抗腫瘤藥外滲性皮課件

抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷的防治進(jìn)展淮北市人民醫(yī)院內(nèi)六科陳娟惡性腫瘤嚴(yán)重威脅著人類的生命！中國(guó)每年有多少人死于癌癥？2009年最新數(shù)據(jù),180萬(wàn)(相當(dāng)于在我們身邊每1分鐘就有3.5人因腫瘤而離開家人)

中國(guó)每年癌癥新發(fā)病例為220萬(wàn)(相當(dāng)于在我們身邊每1分鐘就有4.2人患腫瘤疾病)，

（中國(guó)全國(guó)腫瘤防治宣傳周新聞發(fā)布會(huì)）癌癥發(fā)病率世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)表《世界癌癥報(bào)告》說，根據(jù)目前癌癥的發(fā)病趨勢(shì)，2020年全世界癌癥發(fā)病率將比現(xiàn)在增加50％，全球每年新增癌癥患者人數(shù)將達(dá)到1500萬(wàn)人。WHO國(guó)際癌癥研究中心位于法國(guó)里昂市。根據(jù)該中心的這份研究報(bào)告，目前全世界發(fā)病率最高的癌癥是肺癌，每年新增患者為120萬(wàn)人；其次是乳腺癌，每年新增大約100萬(wàn)名患者；隨后依次是腸癌(94萬(wàn)人)、胃癌(87萬(wàn)人)、肝癌(56萬(wàn)人)、子宮頸癌(47萬(wàn)人)、食道癌(41萬(wàn)人)等。其中殺傷力最強(qiáng)的是肺癌、胃癌和肝癌，分別占癌癥死亡人數(shù)的17.8％、10.4％和8.8％。此外，美國(guó)、意大利、澳大利亞、德國(guó)、荷蘭、加拿大和法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家癌癥發(fā)病率較高，而北非、南亞及東亞一些發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率則較低。在分析原因時(shí)，該中心指出，人口老齡化、吸煙人數(shù)增多、體育運(yùn)動(dòng)減少、飲食中缺少蔬菜水果等不良習(xí)慣可能進(jìn)一步導(dǎo)致全球癌癥人數(shù)猛增。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院孫燕院士：

近50年來，我國(guó)癌癥的發(fā)病率一直處于上升趨勢(shì)，只是癌癥譜有所變化，原高發(fā)的食管癌、宮頸癌、胃癌等有不同程度的下降，而肺癌、乳癌、結(jié)腸癌等發(fā)病率仍在上升，尤其是大城市和沿海發(fā)達(dá)地區(qū)有較大幅度增加，這主要是與生活方式和飲食結(jié)構(gòu)等有關(guān)。

化療嚴(yán)重并發(fā)癥：外滲性皮膚組織損傷外滲性皮膚組織損傷的定義——為藥物從血管滲漏到周圍組織或靜脈給藥時(shí)無(wú)意中注射到組織內(nèi)引起的組織損傷?？鼓[瘤藥滲漏到皮下組織,輕者可引起局部紅腫、疼痛,重者可損傷神經(jīng)、肌腱,甚至造成皮膚組織壞死、肢體功能障礙。藥物的毒性直接影響血管的彈性、通透性等例，堿性藥物長(zhǎng)春瑞濱（蓋諾）可使血管內(nèi)二氧化碳蓄積,血管內(nèi)壓升高,血管的通透性升高,易發(fā)生藥物外滲,據(jù)報(bào)道長(zhǎng)春瑞濱致靜脈炎發(fā)生率達(dá)36·1%~89·5%[中國(guó)腫瘤臨床,2000,27(7):530-531]。損傷后的臨床表現(xiàn)按WHO的抗腫瘤藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn),皮膚毒性分為0~Ⅳ度。0度:皮膚無(wú)紅斑;Ⅰ度:皮膚有紅斑;Ⅱ度:皮膚有干性脫皮、水皰、瘙癢;Ⅲ度:皮膚有濕性脫皮、潰瘍;Ⅳ度:皮膚有剝脫性皮炎、壞死?？鼓[瘤藥物外滲性損傷為皮膚局部毒性反應(yīng),可出現(xiàn)皮膚紅斑,局部潰瘍,以及深部結(jié)構(gòu)如肌腱和關(guān)節(jié)損傷。根據(jù)損傷程度分類刺激劑：外滲后,可引發(fā)炎癥反應(yīng)、疼痛、腫脹及靜脈炎,并沿靜脈出現(xiàn)硬結(jié)、色素沉著、灼燒感、紅斑或觸痛;這些癥狀有自限性,一般不留后遺癥。糜爛劑：外滲后可引起嚴(yán)重的組織損傷和壞死,這類藥物外滲后可立即出現(xiàn)癥狀,也可在外滲后幾天或幾周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一般病人先訴注射部位疼痛、灼燒感、輕微紅斑、瘙癢、腫脹,隨著時(shí)間的過去,紅斑和疼痛加重,出現(xiàn)皮膚褪色、硬化,并可發(fā)展到脫屑或起皰;這類病例多數(shù)發(fā)生組織壞死、焦痂、潰瘍形成,形成的潰瘍?yōu)闊o(wú)痛性,缺少肉芽組織,幾乎沒有上皮細(xì)胞生長(zhǎng)。刺激劑——烷化劑：卡氮芥、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、美法侖、塞替派抗代謝類藥物：阿糖胞苷、氟達(dá)拉濱、氟尿嘧啶、吉西他濱、雷替曲塞、甲氨蝶呤其他化療藥物：伊立替康、爭(zhēng)光霉素、依托泊苷、鬼臼噻吩苷、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、米托糜爛劑——DNA限制性糜爛劑烷化劑：氮芥蒽環(huán)類：柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、去甲氧基柔紅霉素其他：更生霉素、絲裂霉素C非DNA限制性糜爛劑長(zhǎng)春花堿類：長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春瑞濱紫杉烷類：紫杉醇、多西紫杉醇預(yù)防據(jù)統(tǒng)計(jì)抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷占0·6%~6%。預(yù)防為主一項(xiàng)前瞻性研究，將145例白血病化療患者隨機(jī)分為2組,其中1組從化療開始即給予預(yù)防外滲處理,另1組按常規(guī)輸注,結(jié)果2組發(fā)生靜脈炎、穿刺部位局部皮膚損傷和疼痛的比例存在顯著性差異,預(yù)防組發(fā)生率明顯減低。（鐘濤,樊麗萍.白血病化療病人靜脈炎的預(yù)防性護(hù)理.黑龍江醫(yī)學(xué),2005,29(11)∶869）①各種抗腫瘤藥外滲的處理指南和處理程序應(yīng)書面寫出,呈現(xiàn)在相關(guān)部門;同時(shí)處理外滲所需的材料和藥品應(yīng)配備于專用藥柜內(nèi);制定向上級(jí)有關(guān)部門(包括醫(yī)院的管理部門、法律部門及護(hù)理部)匯報(bào)外滲事件的制度。②用藥前,告知病人可能出現(xiàn)藥物滲漏的危險(xiǎn)性,教育病人發(fā)生外滲時(shí)的癥狀、應(yīng)對(duì)措施等相關(guān)知識(shí)。③48小時(shí)內(nèi)在輸液部位上方有過刺穿者不宜在此部位給藥。④應(yīng)用糜爛劑時(shí),建議深靜脈插管,尤其是輸液時(shí)間長(zhǎng)者(超過1小時(shí))。⑤選擇的穿刺部位遠(yuǎn)離肌腱、神經(jīng)或動(dòng)脈,不宜選擇小的靜脈,不選擇有水腫或神經(jīng)性功能障礙的肢體進(jìn)行穿刺,也不選擇靜脈壓力高的部位穿刺。抗腫瘤藥外滲的治療

