三級綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標(biāo)準(zhǔn)藥事相

綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及

醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標(biāo)準(zhǔn)

藥事相關(guān)內(nèi)容山東省立醫(yī)院侯寧一、綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》，2009年6月1日下發(fā)全國征求意見《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》；《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》2009年11月衛(wèi)生部醫(yī)管司下發(fā)征求意見函藥事相關(guān)內(nèi)容十、提高用藥安全(規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全)【評價(jià)要點(diǎn)】(一)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名。（三）藥師應(yīng)審核處方或用藥醫(yī)囑，加強(qiáng)臨床用藥管理。對于住院病人，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)用藥醫(yī)囑，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)核對發(fā)藥，確保服藥到口；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要按藥品說明書應(yīng)用。藥事相關(guān)內(nèi)容（四）制定靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，提倡靜脈用藥（輸液）集中調(diào)配與供應(yīng)。（五）建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。（六）臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、病人提供合理用藥知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。藥事相關(guān)內(nèi)容三十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)【評價(jià)要點(diǎn)】（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置及人才配備均符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（二）經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥物質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。（三）正確、安全的貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。藥事相關(guān)內(nèi)容（四）有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑與抄錄、審核處方和用藥交代進(jìn)行規(guī)范與指導(dǎo)。（五）臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等治療指南，合理使用藥品。選擇正確的藥品和用法用量，通過正確的途徑，給予適宜的病人，并有可行的監(jiān)督機(jī)制。（六）觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，將發(fā)生的不良反應(yīng)記錄在病歷之中。醫(yī)院有藥物不良反應(yīng)的管理制度并予以有效的實(shí)施，按規(guī)定報(bào)告嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。（七）建立藥物臨床藥師制，配備專職臨床藥師，按臨床藥師職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（征求意見稿）

二〇〇九年十一月十、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全

【解讀】

合適的藥品管理對保障患者安全至關(guān)重要。經(jīng)常報(bào)道的用藥安全問題往往是意外誤用高濃度電解質(zhì)(如氯化鉀2mEg/ml或更高濃度)、磷酸鉀、氯化鈉（0.9%或更高濃度)、硫酸鎂(50%或更高濃度)。在發(fā)生緊急情況時(shí)，都容易導(dǎo)致這類錯(cuò)誤發(fā)生?；颊叻?wù)區(qū)域存放高濃度電解質(zhì)的位置須用明晰的標(biāo)識，并規(guī)定如何儲存以預(yù)防誤?。ㄈ鐚９瘢?；另外對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放要有明晰的警示，防止發(fā)生給藥差錯(cuò)。

【考核要點(diǎn)】【評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】【目的】【解讀】－－－官方【評價(jià)要素】三十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)【概述】藥事和藥物臨床應(yīng)用管理，是指醫(yī)院臨床診斷和治療用藥全過程的管理，包括向病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員合作的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，促進(jìn)藥物的合理使用，保護(hù)病人的用藥權(quán)益。（二）經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用【解讀】

