血液灌流在急性中毒中應(yīng)用與護(hù)理

血液灌流在急性中毒中的應(yīng)用及護(hù)理

腎病內(nèi)分泌科

張秀榮第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。提綱定義與概述血液灌流與血液透析的區(qū)別血液灌流在急性中毒中的應(yīng)用血液灌流過(guò)程中的觀察及護(hù)理第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。血液凈化的概述

血液凈化是把患者血液引出體外，并通過(guò)一種血液凈化裝置，除去其中的毒素，達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的，這個(gè)過(guò)程即稱(chēng)為血液凈化。目前，血液凈化技術(shù)已成為同藥物治療、手術(shù)治療、物理治療相并列的獨(dú)立治療技術(shù)，被臨床廣泛應(yīng)用，在疾病的綜合治療中發(fā)揮獨(dú)特的作用。血液凈化基礎(chǔ)治療方式主要包括：血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液吸附或血液灌流、血漿置換、免疫吸附等，其中血液透析及血液灌流是臨床中最常見(jiàn)的用于治療急性中毒的血液凈化技術(shù)。

第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。

血液灌流

血液透析

定義

血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法

簡(jiǎn)稱(chēng)血透，是血液凈化技術(shù)的一種，通過(guò)擴(kuò)散對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的

適應(yīng)毒物特點(diǎn)

對(duì)于脂溶性，分布容積大或蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物，如導(dǎo)眠能，安定，安眠酮，血液透析療效不佳對(duì)于水溶性高，小分子量的藥物或毒物，如急性酒精中毒，水楊酸鹽，甲醇，鎂，鉀等副作用

血小板減少、易感染、出血傾向

①難度高費(fèi)用高②不能完全使毒素降到正常水平③全身臟器損害明顯④并發(fā)癥多且嚴(yán)重⑤有效時(shí)間短

原理

利用吸附原理

利用彌散的原理

血灌與血透的區(qū)別第四頁(yè)，共二十九頁(yè)?？杀谎汗嗔髑宄乃幬锘蚨疚锓N類(lèi)藥物或毒物巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)醇類(lèi)止痛藥抗生素其他類(lèi)藥物體內(nèi)毒素農(nóng)藥金屬植物毒素生物毒素抗抑郁藥心血管藥物鹵化物（苯）巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥導(dǎo)眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類(lèi)、苯海拉明、甲普龍苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根甲醇、乙醇、異丙嗪、乙二醇阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、磺胺類(lèi)藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼阿托品、酚類(lèi)、甲狀腺類(lèi)、類(lèi)嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酰胺、三氯乙烯、5—氟尿嘧啶、甲胺喋呤、樟腦氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內(nèi)毒素樂(lè)果、對(duì)硫磷、含氯殺蟲(chóng)劑等有機(jī)磷類(lèi)殺蟲(chóng)藥砷、銅、鉛、汞等白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、毒蘑菇中毒、烏頭魚(yú)膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒丙咪嗪、氯丙咪嗪等洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁溴化物、氯化物、碘化物、氯化物第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。病例1：江從軍男42歲，診斷是急性砷化氫中毒，患者因在工地進(jìn)食茶水后出現(xiàn)腹痛腹脹，同伴與其一同在工地進(jìn)食茶水后也出現(xiàn)同樣中毒癥狀。來(lái)時(shí)神志清楚，全身皮膚鞏膜中度黃染，醫(yī)囑給予0.9%NS100ml加地米10mg等藥物靜滴并同時(shí)予以血液灌流治療。血液灌流治療6次后，患者中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查后各項(xiàng)指標(biāo)均正常后康復(fù)出院，3—6個(gè)月隨訪第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。病例2:付玉瓊女39歲，診斷是急性百草枯中毒，患者因自服百草枯液（量不詳據(jù)病人訴約15ml）四小時(shí)入科，來(lái)時(shí)神志清楚皮膚及鞏膜無(wú)黃染，咽喉部可見(jiàn)潰瘍膿點(diǎn)，醫(yī)囑立即給予15%白陶土1000ml分次灌胃，20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉并同時(shí)予以血液灌流治療。血液灌流分別4次治療后，患者中毒癥狀減輕，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常后康復(fù)出院，3—6個(gè)月隨訪。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。適合血液灌流的疾?。海?）急性藥物或毒物中毒：對(duì)分子結(jié)構(gòu)上總體或大部分表現(xiàn)為親脂性或有較多芳香環(huán)，較長(zhǎng)的烷基碳鏈分子的藥物或毒物，其脂溶性高，易與蛋白結(jié)合，也特別適合采用血液灌流進(jìn)行治療。（2）尿毒癥：能清除肌酐，尿酸等中分子物質(zhì)以及氨基酸，激素等，但不能清除尿素氮，水及電解質(zhì)，因此需要與血液透析聯(lián)合使用。（3）肝病：在肝病臨床中主要用于肝性腦病，重型肝炎炎性反應(yīng)綜合征及膽紅素等物質(zhì)清除的輔助治療。第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。（4）急性感染和炎性反應(yīng)：能清除內(nèi)毒性腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等炎性細(xì)胞因子，可以用來(lái)治療革蘭氏陰性桿菌敗血癥。（5）腫瘤化療中的應(yīng)用：主要是有利于減少化療藥物的腎毒性。（6）其它：如精神分裂癥、鋁過(guò)多癥、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高脂血癥、甲狀腺功能危象等都有一定的效果。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。

