修改后循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)課件

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)幾個(gè)基本概念１．監(jiān)護(hù)（Care）：包括重癥監(jiān)護(hù)（CriticalCare）和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（IntensiveCare），其間并無(wú)本質(zhì)差異。監(jiān)護(hù)的內(nèi)容包括對(duì)病人的監(jiān)視、測(cè)定和根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)病人采取的治療與護(hù)理措施。２．監(jiān)測(cè)（Monitoring）：對(duì)病人的生命體征進(jìn)行連續(xù)地觀察、測(cè)定，或在一定間隔時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)視、測(cè)定。３．檢查（Examination）：間隔較長(zhǎng)時(shí)間、非連續(xù)性地測(cè)定某項(xiàng)指標(biāo)。主要目標(biāo)掌握循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)的幾項(xiàng)常用指標(biāo)熟悉各種心律失常的心電圖類型

了解血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的常用方法常用指標(biāo)

心率血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心律心率成人60-100次/分兒童80-140次/分嬰幼兒100-160次/分注意！體溫增高1℃心率加快10次/分躁動(dòng)、血容量低心率加快缺氧、酸中毒、洋地黃藥物、鎮(zhèn)靜劑心率減慢

心電監(jiān)護(hù)是指對(duì)被監(jiān)護(hù)者進(jìn)行持續(xù)或間斷的心電監(jiān)測(cè)，它是心臟監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。危重病人由于原發(fā)疾病或應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致病人神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，使水、鹽、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，這些變化可直接或間接影響心臟電生理活動(dòng)，出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性心電圖改變，甚至發(fā)生嚴(yán)重心律失常。心電監(jiān)護(hù)能為早期發(fā)現(xiàn)心電改變及心律失常提供可靠信息，在危重病人搶救中發(fā)揮積極作用。心律一、快速性心律失常（一）竇性心動(dòng)過(guò)速

心電圖特點(diǎn)：

1、竇性P波；

2、P波頻率>100次/min;3、P-R間期大于0.12S治療與護(hù)理：1.減輕病人的焦慮，囑其臥床休息，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。2.刺激迷走神經(jīng)，以降低心室率。3.抗心律失常藥物。手法復(fù)律無(wú)效時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律和血壓下選用靜脈用藥。4.電復(fù)律。對(duì)于有休克、胸痛或突然發(fā)生的心力衰竭或已知預(yù)激綜合癥患者，應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。5.預(yù)防復(fù)發(fā)。房顫：心電圖特點(diǎn)：竇性P波消失,代之以大小不等、形態(tài)各異的顫抖波（f波），f波的頻率350-600次/分，

QRS波形基本正常。（二）室性心律失常1、室性早搏

心電圖特點(diǎn)：提早出現(xiàn)的QRS-T波群，QRS波寬大畸形，時(shí)限大于0.12s,T波方向與QRS主波方向相反，往往有完全性代償間歇。

治療與護(hù)理：室早的臨床意義在于其易于進(jìn)展至惡性心律失常，特別是當(dāng)室早發(fā)生于心電不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，如急性心肌缺血或急性心肌梗死、低血壓、洋地黃中毒等，需緊急處理。應(yīng)首選利多卡因快速靜脈注射50-75mg，之后1-4mg/min持續(xù)靜脈滴注。如利多卡因無(wú)效，換用靜脈普魯卡因酰胺。口服首選藥物為美西律或普羅帕酮。無(wú)器質(zhì)性心臟病，完全無(wú)癥狀的室性早搏不需使用抗心律失常藥物。2、室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏；QRS波群寬大畸形，時(shí)限超過(guò)0.1s,QRS主波方向與T波方向相反，頻率120~230次/min;P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系，但P波頻率大于QRS波群頻率。治療與護(hù)理：

1.積極治療室性心動(dòng)過(guò)速對(duì)防止心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的發(fā)生十分重要，

緊急處理分4步：

（1）終止室性心動(dòng)過(guò)速，包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)和電轉(zhuǎn)復(fù)；（2）尋找基礎(chǔ)原因；