刺激劑：外滲后應(yīng)拔除輸液管,48小時(shí)內(nèi)抬高患肢,以利于血液回流,促進(jìn)局部外滲藥物的吸收,并進(jìn)行冷敷或熱敷。熱敷可使血管擴(kuò)張,稀釋外滲藥物,加快外滲藥物的吸收與分散,減輕皮膚傷害;而冷敷引起靜脈血管收縮,使外滲藥物局限,減少滲漏,提高毒性代謝產(chǎn)物的降解,另外持續(xù)冷敷24~48小時(shí),能降低局部溫度及組織耗氧量,延緩局部組織的壞死速度;冷敷或熱敷也可減少局部炎癥反應(yīng)和疼痛。糜爛劑：外滲后除了拔除輸液管、抬高患肢外,還要給予相應(yīng)的解毒劑,并進(jìn)行冷敷或熱敷,長(zhǎng)春花堿類藥物外滲應(yīng)行熱敷,因?yàn)閯?dòng)物模型證實(shí)冷敷增加潰瘍發(fā)生率,而所有其他糜爛劑外滲后建議冷敷。

解毒劑的應(yīng)用

抗腫瘤藥滲漏后應(yīng)用解毒劑的目的在于緩解癥狀,避免或限制潰瘍形成,促進(jìn)損傷恢復(fù)。迄今在這方面已做了大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn),但真正能用于臨床的藥物還不多,且有效性還有待驗(yàn)證。外滲后解毒劑使用指南（化療藥物解毒劑推薦方案）蒽環(huán)類藥物——1.DMSO（二甲基亞砜）局部外涂,盡可能早用;每8小時(shí)1次,共7天2.Dexrazoxane(右丙亞胺)第1天:外滲后5小時(shí)內(nèi)靜脈注射1000mg/m2;第2天:靜脈注射1000mg/m2;第3天靜脈注射500mg/m2。3.局部冷敷絲裂霉素C——DMSO局部外涂,盡可能早用;每8小時(shí)1次,共7天氮芥——硫代硫酸鈉由10%硫代硫酸鈉溶液4ml+注射用水6ml配成的注射液皮下注射2ml長(zhǎng)春花堿類藥物——透明質(zhì)酸酶150~1500U皮下注射。局部熱敷紫杉烷類在動(dòng)物模型中,紫杉醇外滲引起皮膚潰瘍和壞死,證實(shí)其為一種糜爛劑。多西紫杉醇和紫杉醇外滲引起組織損傷的報(bào)道越來越多,一些報(bào)道描述多西紫杉醇外滲引起紅斑、水皰、疼痛。個(gè)案報(bào)道,多西紫杉醇外滲后保守治療4周可完全恢復(fù)。皮下注射生理鹽水稀釋、局部冷敷、外涂DMSO(每45分鐘3次)、皮質(zhì)激素或服他靈等能有效控制炎癥反應(yīng)。然而,局部外涂DMSO、冷敷或熱敷均未見有利的效果

中藥制劑

國(guó)內(nèi)醫(yī)師應(yīng)用各種中藥制劑治療抗腫瘤藥外滲引起的水腫、淤血、疼痛等積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。有報(bào)道臨床用香風(fēng)濕油、如意金黃散、六神丸、中華跌打丸、