不適宜血液灌流的治療：（1）作用迅速的藥物如氯化物（2）藥物代謝率超過(guò)血液灌流清除率（3）能被血液透析清除且同時(shí)產(chǎn)生酸中毒的藥物，如水楊酸、非那西丁、咖啡因（4）沒(méi)有嚴(yán)重毒性的藥物第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。三血液灌流的方法1建立動(dòng)靜脈通道并肝素化

2血液灌流裝置（由灌流器、管路、血液管路組成）

3將患者的動(dòng)靜脈分別與血液灌流裝置的動(dòng)靜脈管道相連接，利用血泵保持血流速度以200ml/min左右循環(huán)后輸回體內(nèi)，每日1~2次，每次2小時(shí)第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。四血液灌流治療的時(shí)機(jī)選擇最佳時(shí)機(jī)：一般藥物或毒物中毒在6~8小時(shí)內(nèi)，原則是只要有血液灌流的指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好。但有時(shí)中毒事件并不一定對(duì)血液灌流的效果起決定作用。如毒鼠強(qiáng)中毒一周后頻繁抽搐就診的患者，經(jīng)3次血液灌流治療后可康復(fù)。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。五血灌救治中毒病人的注意事項(xiàng)1.有特異的解毒藥一定要使用，血液灌流在清除毒物的同時(shí)，也能清除搶救用藥，所以需要注意搶救用藥劑量的補(bǔ)充；劑量應(yīng)適當(dāng)加大或改變給藥途徑。2.需要間隔一定時(shí)間12-24h、反復(fù)幾次進(jìn)行血液凈化療法3.單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿(mǎn)意。應(yīng)根據(jù)毒物的種類(lèi)及患者不同的臨床特點(diǎn)，靈活地組合起來(lái)，聯(lián)合應(yīng)用搶救重度中毒患者。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。

4.血液灌流2h后灌流器以趨于飽和，不能因?yàn)闀r(shí)間的增加而使療效提高。可根據(jù)病人的血藥濃度的改變來(lái)確定是否需要更換灌流器繼續(xù)做血液灌流。5.脂溶性高的藥物或毒物進(jìn)入體內(nèi)后，主要分布在脂肪組織，所以血液灌流治療患者清醒好轉(zhuǎn)后，有可能由于脂肪中藥物的釋放進(jìn)入血液循環(huán)，使癥狀再次加重并陷入昏迷，所以像巴比妥類(lèi)脂溶性高的藥物中毒者，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血濃度，必要時(shí)連續(xù)灌流治療2—3次。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。六血灌過(guò)程中的觀察1.患者：觀察患者的神志面色、生命體征尿量灌流開(kāi)始時(shí)由于血液流入體外循環(huán)，若心血管功能代償不佳，血溶量不足或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，引起血壓下降因此，應(yīng)補(bǔ)足血溶量或用升壓藥維持血壓正常后再進(jìn)行灌流。2.血溶量不足或灌流器凝血：若血的顏色變厚黑，樹(shù)脂灌流器內(nèi)血液分布不均，顏色變暗提示有凝血可能；若灌流器動(dòng)脈端血變淺變淡，提示有溶血可能，可用漁精蛋白對(duì)抗；若血溶量不足，管路中有一小枕，小枕變扁即提示，可先減慢灌流速度，調(diào)整穿刺部位，觀察血壓是否正常。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。

