ERCP并發(fā)癥的認(rèn)識課件

ERCP并發(fā)癥及防治內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)

是一項(xiàng)融診斷和治療于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)，是目前臨床上對胰膽管疾病不可或缺的重要診治手段由于ERCP屬侵入性微創(chuàng)技術(shù)，不可避免會帶來一定的并發(fā)癥,甚至嚴(yán)重并發(fā)癥還會危及生命ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他治療性內(nèi)鏡10％～16％有一定的死亡率0.4%～1%ERCP術(shù)后胰腺炎最常見的并發(fā)癥胰腺炎的發(fā)生率：1％～40％，平均5％高淀粉酶血癥的發(fā)生率可達(dá)52.17%多數(shù)輕型，個別重癥可導(dǎo)致死亡術(shù)后胰腺炎危險因素確定因素（經(jīng)多數(shù)研究證實(shí)）可能因素（僅少數(shù)研究證實(shí)）無關(guān)因素（全部研究均排除）Oddi括約肌功能紊亂年輕患者女性有ERCP術(shù)后胰腺炎史復(fù)發(fā)性胰腺炎胰管括約肌切開胰管顯影困難插管預(yù)切開乳頭擴(kuò)約肌氣囊擴(kuò)張膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細(xì)胞刷檢操作中患者疼痛內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)Oddi括約肌測壓術(shù)前膽總管無擴(kuò)張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過敏治療或診斷性ERCPMartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy,2004,59(7)盡可能減少反復(fù)插管損傷乳頭乳頭切開刀不宜大面積接觸乳頭，乳頭切開使用切割電流，局部出血時使用電凝適當(dāng)?shù)娜轭^大切開減少內(nèi)鏡操作的時間（20-25min）術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法：ERCP術(shù)后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復(fù)重癥需ICU監(jiān)護(hù)，必要時外科手術(shù)乳頭區(qū)血供鐘啟勝等，中國臨床解剖學(xué)雜志，1999，17（3）防治措施：乳頭切開時應(yīng)保證切開方向的準(zhǔn)確性對于術(shù)前嚴(yán)重內(nèi)科疾患的，應(yīng)糾正至最佳狀態(tài)結(jié)石拖出膽總管下段時應(yīng)避免暴力造成乳頭二次損傷撕裂組織出血術(shù)前準(zhǔn)備好局部噴灑1：10000腎上腺素溶液，電凝器，金屬鈦夾等止血措施，以免出血時錯過最佳止血時間術(shù)后禁食24h處理，并輸液應(yīng)用止血藥止血后可再放置鼻膽管或鼻十二指腸管滴注止血藥物防止繼續(xù)滲血出血止血注射、止血夾止血EST后出血大出血首選球囊止血，球囊和填塞物通過導(dǎo)絲插入；注射針、單極電凝止血；動脈出血可用夾子止血DSA、手術(shù)中度出血，應(yīng)先完成乳頭肌切開術(shù)。大多數(shù)病人出血可自行止住。遲發(fā)性出血，應(yīng)在內(nèi)鏡下止血，可用夾子止血穿孔原因：十二指腸側(cè)壁穿孔：粗暴的內(nèi)鏡操作十二指腸乳頭周圍穿孔：不恰當(dāng)?shù)娜轭^插管和切開膽總管遠(yuǎn)端穿孔：導(dǎo)絲等器械操作引起穿孔的解剖因素有乳頭狹窄、扁平乳頭、乳頭旁憩室、畢Ⅱ式胃切除術(shù)后等穿孔ERCP術(shù)后穿孔的診斷術(shù)中異常發(fā)現(xiàn)逐漸加重的腹痛、腰背部疼痛和發(fā)熱CT示后腹膜積氣腹平片隔下游離氣體隔下游離氣體遵循沿十二指腸乳頭壁內(nèi)段11～12點(diǎn)方向切開乳頭括約肌的原則在施行EST時宜采用退刀切開法，電切時電流不宜過高，腳踏電切開關(guān)以秒計(jì)算逐漸多次切開助手與術(shù)者密切配合，接觸乳頭時切開刀張力不宜過度繃緊，避免過快切開嚴(yán)防乳頭切開超過冠狀帶，若是憩室旁乳頭不宜大切開插鏡時手法輕柔，遇有阻力時應(yīng)觀察仔細(xì)后再進(jìn)行下一步操作如果能夠早期及時診斷，非手術(shù)治療一般能取得良好結(jié)果，建立通暢的膽道和胃腸引流是治療成功的關(guān)鍵

預(yù)防：治療：立即停止操作有條件放置鼻膽管引流立即放置胃管行胃腸減壓廣譜抗生素預(yù)防感染如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高應(yīng)及時轉(zhuǎn)手術(shù)膽道感染：急性化膿性膽管炎急性膽囊炎發(fā)生率1%～5%嚴(yán)重著導(dǎo)致死亡防治措施：乳頭括約肌適度的“大”切開，保證EST取石術(shù)后膽道的通暢結(jié)石一次不能取盡的應(yīng)放置鼻膽管引流膽管內(nèi)不要注入過多的造影劑，尤其是膽管結(jié)石合并感染的患者術(shù)前和術(shù)后使用抗生素膽道感染的處理早期識別非常重要早期行ENBD——膽管炎必要時手術(shù)——膽囊炎其他少見并發(fā)癥膽管粘膜穿透：導(dǎo)絲穿過膽管粘膜層，在粘膜層與肌層間沿膽總管方向上行。該并發(fā)癥在臨床上具有欺騙性。由于方向與膽總管一致，常為進(jìn)一步了解膽管情況下注入造影劑而引起穿透后膽管繼發(fā)感染，或引起粘膜下淋巴管顯影。該并發(fā)癥在臨床上報道不多，但對于初學(xué)者應(yīng)加以重視其他少見并發(fā)癥結(jié)石嵌頓：網(wǎng)籃取石中，由于網(wǎng)籃套取結(jié)石過大或者十二指腸乳頭切開過小，導(dǎo)致套取結(jié)石引起膽管內(nèi)嵌頓。這就要求術(shù)者在套取結(jié)石時前應(yīng)充分了解結(jié)石的大小、部位、甚至該結(jié)石的形態(tài)，評估十二指腸乳頭切開的可能性。術(shù)前MRCP已經(jīng)使這種評估成為可能。一旦發(fā)生，可以剪斷網(wǎng)籃手柄部，拔出內(nèi)鏡，再重新進(jìn)鏡，擴(kuò)大乳頭開口，或者應(yīng)用機(jī)械碎石器。不具備上述條件，就有可能中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。