機(jī)械通氣的治療進(jìn)展課件

機(jī)械通氣治療進(jìn)展

北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科曹照龍定義：機(jī)械通氣即用人工方法或機(jī)械裝置的通氣以代替、控制或輔助病人呼吸，以達(dá)到增加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一切措施。

一）基本功能：1、產(chǎn)生呼吸驅(qū)動(dòng)力；2、調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間和吸入氣量；3、完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；4、呼氣時(shí)間、氣流和壓力的調(diào)節(jié)；5、完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化。二）次級(jí)功能：1、調(diào)節(jié)吸氧濃度；2、加溫、加濕；3、壓力安全閥。三）通氣方式的調(diào)節(jié)和實(shí)施四）附屬功能：報(bào)警、監(jiān)測(cè)、記錄。通氣機(jī)的功能組成機(jī)械通氣機(jī)的切換方式：1、壓力切換2、容積切換3、時(shí)間切換4、流速切換新型呼吸機(jī)均為以上兩種或以上切換方式的結(jié)合常用呼吸機(jī)類型（一）

DragerEV-A、Evita-Ⅱ、Ⅲ、ⅣDragerEvita-Ⅱ常用呼吸機(jī)類型（二）

SIMENSServo900C/300ASIMENSServo900C

SIMENSServo300A常用呼吸機(jī)類型(三)

BEAR:1000-Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ

Bear1000-Ⅲ常用呼吸機(jī)類型(四)Puritant-Bennet:7200常用呼吸機(jī)類型（七）HamiltonseriesGalineo、Mozart、Raphal

PressureControlledVentilationpausePIPPIPplateauplateauPIPplateau=pauseVolumeVentilationPressureVentilationpauseflowpressure正壓通氣對(duì)機(jī)體的影響1、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：增加通氣量、改善氣體交換、減少呼吸功。但對(duì)呼吸的壓力、流速、容積曲線、氣道阻力和呼吸中樞均有不良影響。2、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：回心血量減少、心肌收縮力下降，導(dǎo)致心輸出量下降、低血壓。3、對(duì)消化功能的影響：胃腸道黏膜上皮損傷、瘀血，腹脹。4、對(duì)肝腎功能的影響機(jī)械通氣的指征

機(jī)械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對(duì)值為主要考慮，而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時(shí)，需立即上機(jī)治療。

原則：早上機(jī)、早脫機(jī)、防止呼吸機(jī)依賴。機(jī)械通氣的適應(yīng)癥1、各種原因所致的慢性呼吸衰竭加重2、重癥哮喘、ARDS、嚴(yán)重肺水腫的呼吸支持3、上氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾患、安眠藥中毒所致呼吸衰竭4、呼吸停止和全麻恢復(fù)期的呼吸支持。聯(lián)接方式1、面罩或鼻罩：方便迅速、無創(chuàng)傷；漏氣、死腔大、胃腸脹氣2、氣管插管：緊急時(shí)使用，損傷小，可留管2周左右；吸痰不方便，長(zhǎng)期使用可致聲帶損傷和喉狹窄。3、氣管切開：死腔小、吸痰容易、患者可進(jìn)食、可長(zhǎng)期使用；感染、氣管狹窄、說話困難、損傷周圍組織。高容量、低壓力硅膠管型號(hào)7.58.08.5