醫(yī)院應(yīng)由藥事管理委員會遴選與制定本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”，并依據(jù)用藥指征、療效、風(fēng)險(xiǎn)和成本建立從目錄中增刪藥品的標(biāo)準(zhǔn)。“基本用藥供應(yīng)目錄”每年進(jìn)行一次修訂。（三三））正正確確、、安安全全的的貯貯存存藥藥品品；；藥藥品品調(diào)調(diào)劑劑和和制制劑劑配配制制符符合合相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定，，保保證證在在安安全全、、清清潔潔或或潔潔凈凈的的環(huán)環(huán)境境中中進(jìn)進(jìn)行行。?！窘饨庾x讀】】藥品品貯貯存存在在藥藥學(xué)學(xué)部部門門的的庫庫房房或或門門診診藥藥房房、、病病房房藥藥房房和和急急診診藥藥房房，，以以及及麻麻醉醉科科、、病病房房的的護(hù)護(hù)理理站站等等藥藥品品使使用用科科室室。。按按相相關(guān)關(guān)的的規(guī)規(guī)定定對對所所有有貯貯存存藥藥品品的的場場所所實(shí)實(shí)施施管管理理，，并并應(yīng)應(yīng)遵遵循循一一定定原原則則1.六十十七七、、單單病病種種質(zhì)質(zhì)量量指指標(biāo)標(biāo)————用藥藥相相關(guān)關(guān)（一一））急性性心心肌肌梗梗死死（二二））心心力力衰衰竭竭（五五））髖髖關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)置置換換術(shù)術(shù)、、膝膝關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)置置換換術(shù)術(shù)（六六））冠冠狀狀動動脈脈旁旁路路移移植植術(shù)術(shù)（七七））圍圍手手術(shù)術(shù)期期預(yù)預(yù)防防感感染染與與深深靜靜脈脈栓栓塞塞（（試試行行））預(yù)防防性性抗抗菌菌藥藥物物選選擇擇與與應(yīng)應(yīng)用用時(shí)時(shí)機(jī)機(jī)藥事事相相關(guān)關(guān)內(nèi)內(nèi)容容藥事事相相關(guān)關(guān)內(nèi)內(nèi)容容七十十、、合合理理使使用用抗抗菌菌藥藥指指標(biāo)標(biāo)（（試試行行））（一一））抗抗生生素素處處方方數(shù)數(shù)/每每百百張張門門診診處處方方。。（二二））注注射射劑劑處處方方數(shù)數(shù)/每每百百張張門門診診處處方方。。（三三））藥藥費(fèi)費(fèi)收收入入占占醫(yī)醫(yī)療療總總收收入入比比重重。。（四四））抗抗菌菌藥藥占占西西藥藥出出庫庫總總金金額額比比重重。。（五五））常常用用抗抗菌菌藥藥物物種種類類與與可可提提供供藥藥敏敏試試驗(yàn)驗(yàn)種種類類比比例例。。醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量萬萬里里行行2009年年““醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量萬萬里里行行””活活動動督督導(dǎo)導(dǎo)檢檢查查執(zhí)行《處處方管理理辦法》》，加強(qiáng)強(qiáng)處方規(guī)規(guī)范化管管理（65分））1執(zhí)行《抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則》》及38號文件件，促進(jìn)合理理用藥（（50分分）2麻醉、精精神藥品品管理（（20分分）3建立臨床床藥師制制培養(yǎng)臨臨床藥師師（15分）4主要檢查查內(nèi)容包包括醫(yī)院有無無貫徹《《處方管管理辦法法》的具具體措施施：實(shí)施細(xì)則則處方集基本藥品品供應(yīng)目目錄一、執(zhí)行行《處方方管理辦辦法》，，加強(qiáng)處處方規(guī)范范化管理理。處方標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)

