TURP的再認(rèn)識(shí)課件

TURP

-BPH手術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”的再認(rèn)識(shí)周占松第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所★老年男性常見病★35歲以后開始，50歲出現(xiàn)癥狀★隨年紀(jì)增長(zhǎng)加重★發(fā)病越來越年輕★尸檢……良性前列腺增生(BegienProstaticHyperplasia)盡管藥物治療取得進(jìn)步，但惟有手術(shù)才能達(dá)到治愈目的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TransurethralResectionofProstate，TURP）是目前公認(rèn)的外科治療BPH“金標(biāo)準(zhǔn)”一個(gè)理想的TURP手術(shù)完整切除腺體；無并發(fā)癥產(chǎn)生；病人安全。

矛盾平衡就普通水準(zhǔn)而言，每一個(gè)泌尿外科醫(yī)師都能掌握TURP；以高質(zhì)量水平衡量，要成為一個(gè)真正有經(jīng)驗(yàn)電切專家卻不容易。問題一：TURP到底能切除多少前列腺？一個(gè)泌尿外科醫(yī)生的疑問：“近一段時(shí)間，連續(xù)遇到幾例1－2年前行TURP的患者，由于之后出現(xiàn)膀胱腫瘤、結(jié)石或再次排尿困難，再次開放手術(shù)，同時(shí)行經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)摳出的前列腺組織很大，于我?guī)啄昵白龅慕?jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)所摳出的前列腺大小無異。要知道這些患者的TURP好多是TURP的資深專家所做的?。扛形移婀值氖荰URP時(shí)，每次都要注意是否切至包膜，似乎切地很干凈了啊，怎么還會(huì)出現(xiàn)這樣情況呢？TURP到底能切除多少前列腺呢？”摘自：丁香園論壇

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腎臟泌尿?qū)I(yè)討論版假TURP：0－30％。假TURP在任何病例都是不夠的；部分TURP：（1）姑息性切除：30－50％，結(jié)果不滿意，大多數(shù)病人在1－5年內(nèi)需再次手術(shù)，也正是這類手術(shù)影響了TURP的聲譽(yù)；（2）次全TURP：50-90％，但仍有部分前列腺殘留，絕大多數(shù)病例結(jié)果滿意；完整TURP：98%－100％。只有完整的TURP才堪稱前列腺手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”（GoldenStandard）。

HansJReuter.泌尿系內(nèi)腔鏡手術(shù)圖譜.1989,6-7問題一：TURP到底能切除多少前列腺？Chilton追蹤大量TURP病例5年，發(fā)現(xiàn)4%的病人需再TURP。據(jù)Meyhoff經(jīng)驗(yàn)，90%的病人TURP后排尿良好，尿流率較術(shù)前明顯改善，部分病例尿流率有逐年下降趨勢(shì)，再手術(shù)率為8%。Roos和Ramsay發(fā)現(xiàn)再TURP率為每年2%。根據(jù)英格蘭、丹麥、和加拿大等國(guó)資料，TURP后再手術(shù)率為開放手術(shù)的2.7-6.7倍。

缺乏國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期隨訪大樣本數(shù)據(jù)。問題一：TURP到底能切除多少前列腺？TURP不可能完全切除前列腺問題二：前列腺切除多少為合適？國(guó)外：國(guó)外的電切切除的腺體組織較少，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，風(fēng)險(xiǎn)較低，一旦復(fù)發(fā)可再次切除。國(guó)內(nèi)：國(guó)內(nèi)的電切切除腺體組織相對(duì)較多?；颊咄袚?dān)不起再次電切的費(fèi)用，一次手術(shù)就要求切除盡可能多的前列腺組織。但對(duì)患者和醫(yī)生來說風(fēng)險(xiǎn)加大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血、電切綜合征、外科包膜損傷等風(fēng)險(xiǎn)增多，對(duì)醫(yī)生的要求比較高。前列腺的切除量要根據(jù)患者的情況和醫(yī)生的技術(shù)水平?jīng)Q定問題三：TURP術(shù)是否需要膀胱造瘺？“南北兩派:北派造瘺，南派不造瘺”造瘺：1.術(shù)中低壓，防治水中毒；2.術(shù)中視野清晰；3.術(shù)后便于觀察和防治導(dǎo)尿管阻塞后尿潴留。