COPD、氣管切開患者常用通氣模式選擇（一）控制呼吸：容積控制、壓力控制輔助呼吸：同步間隙指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）高頻通氣（HFV）常用通氣模式選擇（二）成比例輔助通氣（PAV）氣管內(nèi)吹氣技術(shù)（TGI）液體通氣和部分液體通氣（PLV）俯臥位通氣反比通氣（IRV）無創(chuàng)通氣（NIPPV）呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（一）需根據(jù)不同病情、不同的病理生理狀態(tài)，治療后病人的反應(yīng)調(diào)整通氣方式和參數(shù)，掌握各種通氣方式和參數(shù)的生理效應(yīng)和特點(diǎn)，盡量減少副作用。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）1、潮氣量：5-7ml/kg,分鐘通氣量6-8升/分2、呼吸頻率：16-20次/分3、呼吸比：1.5-2.5/14、吸氣壓力：20-30cmH2O5、吸氣流速和波型選擇6、吸氧濃度7、PEEP的調(diào)節(jié)8、報(bào)警限的設(shè)置9、自主呼吸和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)（二）氣體交換功能監(jiān)測(cè)：PaO2SaO2CaO2PA-aO2PaCO2潮氣末CO2分壓(PetCO2）和濃度氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）血?dú)夥治觯簞偵蠙C(jī)時(shí)，需2-4小時(shí)測(cè)一次，以后每天測(cè)1-2次。上機(jī)的目的只求PH達(dá)到正常，PaCO2PaO2維持在60-70mmHg即可。每天監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、生化、電解質(zhì)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)便潛血、胃內(nèi)引流物潛血。機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)（四）機(jī)械通氣機(jī)的撤離（一）呼吸機(jī)撤離指征：1、神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)狀況改善、感染控制。2、自主呼吸增強(qiáng)、出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、咳嗽有力。3、血?dú)庠谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定。4、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正。5、各重要臟器功能的維持和改善。6、向病人講明撤機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。機(jī)械通氣機(jī)的撤離（二）呼吸機(jī)撤離方法：1、T型管撤機(jī)技術(shù)2、CPAP3、SIMV4、PSV5、SIMV+PSV6、MMV機(jī)械通氣的并發(fā)癥（一）1、與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥插管損傷、導(dǎo)管過深、導(dǎo)管脫出、皮下縱隔氣腫2、機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥通氣不足或過度、氣壓容積傷、低血壓休克、胃腸脹氣肺不張。3、肺內(nèi)感染（VAP）吸痰、暴露在空氣中、使用H2受體拮抗劑、使用類固醇激素。Closed-SystemEndotrachealSuctioningCatheterpartofventilatorcircuitMaintainsventilatorsupportSheathedcatheterpreventscontaminationMaysavemoneyMaybeuseduptooneweek機(jī)械通氣的并發(fā)癥（二）機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI）VentilatorAssociatedLungInjury發(fā)生率4-15%，主要表現(xiàn)為：1、肺泡外氣體：包括肺間質(zhì)、縱隔、皮下氣腫、氣胸、氣腹。2、彌漫性肺實(shí)質(zhì)損傷：包括肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷、水腫、出血、肺透明膜形成、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡不張。機(jī)械通氣的并發(fā)癥（三）根據(jù)發(fā)生機(jī)制可將VALI分四類：氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。文獻(xiàn)認(rèn)為，氣道壓本身與VALI沒有關(guān)系，而通氣容量則是引起VALI的主要原因。理由是：1、號(hào)手吹號(hào)時(shí)氣道壓高達(dá)150cmH2O而無肺損傷；2、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中束縛胸腹限制肺膨脹，氣道峰壓增加并不增加肺損傷；3、以負(fù)壓作高容量通氣導(dǎo)致的肺水腫與同等容量的正壓通氣相當(dāng)，甚至更加嚴(yán)重；4、潮氣量（VT）與VALI之間存在量-效關(guān)系。機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治（一）肺泡運(yùn)動(dòng)可理解為一種曲線運(yùn)動(dòng)，主要有兩個(gè)力：一個(gè)是使肺泡向外的擴(kuò)張力，另一個(gè)是與擴(kuò)張力方向垂直的切變力。VALI是擴(kuò)張力和切變力相互作用的結(jié)果，如ARDS的肺損傷在低容積時(shí)主要是切變力，在高容積時(shí)主要是擴(kuò)張力。機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治（二）根據(jù)靜態(tài)P-V曲線，設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP（略高于低拐點(diǎn)，一般在15cmH2O左右）設(shè)置PEEP應(yīng)注意：1、臨床所測(cè)定的P-V曲線為動(dòng)態(tài)的但在充分的肌松情況下，與靜態(tài)P-V曲線有良好相關(guān)性。2、P-V曲線與氣道、肺有關(guān)，還與患者胸腹部的順應(yīng)性有關(guān)，僅根據(jù)P-V曲線確定的PEEP可能不妥，最好測(cè)患者的食道內(nèi)壓，再求得跨肺壓。機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治（三）小潮氣量5-7ml/kg氣道壓力釋放通氣（APRV）靠預(yù)設(shè)的周期性PEEP釋放來提供部分通氣支持；可降低氣道峰壓和氣壓傷危險(xiǎn)，增加潮氣量和每分通氣量。成比例輔助通氣（PAV）允許性高碳酸血癥（PHC）機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持

