重醫(yī)大小兒外科學(xué)教案20發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（先天性髖關(guān)節(jié)脫位）

PAGEPAGE２０授課教案第（16）次課教學(xué)方法（大課）學(xué)時(2)專業(yè)（五年制兒外科）班級（20級）授課教師：授課題目：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（先天性髖關(guān)節(jié)脫位）本課目的：掌握先天性髖關(guān)節(jié)脫位病理、臨床表現(xiàn)、X線特征、鑒別診斷、治療原則本課重點：病理改變、臨床表現(xiàn)及檢查、X線特征、治療原則本課難點：病理改變、臨床表現(xiàn)及檢查、X線特征、鑒別診斷本次課程采用教具及電化器材：采用POWERPOINT格式教學(xué)程序（教學(xué)內(nèi)容詳細(xì)安排、教學(xué)方法的具體運用及時間分配）發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（先天性髖關(guān)節(jié)脫位）40分鐘一、概述2分鐘二、病因3分鐘三、病理10分鐘四、臨床表現(xiàn)及檢查10分鐘五、X線特征及其他輔助5分鐘六、診斷及鑒別診斷2分鐘七、治療6分鐘思考題：1.為什么要更名?2.病理改變將如何發(fā)展3.嬰兒期和兒童期體征有何不同與相同?4.輔助檢查有哪些？5.治療原則是什么?參考文獻(xiàn)：1.教材2.小兒骨科學(xué)3.實用骨科學(xué)先天性髖關(guān)節(jié)脫位CongenitalDislocationoftheHip（CDH）DevelopmentDysplasiaoftheHip（DDH）一、概述：CDH是兒童骨科三大先天性畸形疾病之一，1992年北美小兒矯形外科學(xué)會將CDH改為DDH；1、DDH：兒童常見四肢畸形，致殘率較高。2、發(fā)病率：白人>黃種人>黑人南方<北方我國男：女發(fā)病比例1：5.36單側(cè)高于雙側(cè)1.45：1左：右=1.55：1地理生活環(huán)境：地區(qū)差異，生活習(xí)慣，生活環(huán)境⑴南方：習(xí)慣背嬰兒⑵北方：天氣寒冷，捆綁嬰兒。二、病因：多種學(xué)說，原因不清，一般有四大因素1、遺傳因素：多基因遺傳，家族群聚現(xiàn)象2、激素誘導(dǎo)：雌激素——韌帶松弛。3、髖臼發(fā)育不良：出生時其髖臼深度淺，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易脫出。4、機(jī)械因素：胎位不正，23～30%的臀位產(chǎn)為DDH(第一胎發(fā)生機(jī)率較高)三、病理改變：1、骨質(zhì)變化：（圖示）⑴髖臼acetabulum—淺、斜、小⑵股骨頭femoralhead—小、不規(guī)則⑶股骨頸neckoffemur—短、粗⑷骨盆—坐骨結(jié)節(jié)分開，恥骨聯(lián)合增寬⑸脊柱—代償性彎曲，雙側(cè)脊柱前凸2、軟組織變化：⑴盂唇glenoidallip—增厚、內(nèi)卷⑵關(guān)節(jié)囊articularcapsule—拉長、變形、胡蘆狀⑶園韌帶Ligamentumteres—增粗，肥大，增長⑷肌肉及筋膜攣縮，以髂腰肌較明顯。四、分類：（圖示）1、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良：髖臼發(fā)育差，復(fù)位后6月恢復(fù)正常2、髖關(guān)節(jié)半脫位：頭臼發(fā)育差3、髖關(guān)節(jié)脫位：最多見，頭、臼發(fā)育更差五、臨床檢查及表現(xiàn)：（圖示）DDH一般特征：左側(cè)60%，右側(cè)20%，雙側(cè)20%（一）、新生兒：<6月癥狀:1、皮紋不對稱（雙下肢）2、肢體不等長3、外展受限（髖關(guān)節(jié)）4、下肢彈響（外展外旋時）5、下肢活動受限體征：1、Allis或Galeazzi征2、Ortolani征：入口彈響3、Barlow征：出口彈響（二）、較大兒童：>6月，12月以上1、跛行Limp步態(tài)，鴨步2、套疊試驗，望遠(yuǎn)鏡試驗3、尼來登線（Nelaton）4、川德倫堡試驗（Trendelenburg）六、輔助檢查：（照片和圖示）1、X線檢查：可以證實：⑴有無脫位：單側(cè)或雙側(cè)，半脫位或全脫位⑵觀察髖臼情況：⑶觀察股骨頭的發(fā)育和變形：測量如下：①波金象限：（PerkinSquare）②髖臼指數(shù)：正常20～250半脫位25～30全脫位：>300③興登氏線（Shenton）——不連線OR中斷④中心邊緣角（C.E角）Centeredgeangle⑤羅伸攝片法：小嬰兒（VonrrosenView）2、B超：早期診斷DDH有重要意義，<6月3、關(guān)節(jié)腔造影；（關(guān)節(jié)鏡）4、CT檢查：前傾角測量5、MRI檢查：七、診斷：根據(jù)新生兒期雙下肢是否等長。Ortolani征（+），可以診斷攝片可確診，年長兒無痛性跛行或鴨步，雙下肢不等長，外展試驗（+），Allis征（+），X線攝片可確定脫位程度。1、新生兒的診斷基于臨床檢查：<1月⑴Ortolanisign(奧多郎尼氏征)⑵BarlowExanination(巴羅試驗)2、較大嬰兒：⑴髖關(guān)節(jié)外展受限；⑵皮紋不對稱；⑶下肢縮短：川德倫堡試驗（+）⑷X線片檢查：3、嬰兒（>6月）及兒童:⑴步態(tài);⑵體征;⑶X線片檢查;①H線(Hilgenreiner'sline)②P線(Perkin'sline)③波金四方格(Quadrants=Perkinsquare)④CE角：正常<200⑤髖臼指數(shù)：正常20~250⑥興登氏線（Shenton）⑦其他檢查：B超、CT、MRI早期診斷；八、鑒別診斷：（圖示）1、先天性髖內(nèi)翻congenitalcoxavara；2、病理性髖脫位；3、多關(guān)節(jié)攣縮合并髖關(guān)節(jié)脫位；4、其他麻痹性髖關(guān)節(jié)脫位；5、外傷性髖脫位九、治療：總原則：早診斷、早治療即：⑴選擇一個維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的姿勢；⑵根據(jù)不同年齡選擇固定支具；⑶選擇髖關(guān)節(jié)發(fā)育的最適宜的年齡；⑷頭臼比例相稱或保持一致；⑸復(fù)位后維持一定時間；步驟：(一)有效的牽引；（圖示）(二)有效的麻醉和復(fù)位；(三)有效的固定。1、保守治療：<3歲A）、1～6月：—Pevlik吊袋或用各種支具；（圖示）B）、6月～36月：—蛙式石膏固定，具體操作是：（圖示）①牽引；②麻醉下復(fù)位，內(nèi)收肌松解；③蛙式石膏固定，3月/次，共3次。2、手術(shù)治療：適應(yīng)癥：⑴年齡>3歲⑵保守治療失敗(年齡<3歲)術(shù)前準(zhǔn)備:⑴患肢牽引,股骨髁骨牽引或皮膚牽引3~6周,牽引重量體重的6~8分之一.⑵內(nèi)收肌部分切斷.手術(shù)方式:（圖示）⑴Salter：①3～5歲②髖臼指數(shù)<450③3歲以下手法復(fù)位失敗者.⑵Chiari術(shù):①6～10歲②髖臼發(fā)病不良者.⑶Pemberton術(shù)及其它髖臼成型術(shù):①6~10歲②髖臼發(fā)育不良者⑷姑息手術(shù):>10歲,患兒不可能恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)功能,手術(shù)只能改善步態(tài),減輕癥狀,如Schanz截骨3、術(shù)后并發(fā)癥:⑴股骨頭缺血性壞死;（圖示）⑵術(shù)后再脫位;⑶髖關(guān)節(jié)運動受限、僵硬；總之，CDH或DDH早期診斷很重要,同時早期治療對提高治愈率和減少后遺畸形的發(fā)生是至關(guān)重要的,臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視.。理論大課講授形式參考文獻(xiàn)：1.教材2.小兒骨科學(xué)3.