流行病學(xué)方法概述課件

流行病學(xué)概述Epidemiology流行病學(xué)的定義

流行病學(xué)（Epidemiology）是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。流行病學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門基本課程，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課程。

流行病學(xué)的概念流行病學(xué)的定義（一）流行病學(xué)研究的三個層次

疾病、傷害、健康（二）流行病學(xué)任務(wù)的三個階段

揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施（三）流行病學(xué)工作深度的三個范疇

描述、分析、實驗（四）流行病學(xué)研究的三種基本方法

觀察、實驗、數(shù)理（五）流行病學(xué)學(xué)科中的三大要素

原理、方法、應(yīng)用流行病學(xué)的研究范圍與用途

（四）用于臨床診斷、治療與估計預(yù)后（五）用于疾病的預(yù)防與控制

（六）用于衛(wèi)生決策和評價流行病學(xué)的研究方法

描述性研究現(xiàn)況調(diào)查（橫斷面研究）觀察性研究比例死亡比研究生態(tài)學(xué)研究分析性研究病例對照研究隊列研究實驗性研究臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預(yù)和整群隨機(jī)試驗理論性研究理論流行病學(xué)流行病學(xué)方法學(xué)研究

流行病學(xué)的研究方法

（一）描述性研究研究不同時間、不同地區(qū)、不同人群特征中疾病分布的方法，提出關(guān)于致病因素的假設(shè)。（二）分析性研究對致病因素的假設(shè)進(jìn)行檢驗（三）實驗性研究

在人群中消除某因素或施加一些手段以觀察對發(fā)生疾病的影響。它能對病因假設(shè)作出可靠的驗證。

（四）理論性研究利用數(shù)學(xué)模型進(jìn)行定性或定量的研究流行病學(xué)的特征

一、群體的特征二、對比的特征三、概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征四、社會醫(yī)學(xué)的特征五、預(yù)防為主的特征六、發(fā)展的特征描述疾病分布常用的指標(biāo)一、描述疾病頻率的指標(biāo)

發(fā)病率(incidencerate)罹患率(attackrate)患病率(prevalencerate)感染率(infectionrate)續(xù)發(fā)率(secondaryattackrate)

（三）患病率(Prevalencerate)

患病率又稱現(xiàn)患率，指特定時間內(nèi)，一定人群中患某病的新舊病例數(shù)所占的比例。

時點率病率＝某一時點現(xiàn)患病例數(shù)/該時點人口數(shù)患病率取決于發(fā)病率和病程。

患病率下降既可由于發(fā)病下降，也可由于病程縮短如病人恢復(fù)快或死亡快所致。有時盡管發(fā)病率增高，但病程縮到很短，患病率仍可減低。二、描述死亡頻率的指標(biāo)（一）死亡率(mortalityrate)死亡率指某人群在一定期間死于所有原因的人數(shù)在該人群中所占的比例。死亡率可反映一個人群總的死亡水平，是一個國家和地區(qū)衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)和文化水平的綜合反映。

死亡率＝某人群死亡總數(shù)/同期該人群平均人口數(shù)

（二）病死率（fatalityrate）

病死率表示一定時期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病而死亡的頻率。它可表明疾病的嚴(yán)重程度，反映醫(yī)療水平和診斷能力。

病死率＝某時期某病死亡人數(shù)/同期患病人數(shù)（三）生存率（survivalrate）

又稱存活率，是指患某種疾病的人（或接受某種治療的某病病人）經(jīng)n年的隨訪，到隨訪結(jié)束時仍存活的病例數(shù)所占的比例。常用于評價某些慢性病的遠(yuǎn)期療效。

（一）病殘率

指某人群中，在一定期間內(nèi)每百（或千、萬、十萬）人口中實際出現(xiàn)的病殘人數(shù)所占的比例。

三、殘疾失能指標(biāo)（二）潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）

指某人群死亡人口中期望壽命與實際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的人群壽命損失的大小，是反映人群疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)。

三、殘疾失能指標(biāo)（三）傷殘調(diào)整壽命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）

指某人群從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年（YLL）和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（YLD）兩部分。