3空氣或樹(shù)脂粒栓塞：檢查管道的各連接部位是否連接緊密，預(yù)沖管道過(guò)程中樹(shù)脂是否完全吸濕膨脹。4穿刺部位：有無(wú)血腫、滲血、固定是否妥當(dāng)，煩躁病人要防止管路吸貼血管壁、脫落、扭曲，如果發(fā)生管路抖動(dòng)應(yīng)立即調(diào)整穿刺部位，以保證血流通暢。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。5肢端顏色及皮溫：適當(dāng)調(diào)高室溫，加蓋被保暖，保持血液溫度在37度。

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凝血時(shí)間：定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及出、凝血時(shí)間，注意有否電解質(zhì)紊亂及出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。7保持呼吸道通暢：患者平臥頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物及嘔吐物，防止窒息死亡，保證氧氣供給，氧流量4—6L/min。8出血的觀察：血灌過(guò)程中對(duì)血管的吸附作用和使用抗凝劑均可導(dǎo)致不同程度的出血現(xiàn)象，要密切觀察患者鼻腔及皮膚黏膜有無(wú)出血，注意嘔吐物及排泄物的顏色和量。治療結(jié)束后穿刺部位用無(wú)菌紗布加壓包扎，24h禁止肌注。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。9灌流綜合征：血液灌流30—60min后，個(gè)別患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難及血壓下降等癥狀，遵醫(yī)囑予以地塞米松5—10mg后癥狀可緩解。

操作制度：嚴(yán)格操作規(guī)程及消毒隔離制度加強(qiáng)血液灌流管道系統(tǒng)接頭管理，防止滑脫，在治療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，防止交叉感染，以保證病人的灌流效果。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。七灌流后的護(hù)理1定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板及出凝血時(shí)間：灌流中使用肝素劑量較大和血液有形成份與灌流裝置粘連或沉積，患者血小板值均有所降低，出血傾向仍存在。注意穿刺部位局部壓迫止血，并觀察滲血、腫脹等出血現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即進(jìn)行止血處理。做血液灌流治療后24小時(shí)內(nèi)盡量避免進(jìn)行創(chuàng)傷性的操作。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。

3心理護(hù)理:急性中毒患者多為生活和學(xué)習(xí)壓力大，情感受挫采取極端行為而自服毒物中毒，患者入院后應(yīng)針對(duì)其自殺原因，心理特征進(jìn)行心理疏導(dǎo)，取得家屬支持，減輕患者心靈上的創(chuàng)傷，使其積極主動(dòng)配合治療。2防止并發(fā)癥：

部分患者灌流后意識(shí)尚未完全恢復(fù)，仍需按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，注意觀察對(duì)外界刺激的反應(yīng)，做好基礎(chǔ)護(hù)理。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。小結(jié)

急重癥中毒應(yīng)強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)搶救各類(lèi)中毒患者經(jīng)積極治療，于服毒后6～8h內(nèi)進(jìn)行血液灌流是搶救急重癥藥物、毒物中毒成功的關(guān)鍵。血液灌流只能清除毒物本身而不能糾正毒物引起的病理、生理改變，必須在綜合治療的基礎(chǔ)上爭(zhēng)取早期施行血液灌流，這樣可縮短昏迷時(shí)間，清除率較高，減少并發(fā)癥，提高治愈率，降低死亡率。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。

加強(qiáng)血液灌流的前、中、后護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，防止并發(fā)癥發(fā)生等護(hù)理措施是搶救急重癥中毒病人成功的重要保證。隨著血液灌流技術(shù)的發(fā)展，血液灌流從09年在我科開(kāi)展至今，及時(shí)、有效、高效的挽救了病人的生命，為保存病人生命、提高生命質(zhì)量奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為急診搶救病人開(kāi)拓了一片新天地！第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。

謝謝第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。內(nèi)容梗概血液灌流在急性中毒中。血液灌流與血液透析的區(qū)別。①難度高費(fèi)用高。來(lái)時(shí)神志清楚，全身皮膚鞏膜中度黃染，醫(yī)囑給予0.9%NS100ml加地米10mg等藥物靜滴并同時(shí)予以血液灌流治療。（4）急性感染和炎性反應(yīng)：能清除內(nèi)毒性腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等炎性細(xì)胞因子，可以用來(lái)治療革蘭氏陰性桿菌敗血癥。（5）腫瘤化療中的應(yīng)用：主要是有利于減少化療藥物的腎毒性。最佳時(shí)機(jī)：一般藥物或毒物中毒在6~8小時(shí)內(nèi)，原則是只要有血液灌流的指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好。如毒鼠強(qiáng)中毒一周后頻繁抽搐就診的患者，經(jīng)3次血液灌流治療后可康復(fù)。2.需要間隔一定