高級心臟血管救命術課件

ACLS

(AdvancedCardiovascularLifeSupport)

高級心臟血管救命術王宗倫副教授.twUniversalAlgorithm

通用流程通用流程叫:評估反應叫:求救A:打開呼吸道(airway)B:評估呼吸(breathing)C:評估循環(huán)(circulation)D:電擊去顫(defibrillation)通用流程C:評估循環(huán)(circulation)脈搏循環(huán)徵像:正常呼吸自發(fā)動作咳嗽（胸外按壓）D:電擊去顫(defibrillation)200J300J360J(forVF)通用流程通用流程A:呼吸道(airway)氣管插管B:呼吸(breathing)確認氣管插管評估氧氣評估通氣通用流程C:循環(huán)(circulation)建立靜脈注射急救藥物VF/VT:VasopressionOREpinephrineNon-VF/VT:EpinephrineD:電擊去顫(defibrillation)Drug-Shock-Drug-ShockSpecialResuscitationHypothermia（低體溫）處理流程一般之處置檢查神智，ABC（須檢查30~45秒）有脈搏者：按照低體溫嚴重度給予回饋無脈搏者：CPR/電擊去顫（VT/VF）體溫＞30℃方可靜脈給藥或繼續(xù)電擊回溫Mild（34-36℃）被動回溫與主動體外回溫Moderate（30~34℃）被動回溫與主動體外軀幹回溫（避免afterdrop）Severe（＜30℃）主動體內回溫院外做主動體內回溫仍屬爭議主動體內回溫溫熱之靜脈輸液（43℃）150-200cc/h溫熱潮溫之氧氣（42~46℃）腹膜灌洗（KCL-free,每次2L）胸腔灌洗（chesttubes×2）食道回溫管回溫Goal:＞35℃無呼吸，無脈搏：開始CPRVT/VF：電擊去顫（200-300-360J）插入氣管內管以溫熱潮濕之氧氣換氣（42~46℃）靜脈注射給予溫熱之靜脈輸液（43℃）150-200cc/h主動體內回溫至＞30℃方向靜脈給藥或繼續(xù)電擊KeyPointsNotdeaduntilwarmanddead（32℃）ETT,NG,CVP,PCWP,TVP皆可引發(fā)VF低溫之心臟對藥物，節(jié)律器之刺激，或電擊都可能無效相關：溺水，藥物過量，酒精中毒，外傷Bretylium：對低體溫產生之VF可能有效Thiamine100mg：惡病質者，酒癮者SpecialResuscitationNear-Drowing（溺水）溺水之BLS：從水中救出個人安全最重要使用運輸工具船隻救生筏衝浪板救生圈病患保持水平姿勢溺水之BLS：急救呼吸淺水急救碓定個人安全後盡快給予口對口人工呼吸深水急救潛水員通氣管之使用頸部外傷NeutralpositionJawthrust/chinliftwithoutheadtilt電擊傷害：特性癥狀：微麻~心臟立即停止傷害：直接作用或間接作用（熱能）嚴重度：電流強度，電阻，接觸時間，電流種類（直/交），電流路徑高電阻：骨頭，皮膚低電阻：肌肉，血管，神經，與潮濕之皮膚交流電較同強度之直流電危險骨骼肌僵直性痙攣而黏住可引發(fā)VF（R-on-T現(xiàn)象）高壓工業(yè)用電：＞1000V低壓家庭用電：110V電擊傷害之BLS快速環(huán)境評估：關閉電源電擊導致心肺停止常常是暫時性的，可經由積極持久之BLS+/-defibrillation獲救現(xiàn)場脫困時應兼顧脊椎之固定與保護除去身上正在燻燒之衣物嚴重深部電燒傷之併發(fā)癥（1）臉部電擊傷易合併喉頭水腫，因早期插管Arrhythmias（VF,asystole,etc）應按照標準ACLS之流程治療應持續(xù)監(jiān)測心律及血壓休克NSorLR使尿量維持在50-100cc/h以上偵測肌球白尿之發(fā)生嚴重深部電燒傷之併發(fā)癥（2）肌球蛋白尿（Myoglobinuria）之處理NaHCO3+NS（50mEq/1000cc）使尿量維持在1-1.5cc/kg/h,pH維持在7.45以上可以使用mannitol利尿（25gstand12.5g/h）隔間癥候群（Compartmentsyndrome）可施予肌膜切開術（fasciotomy）合併其他外傷（Associatedinjuries）頭顱外傷，頸椎外傷，氣胸，腹部內出血雷擊與電擊之差異DC（直流電）Asystole>VF；應持續(xù)監(jiān)心律及血壓常合併頭頸胸腹部之外傷很少引起嚴重之皮膚或深主組織燒傷很少引起肌球蛋白尿之發(fā)生很少需要fluidloadingSpecialResuscitation與外傷有關之心臟停止與外傷有關之心臟停止