三、殘疾失能指標(biāo)一、人群分布研究疾病的人群分布是探討不同的性別、年齡、職業(yè)、民族、種族、家庭和行為生活方式等人群特征，在發(fā)病率和死亡率等方面的比較，為探討病因和制定防治對策提供依據(jù)。

（一）年齡由于不同年齡人群的易感程度、生活習(xí)慣及活動范圍不同，某些疾病與年齡關(guān)系較密切。第三節(jié)疾病分布的形式研究疾病年齡分布的分析方法：（1）橫斷面分析：適用于分析潛伏期短和病程短的急性病和傳染病的年齡分布。（2）出生隊列分析：是以同一年代出生的人群組為一個出生隊列，對不同隊列在不同的年齡階段某病的發(fā)病率或死亡率所進(jìn)行的分析。該方法在評價疾病的年齡分布長期變化趨勢及提供病因線索方面具有很大意義，有助于探明年齡、所處的時代特點及暴露經(jīng)歷三者在疾病的頻率變化中的作用。圖2-91850～1890年間出生者男性肺癌隊列死亡率摘自MacMahonandPugh.1970中國累積報告的HIV感染者按性別分布圖

1985—2004（二）性別因感染條件、生理條件、行為、職業(yè)差異等導(dǎo)致許多疾病在性別上的差異。男性，71.6％不祥，0.5％女性，27.8％二、時間分布

疾病的頻率在時間上的不斷變動稱時間分布，憑此可以了解疾病的特點和種類。（一）暴發(fā)或短期波動（二）季節(jié)性（三）周期性（四）長期變異三、地區(qū)分布*疾病在不同地區(qū)有不同分布，往往與致病因子分布有關(guān)。*疾病的發(fā)生受到地區(qū)的自然環(huán)境和社會環(huán)境的影響，研究疾病地區(qū)分布，有助闡明影響分布的因素，制定防制對策、措施。

*可根據(jù)行政單位劃分，如洲、國家、省、市、縣

*可根據(jù)地理條件劃分，如山區(qū)、平原、湖沼、森林。

（一）疾病在國家間和國家內(nèi)的分布疾病在一個國家內(nèi)不同地區(qū)發(fā)病率也有明顯差別。例如：我國血吸蟲病僅限于在長江流域及以南的13個省份流行；高血壓的患病率北方高南方低；原發(fā)性肝癌集中分布于東南沿海地區(qū)；食管癌以河南、河北、山西省交界的太行山地區(qū)的發(fā)病率最高。（三）疾病的地方性1.地方性的種類（1）統(tǒng)計地方性（2）自然地方性（3）自然疫源性2.疾病呈現(xiàn)地區(qū)聚集性的主要原因四、疾病三間分布的綜合描述（一）地區(qū)與時間分布的綜合（二）地區(qū)和年齡的綜合（三）時間和年齡分布的綜合如：出生隊列分析移民流行病學(xué)：觀察某疾病在遺民人群、移入地區(qū)居民及原居民中發(fā)病率或死亡率的差別，以探討該疾病病因與遺傳和環(huán)境因素的關(guān)系。環(huán)境與遺傳主導(dǎo)作用判斷（P:發(fā)病率或死亡率）1）P原居民≠P移民≈P移入地區(qū)居民環(huán)境為主（胃癌）2）P原居民≈P移民≠P移入地區(qū)居民遺傳為主（鼻咽癌）描述性研究

descriptivestudy根據(jù)專門設(shè)計的調(diào)查所獲得的資料或已有的各類資料，按照不同地區(qū)、不同時間和不同的人群特征分組，將疾病或健康狀況的分布特點真實地展示出來，為進(jìn)一步的流行病學(xué)研究奠定基礎(chǔ)。病例調(diào)查：個別病例或相應(yīng)個體及周圍環(huán)境現(xiàn)況研究：一定范圍人群，個人為單位；生態(tài)學(xué)研究：群體為基本單位?，F(xiàn)況研究概念1.現(xiàn)況研究：在某人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查等方法收集特定時間內(nèi)有關(guān)變量、疾病或健康狀況的資料，以描述目前疾病或健康狀況的分布及某因素與疾病的關(guān)聯(lián)。因為所用的指標(biāo)主要是患病率，故又稱患病率調(diào)查（prevalencesurvey）；2.在某一時點或一個短暫時間內(nèi)收集資料，故稱橫斷面調(diào)查(cross-sectionalstudy)；3.在病因分析中只能對病因提出初步線索，而不能得出有關(guān)病因因果關(guān)系的結(jié)論。二、研究目的與應(yīng)用范圍