（3）消除可逆性因素，如低血鉀、缺血等；

（4）預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.如室速導(dǎo)致意識(shí)喪失、低血壓、長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血和心力衰竭，應(yīng)立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)。洋地黃中毒時(shí)的室性心動(dòng)過(guò)速，除了停用洋地黃，補(bǔ)鉀之外，可用利多卡因或苯妥英鈉。獲得性或間歇依賴性長(zhǎng)QT綜合征的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，應(yīng)使用快速心房起搏或靜脈滴注異丙腎上腺素，靜脈補(bǔ)充鎂鹽，糾正病因如低血鉀。

3.對(duì)有器質(zhì)性心臟病患者的治療，應(yīng)針對(duì)阻止或預(yù)防其基礎(chǔ)心臟病的進(jìn)展或惡化，而不單純著眼于心律失常本身。為了長(zhǎng)期預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)，應(yīng)使用Holter監(jiān)測(cè)或創(chuàng)傷性電生理檢查篩選藥物。當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，需要應(yīng)用埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器或通過(guò)導(dǎo)管消融術(shù)及外科的手術(shù)治療。治療和預(yù)防藥物治療

特發(fā)性室顫的藥物治療效果，不同報(bào)告差異較大。非藥物治療特發(fā)性室顫的患者，惡性室性心律失常的復(fù)發(fā)率極高，應(yīng)當(dāng)給予積極的治療，包括ICD（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）的植入。目前尚無(wú)識(shí)別室顫復(fù)發(fā)的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，而且又無(wú)肯定治療有效的藥物使某些病人轉(zhuǎn)為低危險(xiǎn)性的病人，這些問(wèn)題解決之前，目前仍然主張?zhí)匕l(fā)性室顫一旦診斷，應(yīng)當(dāng)盡早植入ICD治療。（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征指由竇房結(jié)及周圍組織的病變?cè)斐善淦鸩蜎_動(dòng)傳出障礙而引起一系列心律失常。

心電圖特點(diǎn)：表現(xiàn)以明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停博、竇房阻滯為基本特點(diǎn)，可伴有交界性逸博、陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)等，形成心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征。

二、緩慢性心律失常（二）房室傳導(dǎo)阻滯是指病變影響房室結(jié)組織，使室上性沖動(dòng)下傳心室發(fā)生障礙，部分或完全不能下傳。心電圖特點(diǎn)：第Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)P波后均有QRS波群，但p-R間期>0.20秒。第Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：①莫氏J型（文氏現(xiàn)象）：p-R間期逐漸延長(zhǎng)，同時(shí)R-R間期逐漸縮短，乃至P波不能傳人心室時(shí)脫落一次QRS波群；心室脫漏后的p-R間期又恢復(fù)以前時(shí)限，如此周而復(fù)始。②莫氏Ⅱ型：P-R間期固定，伴不規(guī)則的心室漏搏?？沙?：3、3：1或2：1、3：1等房室傳導(dǎo)阻滯醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集|整理，此型傳導(dǎo)阻滯部位在房室交界以下。治療與護(hù)理：

1.去除誘因，包括治療原發(fā)病，糾正高鉀血癥，降低顱內(nèi)壓等。2.藥物控制心室率，改善癥狀及防止阿-斯綜合征發(fā)作。阿托品靜脈注入或滴入，或使用異丙腎上腺素靜脈滴注。應(yīng)用中依心率情況調(diào)節(jié)滴速，將心率維持在50-60/min即可。最好采用輸液泵給藥，以確保用藥的安全性。3.伴阿-斯綜合征應(yīng)立即錘擊心前區(qū)，進(jìn)行胸外心臟按壓及人工呼吸等復(fù)蘇處理，以及行緊急導(dǎo)管起搏術(shù)。4.人工心臟起搏，用于對(duì)藥物治療反應(yīng)不滿意，心律恢復(fù)不穩(wěn)定，用藥后出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)或嚴(yán)重心律失常，或長(zhǎng)時(shí)間房室結(jié)傳導(dǎo)不能恢復(fù)的患者。在疾病的急性期多采用臨時(shí)心臟起搏，大多數(shù)患者在原發(fā)病治愈或緩解后，房室結(jié)傳導(dǎo)可以恢復(fù)。對(duì)少數(shù)持續(xù)不能恢復(fù)的患者，應(yīng)采用永久心臟起搏器治療。血液動(dòng)力學(xué)的臨床監(jiān)測(cè)一、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

