無(wú)創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用(分院上課)課件

*

維持合適的通氣（排出CO2）*減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定機(jī)械通氣的目的（為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時(shí)間）人工通氣的方法無(wú)創(chuàng)通氣經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開無(wú)需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)

避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)(Ambrosino1996)無(wú)創(chuàng)胸外通氣法最早的通氣方法胸外負(fù)壓通氣的類型：*鐵肺/便移肺*包埋型肺/防水衣型肺*胸甲肺NIPPV輔助通氣的有效性（生理學(xué)依據(jù)）正常人（3）限制性（4）阻塞性（5）膈肌肌電（2--25%）吸氣胸內(nèi)正壓（+）PaCO2（659598）罩通氣Carrey，Chest，1990

BiPAP治療組(11例，65±9歲)對(duì)照組(10例，68±12歲)—

急性加重—嗜睡，神志模糊(短時(shí)意識(shí)不清)—PaCO2

≥70mmHg(ChenR1992)BiPAP通氣治療COPD急性加重21例{CPAP治療急性肺水腫(10－12cmH2O),總成功率：81％比53％作者/年病例數(shù)（治療/對(duì)照）PaO2(OI)(前/后）PaCO2(前/后）Rasanen/198520/2052/6041/39Viasanen/19874055/7936/35Lin/199125/30(326/416)30/32Bersten/199119/20(138/206)58/46Lin/199550/50NIPPV治療其它病因引起的呼衰神經(jīng)肌肉疾?。嚎隙毙苑嗡[：建議作為常規(guī)重癥哮喘：探索手術(shù)后呼衰：成功率較高ALI/ARDS：探索其它：兒童等無(wú)創(chuàng)人工通氣的特殊應(yīng)用插管前準(zhǔn)備協(xié)助拔管/拔管后的處理夜間低通氣康復(fù)/預(yù)防呼吸衰竭慢性心衰引起的呼吸暫停等無(wú)創(chuàng)正壓通氣在SARS中使用應(yīng)用指征：1、

呼吸次數(shù)>30次/分；2、吸氧3-5升/分，SaO2<93%。3、有明顯的胸悶和呼吸困難。禁忌癥：1.有危及生命的情況(緊急插管)；2.氣道分泌物多和排痰能力障礙；3.不配合NIPPV治療；4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。

早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣

治療COPD急性加重期的

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究全國(guó)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組2003年10月以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫

機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭

的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究全國(guó)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組2003年10月結(jié)論以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫通氣合適的COPD急性發(fā)作者明顯縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間減少VAP發(fā)生降低患者住院死亡率

NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護(hù)條件2.

掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3.病人的教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機(jī)7.

開動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化。8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過(guò)程）。嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。療效判斷11.防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)12.輔助治療（濕化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）一，建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）：基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等場(chǎng)地（ICU，病房，人員/病人比例）設(shè)備（連接方法，呼吸機(jī)）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件脫機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴(yán)重的呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭康復(fù)治療延長(zhǎng)生命無(wú)創(chuàng)通氣

應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的策略

積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時(shí)后如無(wú)改善(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤5.3Kpa氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩無(wú)創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī)(TobinM.J.1996)無(wú)創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS）手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病脫機(jī)哮喘肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSA，康復(fù)等（AJRCCM，2000）無(wú)創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌癥極度緊張嚴(yán)重肥胖氣道分泌物多嚴(yán)重感染嚴(yán)重的氧血癥嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.20)三，病人的教育必要性：消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）等。四，試用和適應(yīng)連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度讓患者（或家屬）試驗(yàn)緊急拆除的方法（呼吸機(jī)管道暫不連接或使用很低的壓力）無(wú)創(chuàng)正壓通氣的連接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器

（通用/個(gè)體）Total?FaceMaskPlacethechinintothemaskfirstthen,rollonthemaskAircirculatesinlowerportion(cone)ofmaskEyearea-airisstagnantBuiltinexhalationportbynose連接方法的選擇

