我的病歷書(shū)寫(xiě)課件

病歷書(shū)寫(xiě)

福建省立醫(yī)院內(nèi)分泌科

林緯概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；

4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。完整病歷一、一般項(xiàng)目二、病史1）主述2）現(xiàn)病史3）既往史4）系統(tǒng)回顧5）個(gè)人史6）（月經(jīng)）婚育史7）家族史三、體格檢查四、輔助檢查五、摘要六、診斷七、診斷依據(jù)八、鑒別診斷九、診療計(jì)劃十、簽名入院記錄一、一般項(xiàng)目二、病史1）主述2）現(xiàn)病史3）既往史4）5）個(gè)人史6）（月經(jīng)）婚育史7）家族史三、體格檢查四、輔助檢查五、六、診斷七、八、九、十、簽名病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求內(nèi)容要真實(shí)：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫(xiě)內(nèi)容要全面、及時(shí)：版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度病史采集(問(wèn)診)

Historytaking(Inquiry)

張艱熟悉病史采集的方法和注意事項(xiàng)熟悉病史的內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點(diǎn)目標(biāo)要求調(diào)查能做醫(yī)生？想做醫(yī)生？

定義：?jiǎn)栐\是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種方法.一、問(wèn)診臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)忽視問(wèn)診，容易造成漏診和誤診二、重要性

準(zhǔn)確可靠完整三.內(nèi)容(Contents)一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史（社會(huì)及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史問(wèn)診提綱病歷內(nèi)容記錄格式主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺(jué)最痛苦的一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀(體征)及持續(xù)時(shí)間主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺(jué)異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀*：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂

主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間記錄的要求：言簡(jiǎn)意賅文字簡(jiǎn)練用一、二句話概括疾病的主要問(wèn)題一般主要癥狀不超過(guò)3~5條，總字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字Samples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無(wú)痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)火焰燒傷周身2小時(shí)

Samples主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動(dòng)后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時(shí)現(xiàn)病史（Presentillness）病史的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過(guò)程包括疾病開(kāi)始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過(guò)程對(duì)于病人的每一個(gè)主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過(guò)及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素癥狀出現(xiàn)后接受過(guò)何種醫(yī)療處置現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時(shí)間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因一般描述方法：患者于(時(shí)間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于4年前飽餐后突感上腹部疼痛…現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容主要癥狀的特征

癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無(wú)促成因素有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過(guò)何時(shí)在何處診治？曾作過(guò)那些檢查？結(jié)果如何？曾用過(guò)什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容診治經(jīng)過(guò)重點(diǎn)了解對(duì)治療有重要意義或安全性小的用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*心衰病人服用毛地黃情況*哮喘病人使用茶堿情況*結(jié)核病人服用抗癆藥情況*感染病人使用抗生素的情況

一般情況

患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況注意問(wèn)題現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊扣主訴展開(kāi)病史短的要盡量詳細(xì)病史長(zhǎng)則重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無(wú)咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無(wú)咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱(chēng)為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述?，F(xiàn)病史（例1

就診日期2012年11月9日）患者于入院前4天（11月5日）外出乘車(chē)時(shí)因穿著少受涼，當(dāng)時(shí)全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時(shí)后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服“銀翹片”未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)病史（例1

就診日期2012年11月8日）

入院前1天咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無(wú)寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶瘛⑹秤?，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少?，F(xiàn)病史（例1就診日期2012年11月8日）主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天現(xiàn)病史（例2）就診2013.3.12.11:00患者入院前5小時(shí)起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。入院前3小時(shí)再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來(lái)院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。入院前2小時(shí)到急診科，測(cè)血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補(bǔ)液等治療，血壓升至110/80mmHg?，F(xiàn)病史（例2）

患者既往無(wú)嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽(yáng)性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當(dāng)時(shí)無(wú)明顯癥狀，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來(lái)在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無(wú)飲食不當(dāng)、飲酒及服藥等其他特殊誘因?，F(xiàn)病史（例2）主訴：嘔血、解柏油樣便9小時(shí)既往史（過(guò)去史）Pasthistory

既往健康狀況曾經(jīng)患病情況

包括重要疾病及傳染性疾病史外傷手術(shù)史及輸血史預(yù)防接種史過(guò)敏史既往所患疾病及治療情況

重點(diǎn)：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，如疑有肝硬化應(yīng)重點(diǎn)了解有無(wú)黃疸、血吸蟲(chóng)病、營(yíng)養(yǎng)障礙等急性傳染?。喝鐐?、乙腦、麻疹等既往史（過(guò)去史）Pasthistory

系統(tǒng)復(fù)習(xí)（系統(tǒng)回顧）：按各系統(tǒng)疾病要點(diǎn)有順序的補(bǔ)充詢問(wèn)手術(shù)外傷史應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱(chēng)、日期及有無(wú)后遺癥或記為：無(wú)手術(shù)、外傷史既往史（過(guò)去史）Pasthistory