（一）掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布；（二）提供疾病致病因素的線索；（三）確定高危人群；（四）對疾病監(jiān)測、預(yù)防接種效果及其他資料質(zhì)量進(jìn)行評價。

第一節(jié)現(xiàn)況研究概述三、現(xiàn)況調(diào)查的特點與種類（一）特點1．一般不設(shè)對照組2．研究的是某特定時點或時期

3.在確定因果聯(lián)系時受限制4.對不會發(fā)生改變的暴露因素，可作因果推論5.現(xiàn)況研究定期重復(fù)進(jìn)行可獲得發(fā)病率資料

第一節(jié)現(xiàn)況研究概述三、現(xiàn)況調(diào)查的特點與種類（二）種類

1．普查(census)

指在特定時點或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群均為研究對象的調(diào)查。*目的：（1）了解人群健康水平及疾病的基本分布（2）確定各項生理生化指標(biāo)的正常值范圍（3）早期發(fā)現(xiàn)、早期治療某些需要普查普治的疾病，如宮頸癌普查普治

第一節(jié)現(xiàn)況研究概述1．普查(census)優(yōu)點：能早發(fā)現(xiàn)、早診斷病人；無抽樣誤差；可普及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識缺點：（1）工作量大，準(zhǔn)確性不高（2）對象眾多，難免漏查對象（3）不適用于患病率很低的疾?。?）需大量的人力物力，成本高（5）只能獲得患病率資料，不能獲得發(fā)病率資料

第一節(jié)現(xiàn)況研究概述2．抽樣調(diào)查(samplingsurvey)概念：隨機(jī)抽取某研究人群中有代表性的一部分人（樣本），以樣本信息估計總體特征（該人群的患病率或某些特征）的調(diào)查方法。原則：隨機(jī)化、樣本量適當(dāng)*優(yōu)點：（1）省時間、省人力、物力（2）調(diào)查范圍小，調(diào)查工作易做得細(xì)致*缺點：（1）設(shè)計、實施和資料分析都比較復(fù)雜（2）重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)（3）不適用調(diào)查變異過大的資料（4）患病率很低的疾病，小樣本不能提供足夠的信息一、明確調(diào)查目的和類型二、確定研究對象三、確定樣本含量和抽樣方法（一）樣本含量——樣本不宜過大或過小1.樣本量的決定因素：1）預(yù)期現(xiàn)患率2）調(diào)查單位間的變異程度3）精確度：容許誤差d、δ

4）第一類錯誤α及把握度1－β第二節(jié)現(xiàn)況研究的設(shè)計與實施2.樣本量計算公式1）率的抽樣設(shè)N＝樣本數(shù)，P＝總體現(xiàn)患率，Q＝1－P樣本的現(xiàn)患率p與總體現(xiàn)患率P之差為d：P－p＝±d當(dāng)允許誤差d＝0.1P時當(dāng)允許誤差d＝0.15P時例：某社區(qū)有居民5萬人，現(xiàn)需估計該地區(qū)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)攜帶率。該地區(qū)原HBsAg攜帶率為10％，現(xiàn)采用隨機(jī)抽樣方法，要求容許誤差為0.1P，計算需抽樣調(diào)查人數(shù)?，F(xiàn)d=0.1P，P=0.1，Q=1－P=0.9

式中N為所需樣本例數(shù)，σ為標(biāo)準(zhǔn)差，δ為允許誤差，即樣本均數(shù)與總體均數(shù)相差所允許的限度。u0.05=1.96，u0.01=2.58當(dāng)α取0.05時，s為樣本預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)差，d為允許誤差，公式簡化為：N＝4s2/d22）均數(shù)的抽樣（二）抽樣方法

常用隨機(jī)抽樣方法（1）單純隨機(jī)抽樣（simplerandomsampling）

抽簽法、隨機(jī)數(shù)字表法（2）系統(tǒng)抽樣(systematicsampling)

按一定順序每隔若干單位抽取一個單位（3）分層抽樣(stratifiedsampling)