測(cè)定方法分為無(wú)創(chuàng)、間接測(cè)壓法和有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法。無(wú)創(chuàng)、間接測(cè)壓法有聽(tīng)診測(cè)壓法和自動(dòng)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法。聽(tīng)診測(cè)壓法根據(jù)受壓迫的血管出現(xiàn)間斷血流并產(chǎn)生與心臟收縮同步的敲擊聲即柯氏音(Korotkoff音)的原理和水銀柱高度測(cè)定動(dòng)脈壓力.當(dāng)測(cè)壓袖帶放氣過(guò)程中聽(tīng)到第一個(gè)輕敲的柯氏音時(shí)水銀柱毫米高度為收縮壓，柯氏音顯著變音時(shí)水銀柱毫米高度為舒張壓。無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法正常的血壓對(duì)保證組織器官灌注至關(guān)重要，在循環(huán)受到威脅的情況下，機(jī)體最重要的就是要保持血壓穩(wěn)定，并為此調(diào)動(dòng)其它代償因素。因此，血壓不是反映循環(huán)變化最敏感的指標(biāo)。一旦血壓降低，往往已是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。自動(dòng)袖帶測(cè)量法的讀數(shù)往往傾向于“正?！保c動(dòng)脈直接測(cè)壓相比，差值最高可達(dá)到6.67kPa左右。當(dāng)我們用自動(dòng)袖帶法獲得一個(gè)滿意的讀數(shù)的同時(shí)，病人實(shí)際可能已處于休克中。自動(dòng)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法是指經(jīng)皮膚穿刺將導(dǎo)管置于外周動(dòng)脈內(nèi)，連接壓力換能器，在顯示屏上連續(xù)顯示動(dòng)脈壓力波形和動(dòng)脈內(nèi)壓力的方法。Allen’s試驗(yàn)陽(yáng)性者禁止該側(cè)撓動(dòng)脈穿刺，穿刺部位皮膚感染及嚴(yán)重凝血功能異常病人禁忌動(dòng)脈置管。有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法動(dòng)脈直接測(cè)壓最大的優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確，其并發(fā)癥不超過(guò)1％。據(jù)報(bào)告，使用由Teflon制作的穿刺工具有助于減少血管栓塞。建立動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)也便于反復(fù)的血?dú)鈾z查和避免誤入靜脈。動(dòng)脈內(nèi)穿刺測(cè)壓直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓換能器（傳感器）

當(dāng)換能器內(nèi)的樹(shù)脂膜的形狀發(fā)生改變時(shí)可產(chǎn)生微小的電流，通過(guò)放大/頻率效應(yīng)，即可得出壓力波形和數(shù)值。當(dāng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中套管針、三通、延長(zhǎng)管的固有頻率接近動(dòng)脈分支部位的頻率時(shí)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)就會(huì)出現(xiàn)共振，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)值的放大。應(yīng)使用直徑為1.5-3mm、盡可能短（<1.2m）的延長(zhǎng)管，應(yīng)排除所有氣泡.并使用非常硬的導(dǎo)管。換能器（傳感器）的高度一般換能器比心臟水平每低13cm，血壓讀數(shù)就會(huì)上升10mmHg；相反，換能器高于或校零時(shí)高于心臟水平，血壓讀數(shù)就會(huì)下降。壓力換能器只能準(zhǔn)確地反映心臟水平的血壓。換能器必須和腋中線第四肋間平行。當(dāng)病人處于極端的體位時(shí)（坐位或截石位），換能器就應(yīng)當(dāng)放置在循環(huán)系統(tǒng)的最高水平，以保證最易受到缺血威脅部位的有效灌注壓。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

臨床意義動(dòng)脈壓是指動(dòng)脈血管內(nèi)血液對(duì)動(dòng)脈血管壁的側(cè)壓，由左心室射血進(jìn)入動(dòng)脈血管時(shí)形成，是在循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓的基礎(chǔ)上，心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的結(jié)果。動(dòng)脈壓等于心排血量與外周血管阻力的乘積。