注意區(qū)別過(guò)去史與現(xiàn)病史的界線過(guò)去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍?。蓵r(shí)好時(shí)壞持續(xù)幾年）支氣管哮喘（往往為終身疾?。╋L(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎注意區(qū)別過(guò)去史與現(xiàn)病史的界線過(guò)去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)為過(guò)去史。多為可治愈的病，如：過(guò)去患肺炎，本次又咳嗽過(guò)去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉個(gè)人史（Personalhistory）出生及居住地以簡(jiǎn)歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長(zhǎng)在江西南昌市，30年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊(duì)勞動(dòng)，20年參軍來(lái)西安至今。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。個(gè)人史（Personalhistory）職業(yè)狀態(tài)過(guò)去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無(wú)職業(yè)致病因素，有無(wú)毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認(rèn)毒物接觸史及傳染病接觸史。個(gè)人史（Personalhistory）月經(jīng)史

包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，表示方法：

每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡——————末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡）經(jīng)期間隔日數(shù)婚姻生育史未婚/何時(shí)結(jié)婚/離婚愛(ài)人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、死胎22歲結(jié)婚，愛(ài)人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲。個(gè)人史（Personalhistory）家族史（Familyhistory）病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點(diǎn)注意：遺傳性疾病：血友病、白化病多基因遺傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等既往史、個(gè)人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時(shí)患過(guò)“麻疹”，無(wú)傷寒、結(jié)核等傳染病史。幼時(shí)接種過(guò)卡介苗，服兵役期間曾接種過(guò)五連疫苗。系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無(wú)咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛史。1980年因排尿困難診斷為“前列腺肥大”。

血液系統(tǒng)：無(wú)鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò)亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運(yùn)動(dòng)障礙病史。外傷手術(shù)史：9歲時(shí)因“急性闌尾炎”性闌尾切除術(shù)。中毒及過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史：出生于西安市，未去過(guò)外地。吸煙史25包年，已戒煙5年。不飲酒。28歲結(jié)婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄2年前死于“肺結(jié)核”。姐弟二人及二子均健康。否認(rèn)家族遺傳病史。小結(jié)問(wèn)診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：8部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過(guò)程問(wèn)什么？四、方法(Methods)怎么問(wèn)？？病史來(lái)源病人：可信度高；能直接對(duì)患者進(jìn)行觀察知情人：病人不能表達(dá)病情時(shí)病情資料：病歷，病情介紹接觸病人的方法和技巧醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體每個(gè)醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調(diào)整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對(duì)待醫(yī)生要掌握談話的方向和進(jìn)度與病人的接觸同情心和責(zé)任感充分信任和理解病人醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心接觸病人的方法和技巧

2500年以前醫(yī)學(xué)之父就曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“醫(yī)生有三大法寶，語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語(yǔ)言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語(yǔ)言和負(fù)面的語(yǔ)言有著不同的驚人效果。Howtodoit？自我介紹，相互認(rèn)識(shí)首先詢問(wèn)就診原因盡可能給病人機(jī)會(huì)以自己的方式述說(shuō)傾聽(tīng)病人陳述對(duì)病人的癥狀做出準(zhǔn)確判斷從病人的敘述中形成診斷假說(shuō)提出適當(dāng)問(wèn)題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對(duì)醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問(wèn)病史技巧（臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、問(wèn)話技巧）周?chē)h(huán)境及其它病人對(duì)疾病的恐懼影響病史表達(dá)的因素注意事項(xiàng)(Tentions)避免暗示性套問(wèn)或誘導(dǎo)性提問(wèn)（客觀性）語(yǔ)言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語(yǔ)記錄時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為病人保密危重病,急救現(xiàn)場(chǎng)：簡(jiǎn)單訊問(wèn)主癥，立即重點(diǎn)查體，迅速搶救，病情緩和后補(bǔ)充重點(diǎn)問(wèn)診門(mén)診或急診的患者對(duì)最主要的問(wèn)題，采集重點(diǎn)病史，選擇解決該問(wèn)題的所必需的內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)診選擇簡(jiǎn)潔或調(diào)整的順序?qū)Ω叨葢岩傻南到y(tǒng)疾病進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診并開(kāi)出相關(guān)檢查申請(qǐng)單，驗(yàn)證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的病理生理學(xué)和疾病學(xué)知特殊問(wèn)診精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周?chē)苷?。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢：肛門(mén)、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專(zhuān)科情況：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）初步診斷臨床診斷的種類(lèi)、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類(lèi)：直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過(guò)檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

臨床診斷的種類(lèi)、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ級(jí)）并（伴）發(fā)癥：房顫合并癥腸蛔蟲(chóng)4、完整的診斷包括：

病因診斷可能的致病原因風(fēng)心病

病理診斷有何結(jié)構(gòu)異常二尖瓣狹窄

病生（功能）診斷有何功能改變心衰3級(jí)腎功能不全，氮質(zhì)血癥期

并發(fā)癥診斷亞細(xì)腎性高血壓

合并癥診斷消化性潰瘍

慢性腎小球臨床綜合診斷