（理想的連接是成功的關(guān)鍵）舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡(jiǎn)便性安全性連接方法對(duì)療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+++++耐受性++++++漏氣++++死腔+_++五、NIPPV呼吸機(jī)的選擇常規(guī)的，便攜性的，家庭用的同步性好漏氣補(bǔ)償使用方便常規(guī)呼吸機(jī)：高壓、低流量、精確、監(jiān)測(cè)報(bào)警完善，漏氣干擾大小型無(wú)創(chuàng)：低壓、高流量、簡(jiǎn)單易用、漏氣補(bǔ)償較好，監(jiān)測(cè)報(bào)警較差無(wú)創(chuàng)正壓通氣模式常用壓力支持SIMV容量轉(zhuǎn)換壓力轉(zhuǎn)換新模式壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）容量輔助壓力增強(qiáng)通氣（PressureAugmentedVentilation）按比例輔助通氣（ProportionalAssistedVentilation）（同步觸發(fā)性能）六，輔助通氣的適應(yīng)和調(diào)節(jié)適應(yīng)過(guò)程的必要性：提高舒適性和依從性調(diào)節(jié)的必要性：保證輔助通氣效果，適應(yīng)生理和病情的變化具體方法：從CPAP或低壓力水平（I：4-8cmH2O﹑E：2-3cmH2O）開始，經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐漸增加到合適的治療水平。七、常用的通氣參數(shù)潮氣量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸氣流量：自動(dòng)調(diào)節(jié)性（PSV等）或遞減型，峰值：40－60L/分吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒吸氣壓力：10－25cmH2O呼氣壓力：4－6cmH2O（依病人而定）八、密切監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)的必要性：減少不良反應(yīng)，提高耐受性，提高療效，避免延誤插管等。NIPPV過(guò)程中的監(jiān)測(cè)一般生命體征監(jiān)測(cè)：神志﹑血壓﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率﹑胸腹動(dòng)度﹑輔助呼吸肌活動(dòng)﹑肺呼吸音等呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時(shí)間﹑漏氣量﹑人機(jī)同步性等血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表Sat2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反應(yīng)：呼吸困難加重﹑胃脹氣﹑誤吸﹑罩壓迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮膚損傷﹑排痰障礙﹑不耐受/恐懼﹑睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等九、療效判斷療效判斷的指標(biāo)：臨床＋血?dú)馀袛鄻?biāo)準(zhǔn)：臨床：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率減慢等。血?dú)猓篜aCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>5.3Kpa（初始治療有效）十、療程急性：3－16小時(shí)/天，3－7天；慢性：>4小時(shí)/天，夜間，長(zhǎng)期十一、常見問(wèn)題（1）：不耐受（1）連接方法不合適：試用不同類型的連接（鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正確操作次序和逐漸適應(yīng)過(guò)程：（3）人機(jī)的不同步：常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣﹑漏氣﹑通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。對(duì)策：新的同步觸發(fā)方式（如：流量觸發(fā)﹑容量觸發(fā)﹑流量自動(dòng)追蹤等）﹑合理使用PEEP﹑經(jīng)常檢查有無(wú)漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸頻率>30次/分時(shí)）。（4）缺乏嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：病人不適或有不良反應(yīng)未能及時(shí)處理。

十二、常見問(wèn)題（2）：治療失?。?）適應(yīng)癥不合適：

（2）通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理（3）不耐受：

（4）罩和管道的重復(fù)呼吸：（5）氣道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠時(shí)的上呼吸道阻塞或使用鼻罩時(shí)的鼻塞等

（6）漏氣：影響輔助通氣效果、同步性和舒適性。十三、常見不良反應(yīng)與防治（1）胃脹氣：控制吸氣壓力<25cmH2O，避免在昏迷患者中應(yīng)用，胃管引流誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動(dòng)力藥口咽干燥：濕化器、間歇喝水罩壓迫和鼻樑皮膚損傷：合適的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力﹑間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩。漏氣：（如上述）常見不良反應(yīng)與防治（2）

排痰障礙：