先按某種特征把調(diào)查對象分為若干“層”，在各層中作隨機(jī)抽樣（4）整群抽樣(clustersampling)

（5）多級抽樣(multistagesampling)抽樣分隨機(jī)抽樣和非隨機(jī)抽樣（如典型調(diào)查）四、資料的收集（一）收集內(nèi)容（二）收集方法

五、調(diào)查表與調(diào)查員（一）調(diào)查表編制方法（二）變量的規(guī)定（三）調(diào)查員六、資料的整理與分析實例：表25－1吸煙與慢性呼吸道疾病現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果吸煙不吸煙合計現(xiàn)患病人14238180非病人120001310025100合計121421313825280吸煙組現(xiàn)患率＝142/12142＝1.169％不吸煙組現(xiàn)患率＝38/13138＝0.289％七、現(xiàn)況調(diào)查中的偏倚及防止（一）選擇偏倚（selectionbias）1.無應(yīng)答偏倚（non-responsebias）概念：調(diào)查無應(yīng)答引起的偏倚，未應(yīng)答者的構(gòu)成與應(yīng)答者不同，若無應(yīng)答率大于10%，罕見病大于15%以上一般可產(chǎn)生偏倚，大于30%偏倚較大。2．影響應(yīng)答率的因素（1）群眾對調(diào)查意義不了解；（2）調(diào)查方法或調(diào)查內(nèi)容不適當(dāng)；（3）調(diào)查對象身體狀況良好，不關(guān)心調(diào)查；（4）調(diào)查對象身體狀況不好或高齡，不愿外人打擾；（5）調(diào)查對象外出、出差未遇。2.志愿者偏倚(volunteerbias)六、現(xiàn)況調(diào)查中的偏倚及防止（二）信息偏倚（imformationbias）1.回憶偏倚(recallbias)2.報告偏倚（reportingbias）3.觀察者偏倚（observerbias）觀察者間變異觀察者自身變異

4.測量偏倚（measurementbias）六、現(xiàn)況調(diào)查中的偏倚及防止第三節(jié)生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究（ecologicalstudy）是描述性研究的一種類型，它是在群體的水平上研究某種因素與疾病之間的關(guān)系，以群體為觀察和分析的單位，通過描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病之間的關(guān)系。如：生態(tài)比較研究、生態(tài)趨勢研究等病例對照研究是選擇患有特定疾病的人群作為病例組，未患這種疾病的人群作為對照組，調(diào)查兩組人群過去暴露于某種或某些因素的情況及程度，以判斷暴露因素與疾病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強度大小的一種觀察性研究方法。如病例組的暴露比a/a+c,大于對照組的暴露比b/b+d，且經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗有顯著意義，則暴露與疾病有聯(lián)系。這種研究是在疾病發(fā)生后回顧追查其原因，是一種由果及因的調(diào)查。病例組對照組合計有暴露aba+b無暴露cdc+d合計a+cb+dn病例對照研究ExposedNotExposed病例-對照研究特點：1.是觀察法而非實驗法；2.按患病與否設(shè)病例組和對照組；3.觀察方向由“果”及“因”；4.難以驗證因果關(guān)系（只是關(guān)聯(lián)）；5.通過兩組暴露水平的比較，分析暴露與疾病的聯(lián)系。用途：1.廣泛探索疾病可疑的危險因素；2.深入檢驗病因假說；3.提供進(jìn)一步研究的線索。病例對照研究的種類：按研究目的分類1.探索性病例對照研究2.檢驗性病例對照研究按研究設(shè)計的病例與對照的配比分類（一）成組病例對照研究（二）配比病例對照研究配比（matching）是以對結(jié)果有干擾作用的某些因素或特性作為配比因素，使對照組與病例組在配比因素上保持相同的一種方法。常用的配比變量有性別、年齡、種族、住址等。1.成組配比（categorymatching）2.個體配比（individualmatching）病例對照研究的資料分析一、資料的整理二、資料分析的一般原則先要對所收集的資料作描述性統(tǒng)計分析，并對研究因素以外的有關(guān)因素的分布在病例與對照組作均衡性檢驗。然后是進(jìn)行推斷性統(tǒng)計分析。