不造瘺：1.低壓灌注；2.回流沖洗鞘（Wolf最小直徑可達(dá)F21.5）問題四：如何避免TURP術(shù)中出血？外科出血還是需要外科處理，雌激素或非那雄等預(yù)防作用有限；加強(qiáng)練習(xí)、提高手術(shù)技巧是基礎(chǔ)，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)包膜、避免損傷靜脈竇是關(guān)鍵；及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，妥善止血；4.采用汽化＋電切的方法，先用鏟狀電極，功率220W～240W，自頸口逐步分段切除前列腺，汽化能減少出血和水吸收并切除大部腺體。至前列腺尖部時(shí)，換用電切環(huán)，降低功率至120W~140W，精確切割,修整腺尖，再平整腺窩至前列腺包膜。汽化＋電切的優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合，并且降低成本，是值得推廣的方法。5.對(duì)前列腺體積較大，充血明顯者，為保證術(shù)中視野清晰，可考慮行膀胱造瘺；6.控制手術(shù)時(shí)間，否則持續(xù)微量失血累計(jì)也會(huì)引起過多失血。問題四：如何避免TURP術(shù)中出血？動(dòng)脈與靜脈竇的止血方式不同問題五：如何避免TURS？經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)是一種病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，如對(duì)此并發(fā)癥早期癥狀認(rèn)識(shí)不足，?？少O誤治療而導(dǎo)致病人死亡！及其兇險(xiǎn)！預(yù)防為主；2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)；3.迅速處理；問題五：如何避免TURS？預(yù)防為主；

①避免前列腺被膜穿孔、前列腺周圍靜脈竇被切開；②汽化＋電切結(jié)合，避免長(zhǎng)時(shí)間單純電切；③低壓沖洗，不超過5.89kPa(60cmH2O)；④控制手術(shù)時(shí)間，一般不超過90分鐘；⑤合理挑選沖洗液，如甘露醇等。問題五：如何避免TURS？2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)：通常在手術(shù)接近完畢到術(shù)后數(shù)小時(shí)現(xiàn)出現(xiàn)。

血壓變化：血容量增加，早期血壓升高、頸靜脈怒張，持續(xù)時(shí)間一般為30分鐘；胸痛：血壓(動(dòng)脈壓)升高20～25mmHg后出現(xiàn)，持續(xù)10分鐘左右或當(dāng)動(dòng)脈壓降低后自行緩解。其機(jī)理尚不清楚。肺水腫、腦水腫；腎臟功能受損；血鈉降低及血漿滲透壓下降：血清鈉下降。問題六：如何挑選TURP沖洗液？1.無菌蒸餾水：低滲

一般用于沖洗液較少的TURBt

低滲可使脫落的腫瘤細(xì)胞水腫壞死

TURP一般不使用，因?yàn)榭稍斐杉t細(xì)胞水破裂，引起溶血，甚至腎功能損害2.葡萄糖液：濃度4~5%

優(yōu)點(diǎn)：不溶血、不導(dǎo)電、價(jià)格較便宜

缺點(diǎn)：透明度較差，有一定粘性，影響手術(shù)操作的靈活性，術(shù)后有血糖濃度升高3.甘露醇：采用5%的濃度，有3000ml軟包裝（不污染，減少勞動(dòng)強(qiáng)度）