動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

通常股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈收縮壓高于主動(dòng)脈或肱動(dòng)脈收縮壓;周圍動(dòng)脈舒張壓比中央動(dòng)脈舒張壓低;平均動(dòng)脈壓是收縮壓和舒張壓的平均值，它取決于通過(guò)血管的血流量即心排血量、血管的彈性和阻力即外周血管阻力。動(dòng)脈壓力的波形演變脈搏-壓力波自主動(dòng)脈根部傳出后漸窄，并呈進(jìn)行性收縮壓上升和舒張壓下降。多數(shù)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)是在周圍動(dòng)脈所測(cè)得的，理解這一現(xiàn)象非常重要。動(dòng)脈壓力的波形演變動(dòng)脈波形中的信息獲得心率，了解心電的活動(dòng)有無(wú)觸發(fā)心臟的收縮。上升支的斜率可評(píng)估心肌的收縮力；如壓力隨呼吸變化大，提示血容量不足；觀察到不同心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。動(dòng)脈波形中的信息異常動(dòng)脈壓波形：圓鈍波、不規(guī)則波、

高尖波、低平波

動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

外周動(dòng)脈平均壓與中央動(dòng)脈平均壓基本相同，外周平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure，MAP)可以準(zhǔn)確和可靠地反映中央循環(huán)的壓力、外周血管阻力及機(jī)體的灌注情況。MAP=(收縮壓十舒張壓×2)÷3=舒張壓十1/3脈壓無(wú)主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，收縮壓反映左室最大壓力，用于監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷。舒張壓反映動(dòng)脈系統(tǒng)流速和彈性，取決于舒張期壓力下降的速率和時(shí)程。舒張壓決定著冠脈的灌注壓。動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法避免了嚴(yán)重低血壓和異常高血壓時(shí)自動(dòng)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤測(cè)量結(jié)果。通過(guò)對(duì)動(dòng)脈壓力波形的識(shí)別和持續(xù)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)診斷與治療。隨時(shí)可獲得動(dòng)脈血液標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治?。持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)對(duì)復(fù)雜手術(shù)病人的麻醉和危重病人的搶救及治療更為重要。

直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法主要適用于

1.心血管手術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大的手術(shù)如嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)；2.大量出血病人的手術(shù)如骶骨腫瘤切除術(shù)；3.各類休克、嚴(yán)重高血壓、危重病人手術(shù)；4.術(shù)中需要血液稀釋、控制性降壓的病人；5.需反復(fù)抽取動(dòng)脈血作血?dú)夥治龅牟∪恕Ｖ苯觿?dòng)脈內(nèi)測(cè)壓較無(wú)創(chuàng)測(cè)壓高5一20mmHg。

二、中心靜脈壓

測(cè)定方法

中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)是測(cè)定位于上、下腔靜脈近心房入口處的壓力。通常是經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入導(dǎo)管，約8一12cm。經(jīng)肘靜脈或股靜脈置管時(shí)，置入的導(dǎo)管須足夠長(zhǎng)，保證導(dǎo)管的尖端深達(dá)胸腔。置管途徑鎖骨下靜脈（SubclavianV.）頸內(nèi)、頸外靜脈（Internal/ExternalV.）貴要靜脈（BasilicV.）股靜脈（FemoralV.）綜合評(píng)價(jià)：頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于鎖骨下靜脈。優(yōu)點(diǎn)——成功、導(dǎo)管到位率高、并發(fā)癥少。CVC的常見(jiàn)并發(fā)癥

刺破動(dòng)脈-頸部血腫動(dòng)靜脈瘺氣胸-血胸神經(jīng)損傷多次插管失?。诱`治療嚴(yán)重者死亡測(cè)定方法導(dǎo)管外側(cè)端可與換能器連接在監(jiān)測(cè)儀上連續(xù)顯示中心靜脈壓，壓力以mmHg表示。測(cè)壓時(shí)，體表零點(diǎn)位置通常是第4肋間腋中線部位。導(dǎo)管的位置、是否標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)、胸膜腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓(經(jīng)股靜脈置管時(shí))及測(cè)壓系統(tǒng)的通暢程度是影響中心靜脈壓測(cè)定的主要因素。構(gòu)成CVP的要素