三、非匹配病例對照研究的未分層資料的分析（一）兩組暴露率的統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗一般可用四格表的χ2檢驗或校正的χ2檢驗實例1表1母親圍產(chǎn)期放射暴露與兒童白血病的非配比病例對照調(diào)查

放射暴露病例組對照組合計有＋30(a)45(b)75無—70(c)155(d)225合計100200300(n)1.統(tǒng)計學(xué)檢驗

P>0.05差異無顯著性

（二）計算暴露與疾病的聯(lián)系強度1.OR及其95%可信區(qū)間的估計

病例對照研究中表示暴露與疾病之間聯(lián)系強度的指標(biāo)為比值比(oddsratio，OR)又稱優(yōu)勢比，即病例組的暴露比值與對照組的暴露比值之比，說明病例組的暴露比例為對照組的多少倍。

病例組暴露比值病例組對照組合計有暴露aba+b無暴露cdc+d合計a+cb+dn對照組暴露比值

實例1中比值比的可信區(qū)間：即按一定的概率（可信度）來估計總體的OR在哪個范圍。

如果OR的95%可信區(qū)間包含1，則表明暴露因素與疾病之間的聯(lián)系無統(tǒng)計學(xué)意義或暴露所致病的危險性并不顯著高于非暴露。Miettinen法

如：x2＝45.32.OR數(shù)值的意義：OR=1，表示暴露與疾病無關(guān)聯(lián)OR>1，說明病例組的暴露概率大于對照組，即暴露有較高的發(fā)病危險性；OR<1，說明病例組的暴露概率低于對照組，即暴露有保護(hù)作用。

病例對照研究的資料分析四、1:1配對資料的分析根據(jù)某些特征如性別、年齡等配比

表配對(1:1)病例對照研究

對照組病例組對子數(shù)有暴露無暴露有暴露aba+b無暴露cdc+d對子數(shù)a+cb+da+b+c+d①顯著性檢驗:可用McNemar法②危險度估計OR=c/b③OR的95%可信區(qū)間

實例2病例組合計

+－對照+4(a)1(b)5組－39(c)19(d)58合計432063則P<0.05

2.計算OROR=c/b=39/1=39

病例對照研究中的偏倚及其控制一、偏倚(一)選擇偏倚：是由于研究對象與非研究對象間的特征有系統(tǒng)區(qū)別而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。常見的選擇偏倚：入院率偏倚、奈曼偏倚、檢出癥候偏倚等、時間效應(yīng)偏倚等。(二)信息偏倚：（1）由于對疾病的診斷不明確或不統(tǒng)一，導(dǎo)致分組錯誤；（2）由于對暴露因素的定義不明確，或在各比較組間的標(biāo)準(zhǔn)不一致而導(dǎo)致暴露的錯誤分類和暴露水平的錯誤分級等原因引起。（3）研究對象對暴露史的回憶錯誤可引起回憶偏倚。

病例對照研究中的偏倚及其控制一、偏倚(三)混雜偏倚

當(dāng)研究暴露于某因素與某疾病關(guān)系時，由于一個或多個既與疾病有關(guān)系又與暴露因素密切相關(guān)的外部因素的干擾，導(dǎo)致掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與該疾病的聯(lián)系。

如吸煙肺癌研究：年齡有可能是混雜

病例對照研究中的偏倚及其控制二、偏倚的控制1.合理設(shè)計，在選擇研究對象時盡可能采用隨機(jī)化抽樣原則；2.注意收集暴露資料時盲法的應(yīng)用；3.調(diào)查變量最好有客觀指標(biāo)；4.在整理資料時，要檢驗病例組與對照組間的均衡性等等。5.對混雜偏倚的控制，在設(shè)計時可采用匹配設(shè)計方法。6.嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

病例對照研究的優(yōu)缺點一、病例對照研究的優(yōu)點所需的研究時間短，人力、財力、物力均較節(jié)省；適用于罕見病的研究；適用于潛伏期較長的疾病的研究；允許同時調(diào)查分析許多因素；醫(yī)德問題少。

病例對照研究的優(yōu)缺點二、病例對照研究的缺點1.不適用于在研究人群中暴露過低的因素；2.容易受偏倚的影響（回憶偏倚、選擇偏倚、混雜的影響均較難控制）；3.對照組的正確選擇有時會發(fā)生困難；4.一般不能計算發(fā)病率或死亡率，故不能直接分析RR