嚴重之中樞神經損導致心血管衰竭神經受損，氣管阻塞，開放性氣胸，或大氣管撕裂傷導致嚴重缺氧心臟或主動脈之直接重傷原有之內科疾病如VF發(fā)作而引起外傷張力氣胸或心包膜填塞引起之PEA大量出血而導致PEA外傷導致次發(fā)性嚴重低體溫可逆之心臟停止VT/VF：盡早發(fā)現(xiàn)給予電擊及ACLS強力氣胸引起之PEA：盡早發(fā)現(xiàn)給予穿刺減壓隨即插上胸管引流心包膜填塞引起之PEA：盡早發(fā)現(xiàn)給予穿刺引流並緊急施予開胸手術外傷導致次發(fā)性嚴重低體溫：給予加溫治療可能存活者：年青，穿刺傷，氣管內管插管，快速運送創(chuàng)傷中心，優(yōu)秀之急救員不可逆之心臟停止嚴重之中樞神經受損導致心血管衰竭嚴重之鈍性外傷到院前心臟已停止（＜15min）常見之原因：車禍導致鈍性外傷；死於多處器官出血徵象：瞳孔放大無光反射，EKG為一直線Bestoutcome：植物人大量傷患之檢傷一般外傷須優(yōu)先救治有脈搏者電或雷擊傷須優(yōu)先救治無脈搏者逆向檢傷SpecialResuscitationPregnancyandcardiacarrest（孕婦之心跳停止）正常懷孕之生理變化增加者心輸出率，血液量，心跳速率，每分鐘通氣量，氧氣消耗量減少者肺功能性餘量，系統(tǒng)及肺血管阻力，oncoticpressure下腔靜脈受壓迫平躺時可使心輸出率減少25%孕婦心跳停止可能之原因肺動脈栓塞外傷產前／產後出血性休克羊水栓子原有之心臟病發(fā)作安胎藥物之副作用（心律不整）心肌梗塞孕婦心跳停止之處理CPR時，須採左側臥姿減少下腔靜脈及主動脈之壓迫右臀墊高：枕碩，雙膝以雙手把子官推往左側ACLS之標準流程不變包括VF之電擊能量及Bosmin應用死亡前後之剖腹生產－適應癥已採取以下措施但仍無脈搏左側臥姿急救恰當之CPR恰當之ACLS（電擊，插管，用藥）胎兒有可能存活子官底超出肚臍，Doppler可聽見胎心音孕婦心跳停止時間短（4-5分鐘內）PretermNBresuscitationteamavailableSpecialResuscitationAcuteStroke(BrainAttack)Classification:CTScan缺血性中風（75%）前循環(huán)/頸動脈區(qū)：大腦半球後循環(huán)/椎底動脈區(qū)：腦幹，小腦出血性中風（25%）蜘珠膜下腔出血：動脈瘤腦內出血：高血壓Management:7D

--NINDS(NationalInstitudeofNeurologicalDisordersandStroke)Detection（早期發(fā)現(xiàn)）Dispatch（迅速派遣：119）Delivery（迅速運送至適當之醫(yī)院）Door（迅速檢傷）Data（NE與CT）Decision（會診神內/神外）Drug（TPA:<3h）6D:Decision盡早照會神經內外科?？漆t(yī)師TPA適應癥：Onset<3h適當之CT,NE,severity(4<NIHDD<22)無TPA之禁忌（checkist）神經內外科之支援7D：Drug血栓溶解劑只有TPA是FDA許可的劑量：0.9mg/kg,maximum90mg10%asbolus,90%over60min缺血性中風血壓之控制不宜接受TPA治療者DBP>140mmHgNiprideSBP>220mmHg,DBP>120mmHg,MAP>130mmHgTrandate其他需治療之高血壓DAA,AMI,CHF,HECocaine古柯鹼）途徑：靜脈注射，nasal,smoked(crack)作用：刺激norepinephrine,epinephrine,dopamine,serotonin之釋放且抑制其回收輕微癥狀：血壓增高，心律加速，疲勞消失，快感嚴重癥狀：癲癇，心律不整，心肌梗塞，肺水腫，死亡古柯鹼：上心室性心律不整PSCR,Af+RVR,AF常為短暫而不須立即治療的血流動力學穩(wěn)定者OxygenValium5-20mgIV血流動力學不穩(wěn)定者同步電擊古柯鹼：心室性心律不整VPCs,runsofVT,VF常為短暫而不須立即治療的血流動力學穩(wěn)定者OxygenValium5-20mgIVPropranolol0.5-1Omgq5min或LabetololLidocaine1-1.5mg/kg(可導致癲癇)血流動力學不穩(wěn)定者同步電擊或去顫古椅鹼：VFShock-shock-shock(200-300-360J)CPR+IntubationEpinephrine1mgandshock(360J)Lidocaine1.5mg/kgandshock(360J)Propranolol1mgq1minandshockEpinephrine1mgq5-10minandshock避免重複使用lidocaine古柯鹼：高血壓危險Benzodiazepine（Valium）NTG（esp.ifchestpain）NitroprussideAlpha-blocker：phentolamine（1-10mg）Labetolol（Trandate）避免單獨使用propranololoresmolol（可引起血壓更高）古柯鹼：胸痛與心肌梗塞胸痛為常見癥狀，常為短暫且心電圖無缺血變化，心肌梗塞亦可發(fā)生機轉：50%thrombus,50%vasospasm治療：O2,Valium,asp