血容量心功能靜脈血管張力回心血量肺血管阻力影響CVP測(cè)定值的因素導(dǎo)管位置：視監(jiān)測(cè)的目的而定,正確位置是右房或近右房的上下腔靜脈內(nèi)。零點(diǎn)：位于右房中部水平，相當(dāng)于第四肋間腋中線的水平。胸內(nèi)壓

：正常情況下，心室外壁壓即等于胸內(nèi)壓，當(dāng)胸內(nèi)壓增加時(shí)，即可影響心臟的充盈，繼而使CVP增高。最常見(jiàn)的情況是正壓通氣。測(cè)壓系統(tǒng)：通暢？影響CVP測(cè)定值的因素血容量雖然是構(gòu)成CVP的重要因素，但不是唯一因素。除容量外，心血管順應(yīng)性、胸腔壓力、心肌收縮力等對(duì)CVP均有影響。這些因素在病理狀態(tài)下可能會(huì)變得非常突出，足以影響對(duì)容量的正確判斷。在這種情況下，用CVP判斷容量是不可靠的，其作用主要是被用來(lái)評(píng)價(jià)右心接受容量負(fù)荷的潛力。容量負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)康模篊VP較高，但仍有心排出量不足臨床表現(xiàn)的病人治療參考。臨床：如果在20min內(nèi)快速輸入500ml液體，CVP升高不明顯，甚至有所下降；同時(shí)血壓有所上升、心率下降，即表明病人有絕對(duì)或相對(duì)的容量不足，并且心臟有繼續(xù)接受大量輸液的潛力；反之，輸液必須慎重。CVP的價(jià)值體現(xiàn)在其動(dòng)態(tài)的變化和觀察中，而不僅僅是某一孤立的數(shù)值。CVP測(cè)定值的意義在左、右心協(xié)調(diào)，肺血管阻力正常的情況下，CVP在反映右心功能的同時(shí)也可以反映左心功能。在危重病人，許多病理因素可以改變上述關(guān)系。因此當(dāng)CVP增幅較大，甚至確定已經(jīng)發(fā)生右心功能不全，也不宜立即限制輸液，而應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）。較新的觀點(diǎn)認(rèn)為，右心衰竭如果同時(shí)伴有低PAWP和低心排時(shí)，可以在保持輸液的同時(shí)給予正性肌力藥物，以維持足夠的心排量。CVP測(cè)定值的意義原則上，在處理右心的問(wèn)題時(shí)，要同時(shí)顧及對(duì)左心的影響，并將其放在更重要的位置上。由肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓所導(dǎo)致的右心衰竭。增加輸液和使用正性肌力藥物并不能如愿以償?shù)卦黾幼笮某溆?，相反卻往往導(dǎo)致右心壓力進(jìn)一步急劇升高，并嚴(yán)重壓迫心室隔向左偏移，或由于心包的限制，從而減少左心室的容量和導(dǎo)致左心排進(jìn)一步降低，因此對(duì)這類右心衰竭限制輸液是適宜的。

中心靜脈壓

臨床意義(總結(jié))

CVP主要反映右心室對(duì)回心血量的排出能力，受心功能、靜脈血管張力、靜脈回流量、胸膜腔內(nèi)壓等因素影響。MBP和CVP差決定回心血量，壓力差越大，回心血量越多。CVP并不能反映左心室功能。正常值為4-l2

mmHg，中心靜脈壓與動(dòng)脈壓不同，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)正常值。臨床意義(總結(jié))CVP的連續(xù)動(dòng)態(tài)變化，特別是對(duì)快速補(bǔ)液的反應(yīng)，比單次的測(cè)定值更有指導(dǎo)意義。CVP和CO之間的關(guān)系可以描繪成心功能曲線，在一定限度內(nèi)，CO隨CVP升高而增加，超過(guò)一定限度，就會(huì)導(dǎo)致CO不變或下降。監(jiān)測(cè)CVP的目的是保證適當(dāng)?shù)幕匦难恳跃S持滿意的CO。心排血量不能常規(guī)測(cè)定，對(duì)左右心功能一致，常依據(jù)動(dòng)脈壓、脈壓、尿量和臨床癥狀，結(jié)合CVP變化，指導(dǎo)液體和藥物治療。

