥物的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防使用。禁止無(wú)針對(duì)性地、以廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染的手段。對(duì)無(wú)感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預(yù)防性使用抗菌藥物。風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可預(yù)防性使用抗菌藥物，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。外科手術(shù)的預(yù)防性用藥：無(wú)菌切口要求注意細(xì)致的手術(shù)操作和嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)，一般情況下不用抗菌藥物，抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)。患者身體衰弱及免疫低下且對(duì)院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗菌藥物在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。12本醫(yī)院對(duì)抗菌藥物臨床使用的行政管理措施臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理納入到我院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核中，并有具體的獎(jiǎng)罰措施。12.1成立“抗菌藥物臨床使用專(zhuān)家組”管理指導(dǎo)全院抗菌藥物的使用。專(zhuān)家組由主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科具體管理，由臨床抗感染專(zhuān)家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師共同組成。12.2實(shí)行抗菌藥物分線使用并有計(jì)劃地對(duì)同代藥物輪換使用，對(duì)廣譜抗菌藥物及(去甲)萬(wàn)古霉素等的使用從嚴(yán)管理。12.3預(yù)防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。12.4門(mén)診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過(guò)三天量，最多不超過(guò)7日(抗結(jié)核藥物除外)。無(wú)明確聯(lián)合用藥指征情況下不得多藥聯(lián)用。12.5抗菌藥物使用病程記錄：(1)首次使用、每次更改、停用抗菌藥物均要有病程記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。(2)病程記錄內(nèi)容要有符合“分線管理”規(guī)定的相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生查房分析，包括使用抗菌藥物指征、藥品種類(lèi)及選擇依據(jù)、使用方法等，并有其親筆簽名。12.6提倡首次使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采，對(duì)執(zhí)行較差的科室及個(gè)人與獎(jiǎng)金掛鉤。12.7抗菌藥物分線管理規(guī)定按照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》(試行)對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理的原則，根據(jù)抗菌譜、抗菌特點(diǎn)、臨床療效、耐藥性、安全性、價(jià)格以及貨源是否充足等將抗菌藥物分為“非限制使用”一線、“限制使用”二線和“特殊使用”三線，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。第一線藥物該類(lèi)藥品抗菌譜相對(duì)較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，見(jiàn)下表，依臨床需要使用，但需嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征。分類(lèi)一線抗菌藥物青霉素類(lèi)青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢替唑氨基糖苷慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素氯霉素類(lèi)氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素四環(huán)素強(qiáng)力霉素(多西環(huán)素)喹諾酮類(lèi)諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星呋喃類(lèi)呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類(lèi)SD、SMZ／TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他類(lèi)甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥制霉菌素、酮康唑抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋中草藥制劑大蒜注射液、黃連素、板藍(lán)根、雙黃連、抗病毒口服液、香蓮片、三金片、魚(yú)腥草注射液第二線藥物品種（1）．該類(lèi)藥品抗菌譜較廣、療效好，但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，或近年來(lái)耐藥發(fā)展較為迅速的品種，見(jiàn)下表，屬控制使用品種。（2）．臨床使用管理措施有藥敏結(jié)果證實(shí)；若無(wú)，二線抗菌藥物應(yīng)經(jīng)具有二喚醫(yī)師﹝醫(yī)院藥事委員會(huì)發(fā)文的具有二喚藥物處方權(quán)的醫(yī)生﹞同意，并簽名，或有感染相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生或“抗菌藥物臨床使用專(zhuān)家組”成員會(huì)診后使用。