石大兒科學(xué)課件10結(jié)核病

結(jié)核病

TuberculosisMarch24WorldTBDay世界結(jié)核病日概述IntroductionWorldTBDay

24March2001

"DOTS-TBcureforAll"

"DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous"StopTB,FightPoverty.WorldTBDay2002WorldTBDay,March24,2004

結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。

原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型。Definition病因

Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)核桿菌Acid-Fastbacillus,AFB(RobertKoch,1882)

抗酸染色為紅色-抗酸桿菌M.tuberculosis(人型結(jié)核桿菌)&M.bovis（牛型結(jié)核桿菌）是對人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌。Transmission

結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。anopenactiveTBpatientTransmission抗酸桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4～8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌發(fā)病機(jī)制

PathogenesisImmunityResponseAllergy同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)Pathogenesis遺傳因素Pathogenesis診斷

Diagnosis

性別:女＞男年齡:＜5歲

Diagnosis

CaseHistoryToxicsymptomsoftuberculousinfection/

結(jié)核中毒癥狀Historyofcontactwithpulmonarypatients/

結(jié)核接觸史HistoryofBCGvaccination/

卡介苗接種史Historyofotherinfectionillness/

既往病史

結(jié)核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦Diagnosis

CaseHistory

結(jié)核接觸史尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸。Diagnosis

CaseHistory

卡介苗接種史Diagnosis

CaseHistory

卡介苗接種史檢查有無卡痕

既往病史Diagnosis

TB/結(jié)核

measles/麻疹

chickenpox/水痘其他CaseHistory因病而異Diagnosis

Symptom&sign病原學(xué)診斷

結(jié)核菌檢查（查痰液、胃液等）Diagnosis

AssistedExamination病理診斷

淋巴結(jié)穿刺

組織活檢纖維支氣管鏡Diagnosis

AssistExamination

結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。

免疫學(xué)檢查

結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPDorOTtest)

ELISA檢測PPD-IgM、IgG

結(jié)核菌素接種后，多長時間觀察結(jié)果？接觸結(jié)核后，多長時間結(jié)素試驗(yàn)出現(xiàn)反應(yīng)？DiagnosisAssistExamination

分子生物學(xué)方法

PCR/PolymeraseChainReaction

SouthernBlot

NorthernBlotDiagnosisAssistExamination

胸部X線檢查

(ChestX-ray)

DiagnosisExamination

結(jié)核病的早期診斷最為重要結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病

原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型原發(fā)型肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberculosis原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。定義

Definition

基礎(chǔ)病理改變滲出增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫）壞死（干酪性壞死）

病理轉(zhuǎn)歸

吸收好轉(zhuǎn)進(jìn)展惡化病理

Pathology

特征性病理改變：

上皮樣細(xì)胞結(jié)

Langerhans細(xì)胞浸潤

病理

Pathology兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣

起病常隱匿無癥狀病例占80%

上呼吸道感染結(jié)核中毒癥狀營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)Manifestation兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣

超敏反應(yīng)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑

皰疹性眼結(jié)膜炎關(guān)節(jié)炎少數(shù)患兒起病較急肺部癥狀喘息、咳嗽等臨床表現(xiàn)Manifestation

淺表淋巴結(jié)腫大肺部體征

多無明顯體征叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕啰音體征Signs診斷

Diagnosis

病史臨床表現(xiàn)體征免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)/ELISA/etc.胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查

胸部X線檢查

原發(fā)綜合征原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結(jié)炎

診斷Diagnosis

呈典型“啞鈴狀雙極影”原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

診斷Diagnosis

表現(xiàn)為：肺門影增濃

胸部X線檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象⑤抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）

--------具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件（供參考）判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標(biāo)

①結(jié)素試驗(yàn)≥20mm②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽性③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀④找到結(jié)核菌⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者⑥血沉增快而無其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變

WorldTBDay

24March2001

"DOTS-TBcureforAll"

"DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous"DOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督導(dǎo)下的短程化療治療原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HRor9HR

最差的治療是單一用藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：潛伏結(jié)核感染Latenttuberculosisinfection

由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（卡介苗接種后反應(yīng)除外），X線胸片或臨床無活動性結(jié)核病證據(jù)者，稱為結(jié)核感染。

兒童無癥狀性結(jié)核感染

結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性胸部影像學(xué)檢查正常無明顯陽性體征結(jié)核性腦膜炎TuberculousMeningitis定義結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個月最易發(fā)生結(jié)腦。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。病原結(jié)核桿菌MycobacteriaTuberculosis血源性感染(主要方式)感染途徑血腦屏障B.B.B

上呼吸道感染/肺炎皮膚感染:癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等腸炎:如沙門菌感染血腦膜細(xì)菌鄰近組織的感染

鼻:鼻炎,鼻竇炎耳:中耳炎,乳突炎顱骨損傷或腦膿腫破裂感染途徑發(fā)病機(jī)制和病理改變神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下。結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分。結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等。腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋。軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累。血管病變。腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加。炎癥滲出物易在腦底部積聚Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain

一般癥候群

CNS癥候群

“兩顱、兩腦、一脊髓”臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀

兩顱：IncreasedIntracranialPressure

顱內(nèi)壓增高

CranialNerveInjury

顱神經(jīng)受累兩腦：MeningesIrritationSigns

腦膜刺激征

Cerebral-ParenchymaDamage

腦實(shí)質(zhì)受累一脊髓：SpinalCordDamage

脊髓受累

結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1～2周主要癥狀：性格行為改變據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期:結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1~2周主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征或Brudzinski征陽性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)）；定向障礙、運(yùn)動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；結(jié)腦晚期（昏迷期）：約1～3周

Unresponsiveness/無反應(yīng)

Opisthotonos/角弓反張

Decerebraterigidity/(去大腦強(qiáng)直)Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫診斷診斷步驟步驟一是否是腦膜炎？

診斷步驟步驟二是何種腦膜炎?化膿性還是結(jié)核性?常見腦膜炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正常或升高清亮微混正常~數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高

減低

降低注意

盡早明確診斷警惕非典型病例

常有結(jié)核接觸史結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽性胸片可有結(jié)核病改變腦脊液檢查對本病的診斷極為重要腦脊液靜置幾小時可有薄膜現(xiàn)象診斷治療一般治療休息護(hù)理營養(yǎng)

對因治療：兩個關(guān)鍵控制炎癥控制顱高壓控制炎癥抗結(jié)核治療

抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療的原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程結(jié)腦的抗結(jié)核治療的兩個階段：強(qiáng)化治療階段鞏固治療階段抗結(jié)核治療強(qiáng)化治療階段：

3HRZS（E）or4HRZS（E）開始1~2周內(nèi)，INH半量靜脈使用，半量口服，病情好轉(zhuǎn)全量口服。

抗結(jié)核治療鞏固治療階段：繼用INH和RFP（EMB）

INH總療程：1~2年

RFP總療程：9~12個月

抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療的療程抗結(jié)核治療不少于12個月腦脊液正常后繼續(xù)治療6個月DOTS方案

3HRZS/6HR控制顱高壓腎上腺皮質(zhì)激素（使用抗炎藥的基礎(chǔ)上）可控制炎癥，減少滲出，降低顱內(nèi)壓，減少粘連，利于腦脊液循環(huán)。

潑尼松：每日1~2mg/kg（<30~45mg/d）

1個月后減量，療程8~12周。

脫水劑

20%甘露醇，每次0.5~1g/kg，30min內(nèi)靜推；每4~6小時一次，2~3日后減少次數(shù)，7~10日停用。

利尿劑