CVP測(cè)定適用于嚴(yán)重脫水、休克、失血量多、心血管功能不全、手術(shù)復(fù)雜時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中有體液和血液大量丟失、手術(shù)本身可引起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化、術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓等病人。三、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定方法

漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈，并進(jìn)入右房，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端氣囊充氣，利用心臟搏動(dòng)射血血流的推送，使導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過(guò)右心室、進(jìn)入肺動(dòng)脈主干，深達(dá)肺小動(dòng)脈?？蓽y(cè)得右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈舒張壓、肺動(dòng)脈平均壓和肺動(dòng)脈楔壓。測(cè)定方法導(dǎo)管從腔靜脈到肺動(dòng)脈應(yīng)在監(jiān)視器上順序顯示右房、右室、肺動(dòng)脈和肺動(dòng)肺楔壓不同特征的波形和壓力。如果由心房的波形和壓力直接轉(zhuǎn)入“楔入”的波形和壓力，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管誤入頸靜脈或下腔靜脈屬枝的可能，發(fā)生這種情況的原因可能與血流滯緩和推進(jìn)導(dǎo)管用力不當(dāng)有關(guān)，使得氣囊失去導(dǎo)向作用而變成純粹的“盲插”。漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)測(cè)定方法當(dāng)漂浮導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于肺小動(dòng)脈，導(dǎo)管遠(yuǎn)端氣囊未充氣時(shí)，導(dǎo)管遠(yuǎn)端測(cè)定的是肺動(dòng)脈壓；導(dǎo)管遠(yuǎn)端氣囊充氣后，阻斷了肺小動(dòng)脈內(nèi)前向血流，導(dǎo)管遠(yuǎn)端感傳的是肺小動(dòng)脈更遠(yuǎn)處肺毛細(xì)血管和靜脈系統(tǒng)的壓力，此時(shí)測(cè)得的肺小動(dòng)脈遠(yuǎn)處的壓力稱為肺動(dòng)脈楔壓(pulmonaryarterywedgepressure，PAWP)，又名肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP)。導(dǎo)管遠(yuǎn)端氣囊充氣后四．心排血量測(cè)定方法

心排血量(cardiacoutput，CO)是單位時(shí)間內(nèi)心臟的射血量，無(wú)創(chuàng)性心排血量測(cè)定包括心阻抗血流圖、超聲心動(dòng)圖和多普勒技術(shù)心排血量測(cè)定等，有創(chuàng)性心排血量測(cè)定包括Fick氧耗量法、指示劑稀釋法和熱稀釋法。

測(cè)定方法

Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管行熱稀釋法測(cè)定CO是將室溫或冷生理鹽水從漂浮導(dǎo)管頭端30cm開(kāi)口于右心房的管腔內(nèi)快速注入，溶液隨之被血液稀釋，溫度隨即從低而升高，經(jīng)在距管端4cm處熱敏電阻連續(xù)測(cè)定溫度的變化，記錄溫度-時(shí)間曲線，根據(jù)此曲線計(jì)算得到CO。溫度-時(shí)間曲線CCO/SvO2監(jiān)測(cè)利用連續(xù)溫度稀釋法連續(xù)監(jiān)測(cè)CO，Edwards公司CCO/SvO2監(jiān)測(cè)的導(dǎo)管將兩種連續(xù)監(jiān)測(cè)功能融合在一起，在導(dǎo)管的心房和心室的部位有一電阻加溫系統(tǒng)，使周圍血液溫度升高，然后由熱敏儀測(cè)定溫度變化，儀器智能系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出CO，導(dǎo)管含有的光纖可連續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端混合靜脈血的氧飽和度(SvO2)。

CCO監(jiān)測(cè)方法肺動(dòng)脈末梢端末梢腔-肺動(dòng)脈波形熱敏電阻離末梢4cm位于肺動(dòng)脈主干內(nèi)熱敏導(dǎo)絲離末梢14-25cm位于右房與右室之間避免接觸心內(nèi)膜表面不應(yīng)放入肺動(dòng)脈內(nèi)近端注射端離末梢30cm位于右房?jī)?nèi)