分類(lèi)二線抗菌藥物青霉素類(lèi)美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、呋布西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸、阿莫西林+氟氯西林頭孢菌素頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢米諾、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯其它β內(nèi)酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢氨基糖苷奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素、新霉素氯霉素類(lèi)甲砜霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環(huán)素四環(huán)素、美滿霉素、美他環(huán)素氟喹諾酮依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星其他類(lèi)替硝唑、多粘菌素B、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福噴丁、利福布丁抗真菌藥氟康唑、咪康唑、氟胞嘧啶、特比萘芬抗病毒藥金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、拉米夫定第三線藥物（1）．品種該類(lèi)藥品抗菌譜極廣(如碳青霉烯類(lèi)、第四代頭孢菌素、超廣譜β內(nèi)酰胺/酶抑制劑的復(fù)合制劑等)或療效獨(dú)特但毒性較大(萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等)，或新研制上市且價(jià)格昂貴的抗菌藥物以及一些處方依據(jù)不足的β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑的復(fù)合制劑(如頭孢曲松／舒巴坦、氨芐西林／克拉維酸等)等，且該類(lèi)抗菌藥品一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。（2）．臨床使用管理措施患者病情需要應(yīng)用三線抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，三喚醫(yī)師﹝醫(yī)院藥事委員會(huì)發(fā)文的具有三喚藥物處方權(quán)的醫(yī)生﹞同意，并簽名后方可使用，或有感染相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見(jiàn)，或報(bào)院“抗菌藥物臨床使用專(zhuān)家組”批準(zhǔn)，或致病菌只對(duì)三線抗菌藥物敏感。萬(wàn)古霉素應(yīng)用指征僅限于：①多重耐藥菌MRSA、MRCNS、腸球菌等革蘭陽(yáng)性球菌感染；②其他藥物治療無(wú)效的耐藥革蘭陽(yáng)性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌陽(yáng)性的重癥感染的初始用藥；④口服給藥用于甲硝唑治療失敗的或嚴(yán)重的艱難梭菌感染(偽膜性腸炎)；⑤可能有高耐藥性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手術(shù)的預(yù)防性使用。分類(lèi)三線抗菌藥物青霉素類(lèi)哌拉西林/三唑巴坦及其它青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物(包括氨芐西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、美西林/舒巴坦等)頭孢菌素頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利、頭孢哌酮/舒巴坦及其它頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合物(包括頭孢曲松舒巴坦、頭孢他定舒巴坦、頭孢噻肟舒巴坦等)其它β內(nèi)酰胺亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、厄他培南糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧其他類(lèi)鏈陽(yáng)霉素類(lèi)、利奈唑胺、夫西地酸、多粘菌素E抗真菌藥卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B（3）．根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用”類(lèi)別管理。①第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；②碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；③多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；④抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等?！疤厥馐褂谩笨咕幬镯毥?jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。12.8門(mén)、急診抗菌藥物處方的分線管理規(guī)定（1）．門(mén)診處方管理規(guī)定：門(mén)診住院醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生可開(kāi)具第一線抗菌藥物處方，如病情確需第二線抗菌藥物，則處方須由相應(yīng)科室主治或主治以上的本院上級(jí)醫(yī)生簽名；如病情需要，本院主治或主治以上醫(yī)生可開(kāi)具第二線抗菌藥物；如確需門(mén)診使用第三線抗菌藥物，則處方必須由本院科室主任或具有高級(jí)職稱(chēng)的門(mén)診負(fù)責(zé)醫(yī)生簽名。（2）．急診處方管理規(guī)定：要求急診住院醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生使用第一線抗菌藥物，如病情確需第二線抗菌藥物，則必須在急診病歷中詳細(xì)記錄使用依據(jù)，由醫(yī)務(wù)科和院感科負(fù)責(zé)督查；如病情需要，本院主治或主治以上醫(yī)生可開(kāi)具第二線抗菌藥物；如確需使用第三線抗菌藥物，則處方必須由本院高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生簽名或請(qǐng)會(huì)診后確定。下列情況可緊急使用一線以上藥物進(jìn)行治療，但須在48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充相應(yīng)查房記錄或補(bǔ)辦審批手續(xù)，若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)及時(shí)改為第一線藥物。（1）．感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。（2）．免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC＜1×l0㎡/L或中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋?。虎呦忍煨悦庖吖δ苋毕菡?；⑧老年患者。（3）．病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的感染。12.8加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分