實用骨科學(xué)示教教案授課教師：授課題目：先天性髖關(guān)節(jié)脫位本課目的：掌握先天性髖關(guān)節(jié)脫位病理、臨床表現(xiàn)、X線特征、鑒別診斷、治療原則重點：病理改變、臨床表現(xiàn)及檢查、X線特征、治療原則難點：病理改變、臨床表現(xiàn)及檢查、X線特征、鑒別診斷授課方式：床旁示教教學(xué)程序第一節(jié)課先天性髖關(guān)節(jié)脫位（1）一、概述二、病因三、病理改變四、臨床表現(xiàn)及檢查重點五、X線特征及其他輔助重點六、診斷及鑒別診斷七、治療重點先天性髖關(guān)節(jié)脫位CongenitalDislocationoftheHip（CDH）.DevelopmentDislocationoftheHip（DDH）一、概述：我國男：女發(fā)病比例1：5.36，單側(cè)高于雙側(cè)1.45：1左：右=1.55：1地理生活環(huán)境：地區(qū)差異，生活習(xí)慣，生活環(huán)境二、病因：多種學(xué)說，原因不清，一般有四大因素1、遺傳因素：2、激素誘導(dǎo)：雌激素——韌帶松弛。3、髖臼發(fā)育不良：出生時其髖臼深度淺，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易脫出。4、機(jī)械因素：胎位不正，23～30%的臀位產(chǎn)為DDH三、病理改變：1、骨質(zhì)變化：2、軟組織變化：四、分類：1、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良：髖臼發(fā)育差，復(fù)位后6月恢復(fù)正常2、髖關(guān)節(jié)半脫位：頭臼發(fā)育差3、髖關(guān)節(jié)脫位：最多見，頭、臼發(fā)育更差五、臨床表現(xiàn)：重點DDH一般特征：左側(cè)60%，右側(cè)20%，雙側(cè)20%（一）、新生兒：<6月癥狀:1、皮紋不對稱（雙下肢）2、肢體不等長3、外展受限（髖關(guān)節(jié)）4、下肢彈響（外展外旋時）5、下肢活動受限體征：1、Allis或Galeazzi征2、Ortolani征：入口彈響3、Barlow征：出口彈響（二）、較大兒童：>6月，12月以上1、跛行Limp步態(tài)，鴨步2、套疊試驗，望遠(yuǎn)鏡試驗3、尼來登線（Nelaton）4、川德倫堡試驗（Trendelenburg）六、輔助檢查：1、X線檢查：讀片①波金象限：（PerkinSquare）②髖臼指數(shù)：正常20～250半脫位25～30全脫位：>300③興登氏線（Shenton）——不連線OR中斷④中心邊緣角（C.E角）Centeredgeangle⑸羅伸攝片法：小嬰兒（VonrrosenView）2、B超：早期診斷DDH有重要意義，<6月3、關(guān)節(jié)腔造影；（關(guān)節(jié)鏡）4、CT檢查：5、MRI檢查：七、診斷：根據(jù)新生兒期雙下肢是否等長。Ortolani征（+），可以診斷攝片可確診，年長兒無痛性跛行或鴨步，雙下肢不等長，外展試驗（+），Allis征（+），X線攝片可確定脫位程度。1、新生兒的診斷基于臨床檢查：<1月⑴Ortolanisign(奧多郎尼氏征)⑵BarlowExanination(巴羅試驗)2、較大嬰兒：⑴髖關(guān)節(jié)外展受限；⑵皮紋不對稱；⑶下肢縮短：川德倫堡試驗（+）⑷X線片檢查：3、嬰兒（>6月）及兒童:⑴步態(tài);⑵體征;⑶X線片檢查;①H線(Hilgenreiner'sline)②P線(Perkin'sline)③波金四方格(Quadrants=Perkinsquare)④CE角：正常<200⑤髖臼指數(shù)：正常20~250⑥興登氏線（Shenton）其他檢查：B超、CT、MRI早期診斷；八、鑒別診斷：（圖示）1、先天性髖內(nèi)翻congenitalcoxavara；2、病理性髖脫位；3、多關(guān)節(jié)攣縮合并髖關(guān)節(jié)脫位；4、其他麻痹性髖關(guān)節(jié)脫位；5、外傷性髖脫位九、治療：總原則：早診斷、早治療步驟：(一)有效的牽引；（圖示）(二)有效的麻醉和復(fù)位；(三)有效的固定。即：⑴選擇一個維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的姿勢；⑵根據(jù)不同年齡選擇固定支具；⑶選擇髖關(guān)節(jié)發(fā)育的最適宜的年齡；⑷頭臼比例相稱或保持一致；⑸復(fù)位后維持一定時間；1、保守治療：<3歲A）、1～6月：—Pevlik吊袋