右房波球囊的膨脹的量合適的膨脹的量應(yīng)為1.25-1.5ccCCO/SvO2監(jiān)測(cè)CCO/SvO2監(jiān)測(cè)可獲得指標(biāo)：PAP、PAWP、CVP、CO、CI、SVR、PVR等血液動(dòng)力學(xué)參數(shù);SvO2及其相應(yīng)的計(jì)算指標(biāo)如VO2、DO2等.心排血量

臨床意義

靜息狀態(tài)下心排血量的正常值為4一8L/min

心排血指數(shù)為2.5-4.2L.min-1.m-2

每搏量的正常值為60-130ml

每搏量取決于心肌收縮力、心肌收縮協(xié)調(diào)性、前負(fù)荷和后負(fù)荷。心排血量是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容，它是評(píng)價(jià)心血管功能的重要指標(biāo)。臨床意義心排血量減少可見(jiàn)于各種心臟病引起的心力衰竭、以及心源性休克、巨大肺栓塞、感染性休克的低動(dòng)力狀態(tài)和低血容量性休克的失代償期。臨床意義提高每搏量是提高CO最有效的途徑。每搏量受制于心臟的前、后負(fù)荷和心肌收縮力。后負(fù)荷增加往往是對(duì)低心排的代償反應(yīng)，只有充足的心室充盈才能體現(xiàn)心肌收縮力增強(qiáng)的有效性。因此，治療上應(yīng)首先調(diào)整心臟的前負(fù)荷。臨床意義在適宜的前負(fù)荷下，如果低CO仍不能糾正，通常揭示心泵功能受損，是聯(lián)合使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑的指征.臨床意義使用血管擴(kuò)張劑降低外周阻力，使BP降至僅能維持內(nèi)臟灌注所需壓力的低限，在減少氧耗的同時(shí)也可使CO略有提高。正性肌力藥物可以較大幅度地提高CO，但同時(shí)也導(dǎo)致氧耗增加。正性肌力藥物與血管擴(kuò)張藥物聯(lián)用可使二者的益處結(jié)合在一起并彌補(bǔ)相互的不足，從而在不增加或少增加氧耗的情況下，較大幅度地提高CO和獲得整個(gè)心臟作功效益的改善。臨床意義如果心功能已受損，對(duì)容量負(fù)荷的承受能力會(huì)明顯降低，補(bǔ)液應(yīng)格外慎重。即使如此也要保證其最適宜的前負(fù)荷，而不是所謂的“越干越好”。否則，使用正性肌力藥物則失去意義，無(wú)異于強(qiáng)迫心臟做“無(wú)米之炊”。

混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度(SvO2)是指肺動(dòng)脈血的血氧飽和度。上腔靜脈主要回流人體上部的血液；而下腔靜脈則回流人體下部的血液。二者匯入右心房、經(jīng)右心室到達(dá)肺動(dòng)脈時(shí)已充分混合。自全身各器官組織的靜脈血混合之后即為混合靜脈血。SvO2是反映全身的氧供與氧耗平衡的綜合指標(biāo)，可判斷組織的灌注及氧合情況?；旌响o脈血氧飽和度SvO2監(jiān)測(cè)需置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，可從肺動(dòng)脈直接抽取混合靜脈血樣測(cè)定，也可以通過(guò)帶有光導(dǎo)纖維的特殊肺動(dòng)脈導(dǎo)管（pulmonaryarteryoximetrycatheter）連續(xù)監(jiān)測(cè)。

SvO2正值為:75%(65%－85%)

SvO2>65%為氧貯備適當(dāng)

SvO250%－60%為氧貯備有限

SvO235%－50%為氧貯備不足什么是前負(fù)荷？心肌纖維在舒張末期伸長(zhǎng)的程度，心室在舒張末期的容量。臨床上通常通過(guò)測(cè)定心室充盈壓間接反映前負(fù)荷。在舒張末期--充盈階段的末期，RA壓和RV壓基本上相等；