常常也叫定群研究，即選定暴露和未暴露于某種因素的兩種人群，追蹤其各自的發(fā)病結(jié)局，比較兩者發(fā)病結(jié)局的差異，從而判斷暴露因素與發(fā)病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。如果暴露組的發(fā)病率或死亡率高于非暴露組，且經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗有顯著性意義，則表示該病與該因素有聯(lián)系。隊列研究CohortStudy發(fā)病率樣本人群abcdE=a+b暴露組E=c+d_非暴露組aa+bcc+d隊列研究的基本原理示意圖：發(fā)病發(fā)病未發(fā)病未發(fā)病若a/a+b>c/c+d,并有統(tǒng)計學(xué)差異，則疾病與暴露有聯(lián)系發(fā)病未發(fā)病合計發(fā)病率暴露組aba+ba/a+b非暴露組cdc+dc/c+d合計a+cb+d隊列研究特點：1.屬于觀察研究方法；2.根據(jù)暴露與否設(shè)立對照；3.觀察方向由“因”及“果”；4.時序上由前向后，在疾病發(fā)生前開始進(jìn)行，屬于前瞻性研究；5.比較發(fā)病率或死亡率差異，可計算RR值。用途：

1.檢驗病因假設(shè)；2.評價自發(fā)的預(yù)防效果；3.描述疾病自然史。分類：

1．前瞻性隊列研究(prospectivecohortstudy)

以因素分組，開始觀察時病例未出現(xiàn)，需追蹤觀察一段時期，方可得到分析結(jié)果，性質(zhì)是前瞻性的，從現(xiàn)在追蹤到將來，是隊列研究的一般形式。2．回顧性隊列研究（歷史性隊列研究）（retrospectivecohortstudy）追溯到過去某個時期人群對某因素的暴露史，然后追查至現(xiàn)在的發(fā)病或死亡情況。研究開始時，病例已發(fā)生，性質(zhì)是“回顧性”的。時間是從過去追查到現(xiàn)在。3.雙向性隊列研究回顧性隊列研究前瞻性隊列研究暴露因素發(fā)病死亡暴露因素發(fā)病死亡

病例對照研究現(xiàn)況暴露史病例對照調(diào)查

過去現(xiàn)在將來發(fā)病未發(fā)病合計發(fā)病率暴露組aba+ba/a+b非暴露組cdc+dc/c+d合計a+cb+d資料整理1．率和標(biāo)化比的計算1）累積發(fā)病率(cumulativeincidence)

（觀察期間人群較穩(wěn)定）

資料分析

2）發(fā)病密度(incidencedensity)（暴露人口不穩(wěn)定）暴露人口由于遷移它處、死于其它疾病、中途加入隊列等，應(yīng)將變動的人群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r數(shù)代替人數(shù)來計算，如人年，此種發(fā)病率稱發(fā)病密度。如1個觀察對象觀察滿一年為1人年。3）標(biāo)化比當(dāng)研究對象數(shù)目較少，結(jié)局事件的發(fā)生率較低時，無論觀察時間長短，都不宜直接計算率，而以全人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞首鳛闃?biāo)準(zhǔn)，算出該觀察人群的理論發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)。觀察人群實際發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)與理論發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)之比，即為標(biāo)化發(fā)病（死亡）比。最常用的是標(biāo)化死亡比（SMR）例：某廠30～40歲組工人500名，某年2人死于肺癌，已知全人群30～40歲組肺癌死亡率為2‰。例2．腦脈管炎與鉤體感染1953年湖北省雨量較多，一些地區(qū)爆發(fā)急性鉤端螺旋體病。同年，這些地區(qū)的腦脈管炎病人顯著增多，為了驗證兩者是否有聯(lián)系，選擇鉤體病爆發(fā)區(qū)確診為鉤體病病人作為暴露組，當(dāng)?shù)亟】等巳簽榉潜┞督M，兩組在年齡、性別方面均有可比性，追蹤觀察一年，結(jié)果如下：