合理理處方超超常處處方二、執(zhí)行行《抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用指導(dǎo)原原則》、、《衛(wèi)生生部辦公公廳關(guān)于于抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用管管理有關(guān)關(guān)問題的的通知》》情況衛(wèi)生部不不斷加大大對不合合理用藥藥的監(jiān)測測和干預(yù)預(yù)2004年9月月《抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則》》2005年,醫(yī)醫(yī)院管理理年督導(dǎo)導(dǎo)中采用用處方點(diǎn)點(diǎn)評制，，起到一一定效果果2005年建立立《抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用監(jiān)測網(wǎng)網(wǎng)》、《《細(xì)菌耐耐藥性監(jiān)監(jiān)測網(wǎng)》》2007年實(shí)施施《處方方管理辦辦法》2008年3月月衛(wèi)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)發(fā)〔2008〕〕48號號《《關(guān)關(guān)于進(jìn)一一步加強(qiáng)強(qiáng)抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用管管理的通通知》2009年3月月衛(wèi)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)發(fā)〔2009〕〕38號《《衛(wèi)生部部辦公廳廳關(guān)于抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理有關(guān)問問題的通通知》202009年3月月衛(wèi)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)發(fā)〔2009〕〕38號《《衛(wèi)生部部辦公廳廳關(guān)于抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理有關(guān)問問題的通通知》以嚴(yán)格控控制Ⅰ類類切口手手術(shù)預(yù)防防用藥為為重點(diǎn)，，進(jìn)一步步加強(qiáng)圍圍手術(shù)期期抗菌藥藥物預(yù)防防應(yīng)用的的管理嚴(yán)格控制制氟喹諾諾酮類藥藥物臨床床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行行抗菌藥藥物分級級管理制制度加強(qiáng)臨床床微生物物檢測與與細(xì)菌耐耐藥監(jiān)測測工作，，建立抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用預(yù)警警機(jī)制三級醫(yī)院院是否建建立抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用監(jiān)測和和細(xì)菌耐耐藥監(jiān)測測抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用監(jiān)測測；細(xì)菌耐藥藥監(jiān)測；；建立抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用和細(xì)菌菌耐藥預(yù)預(yù)警管理理機(jī)制；；麻醉藥品品管理的的目的三、執(zhí)行行《麻醉醉藥品和和精神藥藥品管理理?xiàng)l例》》、《處處方管理理辦法》》，麻醉醉藥品和和精神藥藥品的管管理情況況主要檢查查內(nèi)容包包括藥品庫采采購、管管理、配配發(fā)和病病房（區(qū)區(qū)）、手手術(shù)室麻麻醉藥品品與第一一類精神神藥品管管理執(zhí)行行三級管管理規(guī)定定和“五五?！惫芄芾硪笄?。藥庫麻醉醉藥品與與第一類類精神藥藥品的專專用賬本本；門診藥房房麻醉藥藥品與第第一類精精神藥品品的專用用處方與與專用帳帳冊；病房（區(qū)區(qū)）、手手術(shù)室麻麻醉藥品品與第一一類精神神藥品基基數(shù)的管管理。麻醉藥品品““五?！薄惫芾?005年11月1日日《麻醉醉藥品和和精神藥藥品管理理?xiàng)l例》》藥品庫庫采購、、管理、、配發(fā)和和病房，，麻醉與與精神藥藥品實(shí)施施“五專管管理”處方管理理重點(diǎn)處方使用用格式顏顏色是否否符合要要求處方開具具內(nèi)容是是否完整整處方劑量量是否符符合規(guī)定定處方管理理：專冊冊登記、、每日編編號麻醉藥品品、精神神藥品處處方管理理麻醉藥品品和第一一類精神神藥品處處方的印印刷用紙紙為淡紅紅色，處處方右上上角分別別標(biāo)注““麻”、、“精一一”；第二類精精神藥品品處方的的印刷用用紙為白白色，處處方右上上角標(biāo)注注“精二二”。麻醉藥品品和第一一類精神神藥品實(shí)行手寫寫處方制制。對本機(jī)構(gòu)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師和藥藥師進(jìn)行行麻醉藥藥品和精精神藥品品使用知知識和規(guī)規(guī)范化管管理的培培訓(xùn)，有有培訓(xùn)和和資格認(rèn)認(rèn)可的文文件。2005年衛(wèi)生生部啟動動臨床藥藥師培訓(xùn)訓(xùn)基地(試點(diǎn))工作，，確定19家基基地2006年補(bǔ)充充31家家基地2007年衛(wèi)生生部啟動動臨床藥藥師制(試點(diǎn))工作,全國18個(gè)省省41家家醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)參加加試點(diǎn)工工作2010年評審審?fù)ㄟ^31家培培訓(xùn)基地地；其余余13家家需復(fù)審審四、執(zhí)行行《藥品品管理法法》《醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)藥事管管理暫行行規(guī)定》》培養(yǎng)臨臨床藥師師主要檢查查內(nèi)容包包括建立臨床床藥師制制，有相相應(yīng)的臨臨床藥師師工作與與管理制制度，明明確其在在醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理體系中中的責(zé)任任和任務(wù)務(wù)。