手術(shù)野清晰，不溶血，無粘性，糖尿病人可用，有一定利尿作用，能促進(jìn)自身排泄

半衰期長(zhǎng)（２小時(shí)），對(duì)體液及心肺功能不利4.甘氨酸:1.5%濃度

導(dǎo)電性低

大量吸收可引起高氨血癥-TURP腦病

價(jià)格較貴5.Cytal溶液:山梨醇及甘露醇的復(fù)合液

有利尿作用，無溶血現(xiàn)象，可軟化血凝塊，血塊不易粘附在電切環(huán)上。理想的沖洗液應(yīng)等張等滲，吸收后無明顯副反應(yīng)，清晰可見，且能快速排泄。低滲容易水中毒，高滲影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和組織代謝。問題六：如何挑選TURP沖洗液？不管使用哪種沖洗液，均有其利弊存在，但是總的一點(diǎn)，精細(xì)操作，控制手術(shù)時(shí)間，避免沖洗液的重吸收才是避免TURS的關(guān)鍵。只要不切開靜脈竇或過多切穿包膜，使用TUVP即使用蒸餾水也較安全問題八：TURP尿道狹窄的再注意？尿道狹窄是TURP較為常見的晚期并發(fā)癥術(shù)中：直接損傷、鏡鞘長(zhǎng)時(shí)間壓迫缺血；術(shù)后：導(dǎo)尿管牽引壓迫尿道懸垂部致局部缺血、壞死、潰爛、瘢痕愈合形成狹窄。處理：尿道擴(kuò)張等。需要引起重視：1.器械消毒液（戊二醛）浸泡后沖洗不徹底！2.術(shù)者消毒時(shí)手上沾染酒精等物質(zhì)！問題九：為什么會(huì)發(fā)生尿失禁？暫時(shí)性尿失禁：拔出導(dǎo)尿管后數(shù)天至數(shù)周逐漸緩解，恢復(fù)正常排尿。原因:局部炎癥；膀胱順應(yīng)性降低；增生腺體長(zhǎng)期壓迫括約?。桓哳l電流對(duì)外括約肌造成損傷等；前列腺腺體切除后，后尿道括約功能下降。處理：可以使用M受體拮抗劑等對(duì)癥處理（衛(wèi)喜康等）。永久性尿失禁：經(jīng)過1年鍛煉、藥物治療，尿失禁無改善，基本確診。原因：多見于初學(xué)者，因?qū)η傲邢偌獠侩娗胁皇煜?，切割過深損傷了外括約肌引起。

處理：使用陰莖夾和外用集尿袋，但對(duì)患者生活質(zhì)量造成了很大影響。

TURP近年有重要的技術(shù)改進(jìn)和進(jìn)步：連續(xù)沖洗電切鏡的發(fā)明；電凝、電切技術(shù)的改善；回流式循環(huán)低壓沖洗；等滲生理鹽水沖洗介質(zhì)的應(yīng)用；手術(shù)視頻系統(tǒng)的改善。

其中，最為重要的是循環(huán)低壓沖洗系統(tǒng)以及性能優(yōu)越的切除器系統(tǒng)的應(yīng)用（TUVP等)，使得TURP效率得以提高而并發(fā)癥降低。TURP地位的再認(rèn)識(shí)（一）

經(jīng)尿道等離子體前列腺電切手術(shù)系統(tǒng)（TURP-is），它可謂是“在生理鹽水中進(jìn)一步完善的TURP技術(shù)”：以生理鹽水作為手術(shù)沖洗介質(zhì)，從而最大限度避免了普通TURP可能并發(fā)的低滲性水中毒電切綜合征危險(xiǎn)，且止血效果更好，組織穿透副損傷更小，尿道膀胱刺激征更輕，手術(shù)一般在一小時(shí)左右完成，術(shù)后一般3～5天即可拔除尿管，具有切除徹底、病人痛苦小、安全性高、康復(fù)快、療效卓越等優(yōu)點(diǎn)。———屬于TURP設(shè)備衍生TURP地位的再認(rèn)識(shí)（二）TURP地位的再認(rèn)識(shí)（三）經(jīng)尿道腔內(nèi)前列腺剜除切割法（TUEIP）：利用電切或者等離子器械沿增生腺體與外科包膜之間的間隙前列腺腺體整體剜除，腺體殘留少，手術(shù)創(chuàng)面較為光滑平整，可接近或達(dá)到開放前列腺摘除術(shù)相似的解剖學(xué)切除。

———屬于TUR