發(fā)病人數(shù)未發(fā)病人數(shù)總?cè)藬?shù)發(fā)病率暴露組123513633.31非暴露組18178180.12合計1311681181可用X2檢驗(四格表)發(fā)病未發(fā)病合計發(fā)病率(%)暴露組12(a)351(b)363(a+b)3.31(a/a+b)非暴露組1(c)817(d)818(c+d)0.12(c/c+d)合計13(a+c)852(b+d)1181(a+b+c+d)df=1P<0.05差異有顯著性4.聯(lián)系強度的測量1)相對危險度(relativerisk,RR)也叫危險比(riskratio)或率比(rateratio),是暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞逝c非暴露組發(fā)病（死亡）率的比值，簡稱RR。RR=Ie/I0RR說明暴露組發(fā)病或死亡為非暴露組的倍數(shù)。RR>1說明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴露可能是危險因素；RR<1說明暴露因素與疾病為負(fù)聯(lián)系，暴露可能具有保護(hù)意義。例2RR=3.31/0.12=27.6說明聯(lián)系很強RR值范圍關(guān)聯(lián)意義0~0.3高度有益0.4~0.5中度有益0.6~0.8微弱有益0.9~1.1不產(chǎn)生影響1.2~1.6微弱有害1.7~2.5中度有害>=2.6高度有害表RR數(shù)值范圍對暴露與疾病關(guān)聯(lián)的意義2)特異危險度(attributiverisk)AR也稱歸因危險度，或稱率差(ratedifference,RD)，是暴露組與非暴露組發(fā)病率的差值。AR表示完全歸因為暴露因素的危險度。例2AR=3.31％-0.12％=3.19%RR與AR的區(qū)別RR評價暴露與疾病的聯(lián)系強度,不說明絕對危險度的大小用于病因研究AR表示某因素對疾病的絕對危險,用于公共衛(wèi)生決策。例:吸煙對不同疾病的AR和RR結(jié)果說明吸煙對每個受害者來說，患肺癌的危險性比患心血管病的危險大得多。但就整個人群來看，吸煙引起心血管病的死亡率卻比肺癌的高。RR具有病因?qū)W的意義，AR更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生上的意義。

疾病RRAR肺癌48.334.4910.843.48心血管病294.67169.541.7125.13死亡率1/105

吸組不吸組3）人群歸因危險度(populationattributiverisk，PAR)

PAR=It-I0It為全人群的發(fā)病率或死亡率，I0為非暴露組的發(fā)病率或死亡率。說明某一人群因暴露于某因素所致的發(fā)病率或死亡率。4）歸因危險度百分比（AR％）指暴露人群中發(fā)病歸因于暴露的成分占全部病因的百分比。5）人群歸因危險度百分比（PAR％）指全人群中發(fā)病歸因于暴露的成分占全部病因的百分比。1.失訪偏倚研究對象由于移居外地、外出、不合作或死于其他疾病未能追蹤觀察到，以至在研究中丟失。影響研究真實性，其程度取決于：1）失訪人群的質(zhì)，即失訪人群與未失訪人群在所研究的主要方面區(qū)別2）失訪人群的量，小于觀察人群總數(shù)的5%，偏倚不大控制加強隨訪調(diào)查，建立制度保證減少人數(shù)，失訪率<5%隊列研究中的偏倚及控制2．選擇偏倚任何非研究因素在研究人群中與一般人群分布不一致，暴露人群或非暴露人群劃分錯誤。往往高估或低估聯(lián)系強度控制選擇研究對象時應(yīng)縮小其特征范圍,按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選3．信息偏倚對疾病診斷缺乏正確標(biāo)準(zhǔn)，或測量儀器精確性差，造成漏診或誤診控制改進(jìn)測量手段,選用精確性強的儀器,加強特異性診斷和客觀的標(biāo)準(zhǔn)，同等對待每個研究對象4．混雜偏倚如性別、年齡等控制設(shè)計階段采用限制和配比的方法，分析階段采用標(biāo)準(zhǔn)化方法計算發(fā)病率(死亡率),按混雜因素(年齡、性別)進(jìn)行分層及多因素分析等（一）隊列研究的優(yōu)點1．適用于常見病2．由“因”至“果”觀察，所以信息偏倚較?。o回憶偏倚），論證因果關(guān)系強3．能計算發(fā)病率及RR、AR，直接估計暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度，結(jié)論較可靠4．一次調(diào)查可觀察多種結(jié)果，能了解疾病的自然史5．暴露因素的作用可分等級，便于計算劑量-反應(yīng)關(guān)系（二）隊列研究的缺點1．不適用于研究人群中發(fā)病率很低的疾病2．觀察時間長而難以避免失訪，不易收集完整可靠的資料3．設(shè)計的科學(xué)要求高，實施復(fù)雜，暴露人年計算繁重4．每次只能調(diào)查一個或一組暴露因素5.費用高，不能很快出成果隊列研究的優(yōu)點及缺點研究實例Doll和Hill于1951開始在執(zhí)業(yè)醫(yī)生中進(jìn)行的吸煙與肺癌的隊列研究。表6-2吸煙與非吸煙者的肺癌死亡率（隨訪4.5年）非吸煙者吸煙者暴露年數(shù)1510798090肺癌死亡人數(shù)183粗死亡率(‰)0.070.85年齡校正死亡率(‰)0.070.90流行病學(xué)實驗研究簡介

