臨床藥物治療學 臨床用藥分析課件

臨床用藥分析臨藥1106班胡顥毛振斌周文強熊東林張雷宋鵬飛金垚劉旭

王某，女，60歲，有糖尿病，近日發(fā)生輕中度關(guān)節(jié)疼痛，血清類風濕因子陽性，診斷為“類風濕關(guān)節(jié)炎”。服用阿司匹林常規(guī)劑量，癥狀未能緩解，試用金制劑口服治療，因嚴重毒副反應而終止。鑒于患者對阿司匹林反應性差，又不能耐受金制劑治療，經(jīng)治醫(yī)師改用甲氨蝶呤口服7.5mg/周，結(jié)果癥狀控制良好。治療過程診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎→甲氨蝶呤→肺毒性分析1.診斷有誤，輕中度關(guān)節(jié)疼痛+類風濕因子陽性不能完全診斷為類風濕，且類風濕多發(fā)于35—50歲女性。2.甲氨蝶呤有肺毒性，長期用藥要注意。正確處理方法1.應再化驗一個抗CCP抗體(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體)，可增加診斷準確性2.應進行甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測，適時補充甲酰四氫葉酸二鈉，用藥期間密切觀察肺部，一旦發(fā)現(xiàn)肺毒性反應，應及時停藥治療過程

+丙磺舒→毒性增加，粒細胞減少→感染分析甲氨蝶呤+丙磺舒：合用競爭腎小管酸性運載蛋白，減少前者的分泌，毒性增加。正確處理方法1.由于用甲氨蝶呤后可引起血液中尿酸的水平增多，對于痛風或高尿酸血癥患者應相應增加別嘌呤醇等藥劑量2.應堿化尿液解毒，碳酸氫鈉注射液

停用丙磺舒，患者恢復，隨后數(shù)月甲氨蝶呤治療效果良好。但再出現(xiàn)發(fā)熱，運動后氣喘，無痰干咳，體檢僅發(fā)現(xiàn)兩肺野干啰音，胸片顯示雙側(cè)對稱性肺間質(zhì)浸潤，醫(yī)師按輕度心衰給以呋塞米治療，續(xù)用甲氨蝶呤。治療過程

發(fā)熱，運動后氣喘，無痰干咳兩肺野干啰音→診斷輕度心衰（診斷有誤）→+呋塞米→粒細胞減少→感染惡化分析1.診斷錯誤，上述癥狀及體征提示為肺部感染2.甲氨蝶呤+呋塞米：合用呋塞米競爭甲氨蝶呤的血漿結(jié)合蛋白，使甲氨蝶呤的血藥濃度升高，毒性增加正確處理方法應停用甲氨蝶呤，并應用頭孢進行抗菌治療

次周癥狀惡化，加用頭孢氨芐治療“肺炎”，其他藥物維持不變。最終癥狀加重住院，停用所有藥物，實驗室檢查血氣分析為低氧血癥，雙側(cè)對稱性間質(zhì)性肺炎，懷疑由甲氨蝶呤引起，給葉酸治療，但病情迅速惡化，需插管呼吸，肺活檢確認“甲氨蝶呤引起的間質(zhì)性肺炎”，開始糖皮質(zhì)激素治療，但患者于數(shù)日后死亡。總結(jié)1.醫(yī)師應該依據(jù)病人的癥狀及體征進行正確的診斷，這是在治療過程中的第一步，也是最重要的一步2.聯(lián)合用藥時應該注意他們之間的相互作用a.甲氨蝶呤+丙磺舒：丙磺舒能增強甲氨蝶呤的副作用，粒細胞缺乏。b.甲氨蝶呤+呋塞米：合用呋塞米競爭甲氨蝶呤的血漿結(jié)合蛋白，使甲氨蝶呤毒性增加c.頭孢氨芐+呋塞米：腎毒性增加A68-year-oldmanwithnomalrenalfunctionstartedtakingonedigoxintablet0.25mgdailryforatrialfibrillation,followingmyocardialinfraction.Theatrialfibrillationpersisted,andoneweeklaterhecommenced,also,quinidine(sustainedreleasetablet)200mgtwicedaily.Duringthefollowingthreeweeks,heexperiencedthegradualonsetofnausea,vomitingandabdominalpain,andhisserumdigoxinlevelwasthenfoundtobe6.5nmol/l(therapeuticrange1.3-2.6nmol/l).Thepatientrecoveredfromthesesymptomswhenbothdrugswereceased.洋地黃類藥物治療房顫的作用機制房顫是臨床上最常見的心律失常。心室率紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點。中國人群總患病率約為0.77%，且患病率有隨年齡增加的趨勢。地高辛的電生理效應是通過抑制迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)纖維的鈉/鉀-腺嘌呤核苷三磷酸酶（Na+/K+-ATPase），增加迷走神經(jīng)張力，降低竇房結(jié)的自律性，減慢房室結(jié)傳導速度，延長有效不應期，從而減慢房顫時的心室率；另外還可通過縮短心房不應期，使心房率加快，隱匿傳導增加而減慢心室率。洋地黃作為房顫治療的一種重要藥物，已經(jīng)有200多年的歷史。分析1.病人自行服藥，未在醫(yī)師或藥師監(jiān)督下使用，產(chǎn)生不良反應。2.地高辛+奎尼?。簝伤幒嫌?，奎尼丁能將地高辛從骨骼肌的結(jié)合位點上置換下來,可使90%患者地高辛的血藥濃度升高一倍。又因地高辛治療窗較窄，血藥濃度一增加，洋地黃中毒。正確處理方法及時去醫(yī)院就診或咨詢相關(guān)藥師指導用藥例題解析正常人卡那霉素常用量為500mg，每12小時給藥一次，現(xiàn)測得腎臟功能衰竭患者肌酐清除率為38ml·min-1,問：①若劑量不變，用藥間隔如何調(diào)整？②若仍按12小時給藥一次，應給多大劑量？分析1.根據(jù)題意可知X0

、τ、CLcr

2.代入公式100Kr=100K,+100α·CLcr

可求得Kr

3.第一