衛(wèi)生部臨臨床藥師師制試點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)院要要求：有有制度，，有相應(yīng)應(yīng)數(shù)量的的專職臨臨床藥師師，在臨臨床用藥藥相關(guān)的的工作時(shí)時(shí)間達(dá)80％以以上。非衛(wèi)生部部臨床藥藥師制試試點(diǎn)醫(yī)院院：有專專職臨床床藥師在在臨床實(shí)實(shí)踐參加加藥物治治療工作作。臨床藥師師直接參參與臨床床用藥，，對重點(diǎn)點(diǎn)患者實(shí)實(shí)施藥學(xué)學(xué)監(jiān)護(hù)和和書寫藥藥歷。要要求有原原始工作作記錄和藥歷。。為臨床合合理用藥藥提供信信息支持持與咨詢詢服務(wù)。。要求門門診設(shè)有有咨詢窗窗口或咨咨詢室，，有工作作記錄。。2010年全省省大型醫(yī)醫(yī)院巡查查暨“醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量萬里行行”活動動、基層層醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)規(guī)范范服務(wù)行行動督導(dǎo)導(dǎo)檢查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)山東省衛(wèi)衛(wèi)生廳二〇一〇〇年十一一月藥事管理理部分（（共120分））落實(shí)《醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)藥事管管理暫行行規(guī)定》》，加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)藥事事管理（（5分）落實(shí)《處處方管理理辦法》》，加強(qiáng)強(qiáng)處方規(guī)規(guī)范化管管理。（（35分）執(zhí)行《抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則》》、《衛(wèi)衛(wèi)生部辦辦公廳關(guān)關(guān)于抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用管理有有關(guān)問題題的通知知》（衛(wèi)衛(wèi)辦醫(yī)政政發(fā)〔2009〕38號）文文件情況況。提高高抗菌藥藥物臨床床合理應(yīng)應(yīng)用水平平。（50分）有效建立立臨床藥藥師制，，有相應(yīng)應(yīng)數(shù)量的的臨床藥藥師，有有健全的的臨床藥藥師工作作與管理理制度，，明確其其在醫(yī)療療質(zhì)量管管理體系系中的責(zé)責(zé)任和任任務(wù)，對對臨床藥藥師有考考核制度度。充分分發(fā)揮臨臨床藥師師對臨床床的指導(dǎo)導(dǎo)作用（（20分）促進(jìn)合理理用藥（110分分）貫徹落實(shí)實(shí)《醫(yī)療療用毒性性藥品管管理辦法法》、《《放射性性藥品管理辦法法》、《《麻醉醉藥品和和精神藥藥品管理理?xiàng)l例》》、《處方管管理辦法法》和相相關(guān)藥品品臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則，，加強(qiáng)麻醉醉藥品、、精神藥藥品的購購置、保保管、使使用及其他特殊殊藥品管管理。（（10分）一、相關(guān)關(guān)培訓(xùn)情情況（醫(yī)務(wù)處處、藥劑劑科）：培訓(xùn)記記錄（時(shí)間、、地點(diǎn)、、簽到、、課件））藥事管理理法律、、法規(guī)《處方管管理辦法法》麻醉和精精神藥品品使用知知識、規(guī)規(guī)范管理理及處方資資格認(rèn)可可文件（（醫(yī)師、、藥師））《抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用指指導(dǎo)原則則》及相相關(guān)文件件主要檢查查內(nèi)容二、醫(yī)院院藥事管管理組織織、制度度與工作作機(jī)制（藥劑科科）促進(jìn)合理理用藥的的管理和和干預(yù)措措施加強(qiáng)處方方規(guī)范化化管理、、落實(shí)《《處方管管理辦法法》具體體措施處方點(diǎn)評評制度的落實(shí)情情況隨機(jī)抽查查門診處處方100張進(jìn)進(jìn)行分析析評價(jià)“醫(yī)院基基本藥品品供應(yīng)目目錄”處方分析析：按照《處處方管理理辦法》》的要求求，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)不規(guī)范范處方或或不合理理處方超說明書書用藥未未經(jīng)過審審批并知知情同意意的對不合理理用藥和和超常處處方進(jìn)行行專項(xiàng)點(diǎn)點(diǎn)評和干干預(yù)，并并采取行行政處置置措施，，查閱文文檔記錄錄三、毒、、麻藥品品管理檢查醫(yī)療療用毒性性藥品、、放射性性藥品的的管理及及相關(guān)制制度建立立情況藥庫麻醉醉藥品與與第一類類精神藥藥品的采采購、保保管、發(fā)發(fā)放記錄錄調(diào)劑室麻麻醉藥品品與第一一類精神神藥品的的“五專?！惫芾砝黹T診和住住院病房房特殊藥品品的警示標(biāo)標(biāo)志病房（區(qū)區(qū)）、手手術(shù)室麻麻醉藥品品與第一一類精神神藥品基基數(shù)管理理、使用用管理重點(diǎn)檢查查批號管理理和防止內(nèi)內(nèi)部盜用用的措施施四、執(zhí)行行《抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用指導(dǎo)原原則》及及（衛(wèi)辦辦醫(yī)政發(fā)發(fā)〔2009〕〕38號號）文件件的落實(shí)實(shí)情況抽查使用用特殊抗抗菌藥物物病歷，，檢查是是否嚴(yán)格格按分級級管理制制度應(yīng)用用抽查I類類切口手手術(shù)病歷歷對預(yù)防防使用抗抗菌藥物物進(jìn)行合合理性評評價(jià)抽取I類類切口手手術(shù)運(yùn)行病歷歷，對預(yù)防防用藥進(jìn)進(jìn)行評價(jià)價(jià)抽查外科科醫(yī)生進(jìn)進(jìn)行有關(guān)關(guān)抗菌藥藥物圍手手術(shù)期預(yù)預(yù)防應(yīng)用用相關(guān)基基礎(chǔ)知識識別的考考核通過醫(yī)院院HIS系統(tǒng)檢檢查2010年年及2009年年度用藥藥排名情情況抽查并到到藥房核核對“一一品兩規(guī)規(guī)”落實(shí)實(shí)情況