流行病學(xué)實驗研究，即實驗流行病學(xué)(experimentalepidemiology)，是將滿足實驗?zāi)康牡娜巳弘S機(jī)地分為實驗組和對照組（或不同水平試驗組），由研究者有控制地給予實驗組人群實驗措施或干預(yù)措施，隨訪并比較兩組（或多組）人群的疾病或健康結(jié)局，從而判斷該措施是否有效及效果大小。

流行病學(xué)實驗研究流行病學(xué)實驗研究的結(jié)構(gòu)示意圖研究對象有效無效有效無效實驗組(干預(yù)組）對照組流行病學(xué)實驗研究的特點：

1.是前瞻性研究，必須有明確的觀察起止點；2.必須有明確的由研究者所控制的一種或多種干預(yù)措施；3.研究對象必須是來自同一個合格總體的抽樣人群，并且被隨機(jī)地分配到兩組中；4.須有較嚴(yán)格的平行的對照組；5.研究的本質(zhì)是實驗而非觀察。

流行病學(xué)實驗研究二、實驗流行病學(xué)研究的基本原則

1.隨機(jī)目的是保證試驗組和對照組有較好的可比性，即兩組之間除了所研究的處理因素外，其他的因素相同或者相近。

2.對照合理的對照組可以科學(xué)客觀地評價臨床試驗干預(yù)措施的效果，增強研究的說服力。

3.盲法流行病學(xué)實驗研究的主要類型

按有無對照組或是否隨機(jī)分配分：（一）真試驗（二）類試驗(quasi-trial)1.不設(shè)對照組的類試驗2.設(shè)對照組的類試驗類實驗常用于研究對象數(shù)量大，范圍廣且實際情況不允許將研究對象進(jìn)行隨機(jī)化分組的情況。

流行病學(xué)實驗研究流行病學(xué)實驗研究的主要類型

按研究場所分：（一）現(xiàn)場試驗(fieldtrial)

也稱社區(qū)隨機(jī)對照試驗1.個體試驗（individualtrial）2.社區(qū)試驗(communityinterventiontrial)（二）臨床試驗(clinicaltrial)流行病學(xué)實驗研究現(xiàn)場試驗（fieldtrial）

是以尚未患所研究疾病但是將來可能患病的人群為研究對象，以個體或群體為研究單位，隨機(jī)將研究對象分為實驗組和對照組，將所研究的干預(yù)措施給予實驗組對象，對照組不給予干預(yù)措施或給予安慰劑，隨訪觀察一段時間并比較兩組的研究結(jié)局（如發(fā)病率、感染率、健康狀況改變情況等）的差別，從而判斷干預(yù)措施的效果。

研究對象（未患病者）對照組有效無效有效無效實驗組(干預(yù)組）（一）明確研究目的（二）研究對象的選擇（三）確定實驗現(xiàn)場（四）樣本大小的確定（五）隨機(jī)化分組（六）設(shè)立對照（七）盲法的應(yīng)用研究設(shè)計的基本原則與步驟選擇實驗現(xiàn)場1.現(xiàn)場人口相對穩(wěn)定，流動性小，并有足夠數(shù)量2.研究疾病在該地