機(jī)械通氣患者處于應(yīng)激狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝增加，脂肪氧化、糖原異生和蛋白質(zhì)分解明顯增強(qiáng)。

營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者的危害：呼吸肌疲勞、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)性下降、肺內(nèi)感染、肺水腫、肺表面活性物質(zhì)減少。

評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)

處理：35-42千卡/公斤，先胃腸外，后胃腸內(nèi)。無創(chuàng)通氣（non-invasivepositivepressureventilation,NIPPV）通過鼻面罩或口鼻面罩等界面將呼吸機(jī)與病人進(jìn)行使用，而不需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開現(xiàn)在臨床常用的NIPPV包括BiPAP(bi-levelpositiveairwaypressure)CPAP(continuouspositiveairwaypressure)

BiPAP優(yōu)點(diǎn)減少氣管插管率及其合并癥降低病死率增加舒適度操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)人機(jī)配合

漏氣無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證l治療急性呼吸衰竭,COPD,危重哮喘,ARDS,心源性肺水腫。l

康復(fù)治療,COPD等緩解期患者,神經(jīng)肌肉疾病,睡眠呼吸暫停等。

l

預(yù)防呼吸衰竭上腹部手術(shù)的患者肺功能差,高齡,肥胖,可術(shù)前適應(yīng),術(shù)后支持,避免呼衰發(fā)生。無創(chuàng)通氣的禁忌證

吸氣壓>30cmH2O

短時(shí)間使用，病情繼續(xù)惡化

分泌物多、打嗝、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹脹

經(jīng)多方調(diào)節(jié)，人機(jī)配合不良

面部畸形或手術(shù)

上呼吸道損傷、阻塞、氣管食道瘺

易誤吸性疾病（腦血管疾?。┍敲嬲趾涂诒敲嬲郑ㄒ唬┍敲嬲直敲嬲趾涂诒敲嬲郑ǘ┛诒敲嬲直敲嬲趾涂诒敲嬲值膬?yōu)缺點(diǎn)比較口鼻面罩鼻面罩口腔漏氣和張口呼吸+-氣道壓力+-牙齒狀態(tài)影響+-死腔-+交流-+進(jìn)食、進(jìn)水-+咯痰-+誤吸和吞咽氣體-+幽閉恐懼癥-+舒適性-+幾種常用的BiPAP呼吸機(jī)吸呼轉(zhuǎn)換的模式觸發(fā)靈敏度吸氣和呼氣壓力范圍

操作順序(一)

帶上面罩，接上呼吸機(jī)１．戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。２．開Bi-PAP呼吸機(jī)（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至8cmH2O，PEEP2cmH2O。３．將呼吸機(jī)管道接上面罩。４．調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。

佩帶鼻面罩使用下頜托防止經(jīng)口漏氣佩帶口鼻面罩操作順序(二)調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理１．呼吸頻率（f）、IPAP、PEEP和吸呼比２．調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SPO2）達(dá)90-95%。３．監(jiān)測(cè)f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2，穩(wěn)定20分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)夥治觯僬{(diào)各種參數(shù)。常見并發(fā)癥漏氣

：同步性差，延遲吸氣向呼氣切換VT↓,舒適度↓，依從性↓鼻面部損傷：材料，IPAP>40cmH2O胃脹氣：IPAP>30cmH2O、不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎：主要見于口鼻面罩刺激性結(jié)膜炎刺激性結(jié)膜炎

鼻面部損傷漏氣

胃脹氣使用前用模擬肺檢查呼吸機(jī)能否正常運(yùn)行，管道有無漏氣。先用簡(jiǎn)易呼吸器跟隨患者頻率作較高氧濃度輔助呼吸，漸增加潮氣量，改善患者PaO2